陳圣開, 李劍波, 張濤△, 王淑玲

重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū) 1肝膽外科, 2檢驗科(重慶 400014)

膽道感染的致病菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌最常見[1-6]，近期研究顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占社區(qū)獲得性膽道感染致病菌的56.7%[3]。超廣譜β內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs)是細(xì)菌耐藥的重要機(jī)制之一[7]，檢測細(xì)菌是否產(chǎn)生ESBLs是臨床選用抗生素的重要依據(jù)之一。本研究目的在于通過膽汁細(xì)菌培養(yǎng)所得細(xì)菌的藥敏試驗資料及收集相應(yīng)患者的有關(guān)臨床資料，了解膽道細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs的現(xiàn)狀，并對膽道細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的有關(guān)可能危險因素進(jìn)行單因素分析和多因素logistic回歸分析，以了解膽道細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的有關(guān)危險因素，便于指導(dǎo)臨床用藥和控制膽道細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2016年1月至2018年9月我科對伴有膽道感染的膽道疾病患者，常規(guī)在手術(shù)過程中抽取膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，并對常見的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌常規(guī)進(jìn)行ESBLs檢測。本研究從96例患者的膽汁培養(yǎng)中獲得以上相關(guān)細(xì)菌101株。96例患者中，男43例，女53例，年齡22～91歲，平均62.3歲。本組膽道感染患者包括急性膽囊炎40例和急性膽管炎56例，膽道基礎(chǔ)疾病包括膽囊結(jié)石(40例)、膽總管結(jié)石(39例)、肝內(nèi)膽管結(jié)石(5例)、膽管癌(12例)。

1.2 臨床研究因素的收集 本研究的臨床研究因素包括：細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗資料、年齡、體質(zhì)指數(shù)、高脂血癥、惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、曾經(jīng)住院、膽道感染反復(fù)發(fā)作(≥3次)、入院前100 d內(nèi)曾經(jīng)使用抗生素、本次膽道感染發(fā)作后使用抗生素(≥1 d)、本次膽道感染發(fā)作后使用抗生素(≥4 d)、本次膽道感染發(fā)作后使用抗生素(≥7 d)、膽道感染部位(膽管或膽囊)、膽囊腫大/膽總管擴(kuò)張、肝功能異常、低蛋白血癥、膽道感染細(xì)菌種類。以上研究因素均回顧性收集于以上相關(guān)細(xì)菌膽汁培養(yǎng)陽性的患者。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗 膽汁標(biāo)本采集后速送本院檢驗科細(xì)菌室，由細(xì)菌室檢驗醫(yī)師根據(jù)《 全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行需氧菌培養(yǎng)。將送檢標(biāo)本接種血平板、麥康凱平板、巧克力平板和沙保弱培養(yǎng)基,放于35℃ CO2培養(yǎng)箱進(jìn)行需氧培養(yǎng)。分離致病菌株，挑取純的單個菌落配制菌懸液上機(jī)鑒定和藥敏試驗。菌株鑒定及藥敏:采用法國生物梅里埃VITEK-Compact2全自動細(xì)菌鑒定儀分析純的培養(yǎng)菌株，采用配套的鑒定卡進(jìn)行鑒定，AST藥敏卡進(jìn)行藥敏分析，全過程嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行。藥敏結(jié)果按照CLSI2013年M100 S23規(guī)定的藥敏折點(diǎn)，判定耐藥(R)、中介(I) 或敏感(S)。細(xì)菌ESBLs判定：紙片擴(kuò)散法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET5.4和SPSS 18.0等軟件，收集、錄入及分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料差異的比較采用2檢驗，對臨床研究因素的單因素分析采用2檢驗，對臨床研究因素的多因素分析采用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要細(xì)菌產(chǎn)ESBLs 在本研究中,膽汁培養(yǎng)獲得ESBLs相關(guān)細(xì)菌101株，主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌，其ESBLs陽性率分別為54.2%、5.7%和14.3%。見表1。

2.2 膽道產(chǎn)ESBLs細(xì)菌總體藥敏試驗結(jié)果 本組ESBLs相關(guān)細(xì)菌較敏感的抗生素包括：阿米卡星(敏感率100.0%)、厄他培南(敏感率94.3%)、亞胺培南(敏感率88.6%)、頭孢替坦(敏感率88.6%)、妥布霉素(敏感率82.9%)、慶大霉素(敏感率80.0%)和哌拉西林/他唑巴坦(敏感率77.1%)。本組ESBLs相關(guān)細(xì)菌耐藥率高的抗生素包括：氨芐西林(耐藥率100.0%)、頭孢曲松(耐藥率100.0%)、頭孢唑林鈉(耐藥率100.0%)、氨芐西林納/舒巴坦鈉(耐藥率94.3%)、環(huán)丙沙星(耐藥率74.3%)、左氧氟沙星(耐藥率62.9%)、頭孢他啶(耐藥率62.9%)。見表2。

表1 膽道產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的構(gòu)成和產(chǎn)ESBLs的陽性率

表2 膽道產(chǎn)ESBLs細(xì)菌(35株)總體藥敏試驗結(jié)果

2.3 膽道細(xì)菌產(chǎn)ESBLs各種可能危險因素的單因素分析 本組單因素分析，P<0.05的因素有：年齡(≥60歲)、高脂血癥、入院前100 d內(nèi)曾經(jīng)使用抗生素、本次發(fā)作后使用抗生素≥7 d、膽道感染細(xì)菌種類。見表3。

2.4 膽道細(xì)菌產(chǎn)ESBLs可能危險因素的logistic回歸分析 本組多因數(shù)分析，P<0.05的因素有：年齡(≥60歲)、入院前100 d內(nèi)曾經(jīng)使用抗生素、本次感染發(fā)作后使用抗生素≥7 d和膽道感染細(xì)菌種類。見表4。

3 討論

由于各種原因，膽道感染的細(xì)菌譜在不斷發(fā)生變化，抗生素的敏感性和耐藥性也在不斷變化之中，細(xì)菌耐藥形勢日趨嚴(yán)峻。細(xì)菌耐藥機(jī)制有多種，產(chǎn)ESBLs是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌耐藥的重要機(jī)制之一。因此，探討膽道產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的感染現(xiàn)狀、耐藥性和其感染的危險因素具有重要臨床意義。

表3 膽道細(xì)菌產(chǎn)ESBLs可能危險因素的單因素分析

ESBLs由普通β內(nèi)酰胺酶突變而來，是由質(zhì)粒介導(dǎo)的，能水解氧亞氨基β內(nèi)酰胺類抗菌藥的一類β內(nèi)酰胺酶，其水解譜包括青霉素類、頭孢菌素和氨曲南，不能水解頭霉素類和碳青霉烯類，其活性可被β內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制[8]。ESBLs常由大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，也可在其他細(xì)菌產(chǎn)生。本研究顯示大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌的ESBLs發(fā)生率分別為54.2%、5.7%和14.3%，提示不同細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率明顯不同。大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率高，情況嚴(yán)重，而肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率明顯較低。國內(nèi)其他研究[1,9-13]提示膽道大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs比例在43.8%～60.0%左右，膽道肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs比例在30.0%～40.0%左右，同樣提示不同細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率明顯不同，且大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs發(fā)生率明顯高于肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs發(fā)生率。國外Kim等[14]研究提示膽道大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率分別為2.4%和25.3%，也提示了不同細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率明顯不同。細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率存在明顯的國內(nèi)外差異。2018年東京指南指出不同國家的大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs發(fā)生率從16.7%至70.0%不等[6]，也提示細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率存在明顯的國家差異。本研究還提示本院當(dāng)前膽道大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率與國內(nèi)既往研究所提示的膽道大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率基本一致，但膽道肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs發(fā)生率在5.7%，明顯低于國內(nèi)既往其他研究所提示的膽道肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率，提示部分細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率還存在明顯地區(qū)差異。以上不同是臨床醫(yī)師在抗感染治療選用抗生素時應(yīng)該考慮的因素。根據(jù)Keith等[15]的研究，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率呈逐年增加趨勢，也應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)師的重視。

表4 膽道細(xì)菌產(chǎn)ESBLs可能危險因素的logistic回歸分析

膽道產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對抗生素的敏感性和耐藥性現(xiàn)狀也是膽道感染經(jīng)驗性選用抗生素的重要考慮方面之一。本研究提示產(chǎn)ESBLs的膽道細(xì)菌在總體上較為敏感的抗生素包括氨基糖苷類(阿米卡星敏感率100.0%、妥布霉素敏感率82.9%、慶大霉素敏感率80.0%)和碳青霉烯類(厄他培南敏感率94.3%、亞胺培南敏感率88.6%)，另外頭孢替坦和哌拉西林/他唑巴坦敏感性也較高。產(chǎn)ESBLs的膽道細(xì)菌在總體上耐藥率較高的抗生素則包括喹諾酮類(環(huán)丙沙星耐藥率74.3%、左氧氟沙星耐藥率62.9%)、大多數(shù)頭孢類(頭孢曲松耐藥率100.0%、頭孢唑林鈉耐藥率100.0%、頭孢他啶耐藥率62.9%)和多數(shù)青霉素類(氨芐西林耐藥率100.0%、氨芐西林/舒巴坦鈉耐藥率94.3%)，但頭孢替坦(耐藥率11.4%)和哌拉西林/他唑巴坦(耐藥率11.4%)除外。氨曲南耐藥率也較高。阿米卡星等氨基糖苷類抗生素在膽道的藥物濃度較低，臨床上膽道產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染時，不宜首選此類抗生素，應(yīng)首選哌拉西林/他唑巴坦。如為重癥膽道感染患者，應(yīng)首選碳青霉烯類。

膽道最常見細(xì)菌產(chǎn)ESBLs狀況總體較為嚴(yán)重(本組患者達(dá)34.7%)，因此分析膽道細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的危險因素具有重要意義。本研究單因素分析提示年齡(≥60歲)、高脂血癥、入院前100 d內(nèi)曾經(jīng)使用抗生素、本次發(fā)作后使用抗生素≥7 d、膽道感染細(xì)菌種類可能為膽道細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的危險因素。進(jìn)一步多因數(shù)logistic回歸分析提示只有年齡(≥60歲)、入院前100 d內(nèi)曾經(jīng)使用抗生素、本次發(fā)作后使用抗生素≥7 d、膽道感染細(xì)菌種類為膽道細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的危險因素。ESBLs來源于細(xì)菌細(xì)胞壁的合成酶—青霉素結(jié)合蛋白(penicillin binding proteins，PBPs)，是由于細(xì)菌合成PBPs過程中的基因變異而造成。β內(nèi)酰胺類抗生素在這類酶的作用下失去干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成的作用，從而失去抗菌活性。產(chǎn)ESBLs的基因容易通過質(zhì)粒介導(dǎo)和接合作用在細(xì)菌之間轉(zhuǎn)移傳播?？股氐倪x擇壓力是產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的主要原因。入院前100 d內(nèi)曾經(jīng)使用抗生素和本次發(fā)作后使用抗生素≥7 d均增加了抗生素對細(xì)菌的選擇壓力，從而成為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的高危因素。年齡≥60歲的患者，可推測既往使用抗生素的經(jīng)歷增加，經(jīng)過抗生素的選擇，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌殘留定植，在感染條件達(dá)到時，定植的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌大量繁殖，造成產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染。另外，由于老年患者免疫力相對低下，膽道感染時使用抗生素的時間可能相對更長，抗生素的選擇壓力更大，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的機(jī)會增加。大腸埃希菌相對于其他細(xì)菌，細(xì)菌種類也成為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的高危因素，我們推測其可能與大腸埃希菌PBPs基因突變率相對較高有關(guān)。在臨床細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為ESBLs陰性的大腸埃希菌感染時，應(yīng)高度警惕其轉(zhuǎn)變?yōu)镋SBLs陽性大腸埃希菌感染的風(fēng)險。

綜上所述，當(dāng)前膽道感染不同細(xì)菌產(chǎn)ESBLs發(fā)生率不同，大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs情況相對嚴(yán)重。對膽道產(chǎn)ESBLs細(xì)菌較敏感的抗生素包括阿米卡星、厄他培南、亞胺培南、頭孢替坦和哌拉西林/他唑巴坦。產(chǎn)ESBLs的危險因素包括年齡(≥60歲)、入院前100 d內(nèi)曾經(jīng)使用抗生素、本次發(fā)作后使用抗生素≥7 d、膽道感染細(xì)菌種類。在治療膽道感染經(jīng)驗性選用抗生素時，應(yīng)重視患者有無以上產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的危險因素，結(jié)合感染的嚴(yán)重程度，首選哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類抗生素。