柳王美， 陳偉麗， 程銳

浙江省麗水市中醫(yī)院(浙江麗水 323000)

圍術期非計劃性低體溫[1](inadvertent/unplanned perioperative hypothermia, IPH)是指除治療性或計劃性低體溫外，任何圍手術期發(fā)生的對機體有害的非計劃性體溫下降(核心體溫低于36℃)。IPH危害較多，如增加手術部位感染、增加患者耗氧量、增加壓瘡發(fā)生率、影響凝血功能導致出血較多、心臟功能異常甚至危及生命；同時，IPH易導致患者身體不適，增加患者焦慮程度，從而降低滿意度。有研究報道認為[2]，IPH是手術患者面臨的十大安全問題之一。由于我國目前尚無規(guī)范化流程對圍手術期患者進行保溫，因此，有必要不定期對手術室護士進行IPH防護知信行問卷調查，了解護士對IPH知曉度、重視情況和實施情況，為手術室管理者開展相對應干預工作提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本院手術室護士42名，其中女護士38名，男護士4名；主任護師1名，副主任護師2名，主管護師4名，護師20名，護士15名；碩士學歷8名，本科學歷25名，大專學歷9名，年齡18～56歲，平均(33.2±6.7)歲。所有護士工作年限均>1年，平均(9.5±8.3)年，臨床實習生除外，調查問卷回收率100%。主要調查護士對術前接患者進入手術室至術后患者安返病房這段時間的保溫措施執(zhí)行情況。

1.2 制定調查問卷 以我國2009年發(fā)布的第2版《圍術期促進體溫正常臨床循證指南》[3]為依據(jù)制定IPH防護知信行問卷，主要包括三方面，其一為態(tài)度：對IPH防護的重要性和必要性的認知情況；其二為IPH相關專業(yè)知識：理論知識，包括IPH發(fā)生、進展、并發(fā)癥及轉歸以及目前科室相關儀器設備操作使用知識；其三為行為：主要針對IPH防護的相關措施。最終形成態(tài)度條目11條，知識相關條目23條，行為條目22條，并送至專家(8位副高以上職稱專家評議)評議，最終內部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)0.926，內容效度0.973，重測信度0.927。

2 結果

2.1 手術室護士對IPH防護相關知識得分情況 本問卷調查IPH防護相關知識總分17分，最高得分17分，最低得分3分，平均知識得分(9.76±3.65)分，標準化后得分(57.95±22.06)分。見表1。

表1 手術室護士對IPH防護相關知識得分情況(n=42)

表1 手術室護士對IPH防護相關知識得分情況(n=42)

條目滿分平均分滿分比(%)指南中低體溫防護相關知識41.41±1.3611.90低體溫概念及發(fā)生機制31.85±1.1138.10低體溫相關并發(fā)癥31.56±1.2435.71發(fā)生低體溫的危險因素21.47±0.7359.52保溫相關知識53.55±1.6233.33

2.2 手術室護士對IPH防護態(tài)度和行為得分情況 本問卷調查IPH防護態(tài)度滿分55分，最高得分55分，最低得分31分，平均態(tài)度得分(40.81±5.48)分，標準化后得分(74.08±10.04)分。本問卷調查IPH防護行為滿分57分，最高得分55分，最低得分27分，平均行為得分(44.02±5.55)分，標準化后得分(75.02±10.31)分。

2.3 IPH防護知識、態(tài)度及行為的單因素分析 單因素分析結果表明，不同性別、年齡、手術室工作年限、學歷、職稱、參加相關知識培訓次數(shù)的手術室護士在IPH防護知識和態(tài)度得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在行為得分方面，除了在性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，在不同年齡、手術室工作年限、學歷、職稱、參加相關知識培訓次數(shù)方面，得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 IPH防護知識、態(tài)度及行為的單因素分析(n=42)

表2 IPH防護知識、態(tài)度及行為的單因素分析(n=42)

項目知識得分F/t值P值態(tài)度得分F/t值P值行為得分F/t值P值性別-14.1250.000-2.2050.0280.8140.396 男9.23±3.5738.57±4.7343.63±6.53 女9.74±3.6141.01±5.3443.35±5.96年齡70.0540.000103.2610.00026.0320.000 18^29歲8.01±3.2436.54±3.7939.05±5.56 30^39歲10.11±3.2639.78±4.8843.85±5.27 40^49歲12.53±3.4445.01±5.4245.21±5.13 ≥50歲13.57±3.6545.03±5.4445.98±5.29工作年限65.2160.00077.2510.00022.7690.000 ≤5年8.12±3.3137.02±4.3240.14±5.43 6^10年9.14±3.0239.78±4.3642.76±5.73 11^15年11.21±3.7841.76±4.3643.89±5.37 16^20年12.64±3.7744.82±5.7345.94±5.31 >20年13.67±3.2146.61±5.1546.03±4.79學歷128.1400.000144.1460.00055.0460.000 大專7.43±3.1236.11±3.5340.47±5.37 本科11.05±3.4343.02±5.3143.85±5.34 碩士16.32±1.1353.04±1.8945.06±5.96職稱79.1430.000113.2620.00022.0620.000 護士7.35±3.2136.21±3.0240.21±5.26 護師9.03±2.2739.24±4.3842.04±5.47 主管護師11.89±3.2643.65±4.7244.16±5.31 副主任護師13.79±2.9847.57±4.6146.95±4.75 主任護士14.28±2.3148.06±3.4348.32±3.55參加相關知識培訓次數(shù)33.0150.00025.6330.00021.0240.000 0次7.89±3.2737.04±4.6540.12±5.23 1^2次10.68±3.7639.33±5.0442.15±5.35 ≥3次11.97±3.4244.21±5.0145.47±5.31

3 討論

伴隨著人類社會的不斷進步和發(fā)展，人類對健康意識隨之不斷增強，對醫(yī)療護理的質量要求日益增高。當前，各家醫(yī)院逐漸開展和推進“優(yōu)質護理服務示范工程”，以務實的護理基礎，大力開展和全面推進臨床護理走向精細化和標準化。手術室是每家醫(yī)院的重要臨床醫(yī)療部門之一，也是醫(yī)院護理部重要的護理部門之一，手術室的護理安全與質量備受各界的關注。近年來，伴隨手術量的急驟遞增，各大醫(yī)院手術室對于圍手術期患者發(fā)生低體溫及其進展研究較多。一般人體正常核心體溫為36.5～37.5℃，低體溫指核心體溫34～36℃，圍手術期發(fā)生率較高，約45%～90%[1]，主要為手術室環(huán)境、手術麻醉方式、輸液輸血、患者肢體暴露等因素所致，一旦發(fā)生，患者出現(xiàn)產熱減少、增加散熱、體溫下降，盡管此時患者耗氧量減少、代謝幾率下降、機體器官組織對缺氧和缺血的耐受力增加，導致術后寒戰(zhàn)、增加心血管并發(fā)癥、出現(xiàn)凝血功能異常、切口感染率上升、麻醉蘇醒延遲等諸多并發(fā)癥。

早在1950年已提出麻醉是降低人體溫度最有效的方法[2]。言下之意，患者在麻醉狀態(tài)下，如不施加相關保溫措施，均會不同程度產生體溫下降。在傳統(tǒng)觀念中，降低體溫能有效下降人體基礎代謝率，一定程度上可保護人體重要臟器，因此，部分醫(yī)護人員認為IPH防護是一項多余工作，因而在一段時間內，圍手術期手術室IPH防護管理在臨床上為空白。近來，有學者[1]對手術室護士進行IPH認知情況進行調查，發(fā)現(xiàn)4年以上工作經驗的護士中，認為低體溫的臨界值是低于36℃的護士僅有38.5%，并有43.8%的護士否定了圍手術期需要進行IPH防護。本組研究中，對于IPH防護知識平均得分(9.76±3.65)分，總體得分率不高，但高年資歷的護士，尤其是年齡在50歲以上者，平均得分(13.57±3.65)分，這可能由于年輕護士較多，而年輕護士普遍IPH防護知識不足，因而拉低了總體護士IPH防護知識得分。

臨床研究顯示[4]，圍手術期低體溫是可以有效預防的，其中最為重要的角色則為手術室護士。也有研究表明[1]，手術室護理人員在手術室對患者實施一系列保溫措施，可以最大限度預防術中術后發(fā)生低體溫，從而較好地減少術后并發(fā)癥。有研究認為[1]，手術室的加溫液體通過輸液管進入人體過程中，由于輸液器連接管長度較長，輸液過程易造成液體熱量經輸液管丟失，因而，輸液液體溫度因略高于37℃。也有研究認為[3]，在手術室中，尤其泌尿外科手術，術中需要使用大量生理鹽水灌注沖洗，如保證沖洗的生理鹽水在37℃，能較好地防止術中患者體溫下降，保護患者避免低體溫發(fā)生。也有人提出[2]，在安全情況下對手術床上鋪設加溫裝置，諸如加溫被褥、電熱毯、充氣加溫毯(force-air warming)等，通過主動加溫進行保護，可有效阻止人體熱量散失，避免出現(xiàn)低體溫。但各有利弊，因此，如何使手術室護理工作人員更好地掌握預防和干預低體溫，從護理的角度出發(fā)，更充分地保障手術患者的安全。

當今用于解釋個人信念和知識是如何影響人體健康行為變化的最常用模式即為知信行理論模式[5](Knowledge，Attitude，Practice， KAP)，即Knowledge視為獲取知識，Attitude即為轉變態(tài)度，而Practice則為形成行為。人類形成健康行為的基礎為知識，因此，保障臨床護理質量的關鍵和形成護理行為則為較好的臨床護理知識。在本研究中，我院手術室護士的IPH防護相關知識最高得分17分，最低得分3分，平均知識得分(9.76±3.65)分；單因素分析結果表明，不同性別、年齡、手術室工作年限、學歷、職稱、參加相關知識培訓次數(shù)的手術室護士在IPH防護知識得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。我們分析原因如下：首先，手術室護士工作環(huán)境相對封閉，氛圍緊張，對職業(yè)較易產生倦怠感，以至于工作積極下降，對新知識的渴望和追求下降，導致最終接受新知識和新技術的效能下降；其次，手術室護理人員以女性為主，女性護理人員平素除了繁忙的工作外，還有較重的家庭負擔，如贍養(yǎng)老人以及相夫教子等，生活和工作的雙重壓力，讓女性護理人員難以在業(yè)余的時間內學習和接受新知識；最后，醫(yī)療系統(tǒng)的職稱評定，與學歷和年限均有一定的相關性，在相同的年限內，學歷越高，對知識的掌握程度越好，因此評定職稱相對越容易。

KAP模式中[6]，掌握一定的健康知識，建立樂觀和積極的態(tài)度，最終才能促進和形成人類健康的行為。在此連續(xù)的過程中，知識是人類健康行為的基礎，態(tài)度是其動力，行為是其最終目標所在。因此，護理人員對IPH防護的態(tài)度和相關知識密切相關。本研究中，我院手術室護士的IPH防護態(tài)度最高得分55分，最低得分31分，平均態(tài)度得分(40.81±5.48)分，單因素分析結果表明，不同性別、年齡、手術室工作年限、學歷、職稱、參加相關知識培訓次數(shù)的手術室護士在IPH防護態(tài)度得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因主要由于手術室護理工作往往超負荷，而女性護理人員體質較男性弱，相對易產生疲乏感，出現(xiàn)對服務安全意識消極和松懈。因此，我們須始終把“安全第一”的思想理念深扎每一位護理人員心中，形成濃厚的手術室安全護理氛圍，將“要我安全”轉變?yōu)椤拔乙踩?，以增強護理服務意識，減少IPH發(fā)生率。

在行為方面，我院手術室護士的最高得分55分，最低得分27分，平均行為得分(44.02±5.55)分，單因素分析結果表明，除了在性別差異無統(tǒng)計學意義外，在不同年齡、手術室工作年限、學歷、職稱、參加相關知識培訓次數(shù)方面，得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。我們分析認為，無論男性還是女性護理人員，在IPH防范行為上無差別，可能與我院手術室管理質量有一定的相關性，即缺乏相關的保溫設備和未將此項納入手術室護理質控環(huán)節(jié)，因而容易導致護理人員忽視圍手術期對患者體溫的檢測和防護。

在實際臨床工作中，我們?yōu)樘嵘中g室護理質量，除了對護士進行推廣和規(guī)范IPH干預技能和知識，還必須對護士的實施狀況進行全方位監(jiān)管，踏踏實實、認認真真進行理論和實踐相結合，切實通過可行手段，將IPH護理納入我們日常手術室護理的重要內容。在當今大數(shù)據(jù)時代，高科技發(fā)展迅猛，知識更新速度快，單靠學校教育難以滿足當前臨床護理需求。本研究顯示，在對護士進行參加相關知識培訓時發(fā)現(xiàn)，手術室護士經過培訓后，在IPH防護知識和態(tài)度得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且培訓次數(shù)越多IPH防護知識和態(tài)度得分越高，表明對護士進行IPH相關知識培訓，不僅提升護士相關的專業(yè)知識，端正了態(tài)度，更重要的是，讓護士意識到IPH防護的重要性，開展主動預防。

在臨床工作中，我們需要制定手術室規(guī)范化保溫流程，將其作為一種高效的臨床指導指南，不僅向護士提供正確的IPH防護知識流程，亦能對IPH防護的正確方法和效果進行評價，同時還可對患者進行調查隨訪工作。通過從患者調查隨訪，從患者需求的實際角度出發(fā)，評價IPH防護的舒適度及相關護理人員實際實施情況；從實際實施的護理人員的角度上，傾聽IPH實施過程中的可行度，統(tǒng)計并分析不同術式、不同環(huán)境下患者IPH發(fā)生情況，以制定IPH危險因素評估表，對今后高?；颊哌M行切實有效的IPH防護，確?；颊甙踩耐瑫r提高護理質量。目前尚無統(tǒng)一的手術室規(guī)范化保溫流程，但每一個主任護士，一定程度上代表其科室護理知識的最高水平，應參照當今IPH相關研究成果和指南，制定符合自己科室的IPH保溫流程。我們數(shù)據(jù)表明，伴隨護士職稱的上升，IPH防護知識、態(tài)度及行為呈遞增趨勢，一定程度上證實了高級職稱的護士在科室中有能力起到帶頭作用。此外，手術室護士長作為手術室護士的管理者，在IPH防護中除了督促護士日常工作，還需構建IPH發(fā)生率的相關敏感指標，并將護士的IPH防護的知信行納入績效考核，以構建相關激勵機制。

1895年有學者首先在麻醉記錄單中加入了體溫檢測[7]，1988年開始強調圍手術期手術患者體溫的管理[8]，2001年美國麻醉護士協(xié)會頒布首版IPH臨床實踐指南[9]，并于2009年進行改版[10]。指南中建議術前、術中及術后對患者主動和被動保溫措施，以防止IPH發(fā)生。有學者[11]對硬膜外和脊髓麻醉的進行IPH防范調查發(fā)現(xiàn)，對患者胸部皮溫檢測率僅有27%，術中使用液體加溫者僅有15%。2012年我國學者[12]在IPH調查表明，97.5%的護士認為IPH防范重要性，認為圍手術期需要對患者進行體溫檢測，但實際執(zhí)行率僅有12.5%。伴隨醫(yī)療的進步和發(fā)展，目前逐漸重視IPH防護。本組研究數(shù)據(jù)表明，手術室護士在指南中低體溫防護相關知識的滿分比僅有11.9%，而在發(fā)生低體溫的危險因素的滿分比者高達59.52%。表明護士較少閱讀IPH防范指南，更多時注意發(fā)生低體溫的危險因素。因此，我們還需加強IPH防護知識的理論學習。

當今手術室護士已逐漸重視IPH防護知識學習和具體實施，但部分外來因素，制約了護士實施IPH防護。如部分外科醫(yī)師，因穿厚重手術衣，加之長時間手術燈下大量體力消耗，術中調低手術室溫度則可保證術者頭腦清晰，但不利于IPH防護；如部分醫(yī)院設備不足，阻礙護士維持患者術中正常體溫； 諸多因素，一定程度上制約了護士進行IPH防護。伴隨舒適護理理念進入臨床，盡管目前手術室護士IPH防護知識得分不高，但伴隨著IPH防護理念不斷深入推廣和臨床應用，護士對IPH防護也會逐漸迎頭趕上。

綜上所述，圍手術期低體溫是可以預防的，手術室護理人員需進一步改善IPH防護的認知現(xiàn)狀，提升安全信念，定期參加IPH相關知識培訓和實踐，加強IPH的管理，以減少IPH發(fā)生，保障患者安全。