付忠泉， 禤天航， 霍智銘， 曹正霖， 關(guān)宏剛

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院骨一科(廣東佛山 528000)

胸腰椎骨折是臨床骨科常見骨折類型，約占脊柱骨折的80%～90%，其發(fā)病率隨著交通以及建筑等行業(yè)的不斷發(fā)展而不斷增加。胸腰椎骨折的治療中，手術(shù)治療具有重要地位，然而術(shù)后仍存在部分患者復(fù)位效果較差、固定失敗、椎體高度丟失等多種問題[1]。近年來微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)在骨科中的應(yīng)用不斷推廣，且已有多個(gè)研究證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)在胸腰椎骨折中的良好應(yīng)用效果[2-3]。治療方案的選擇以及取得良好的治療效果的基礎(chǔ)在于對(duì)病情進(jìn)行準(zhǔn)確有效評(píng)估，胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分(TLICS)包含骨折類型、后發(fā)韌帶復(fù)合體完整性以及神經(jīng)損傷狀況3個(gè)方面，在胸腰椎骨折評(píng)價(jià)中具有良好的信度和效度[4]。本研究亦采用TLICS對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行評(píng)價(jià)，并分析了其與胸腰椎骨折微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)療效以及預(yù)后狀況的關(guān)系，旨在為胸腰椎骨折病情和預(yù)后早期評(píng)估指標(biāo)的選擇提供依據(jù)，從而指導(dǎo)臨床治療干預(yù)，以期改善療效和預(yù)后，具體的研究步驟以及結(jié)果現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性連續(xù)選取2016年3月至2018年2月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院骨一科收治的胸腰椎椎體骨折患者86例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)胸腰椎骨折，TLICS評(píng)分均≥4分，無神經(jīng)癥狀，AO分型為A型，病程在10d以內(nèi)，且未見明顯重要臟器損傷，年齡在18～70歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并嚴(yán)重感染患者、合并脊柱畸形患者、合并腫瘤患者、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者、合并脊柱退行性病變或陳舊性骨折患者。研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且取得了所有患者及其家屬的知情同意。入組的86例中男56例，女30例，年齡23～67歲，平均(49.66±8.75)歲，腰椎椎體骨折47例，胸椎椎體骨折39例，致病原因?yàn)閴嬄鋫?3例，車禍傷41例，砸傷12例。

1.2 治療方法 患者均行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定手術(shù)治療，手術(shù)操作均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。手術(shù)采用氣管插管全麻，手術(shù)體位為仰臥位，腋下以及髖部墊以軟枕，使腰背部伸展，C臂機(jī)下對(duì)骨折損傷部位進(jìn)行觀察，確定具體受傷部位和病情，克氏針對(duì)傷椎進(jìn)行標(biāo)記后根據(jù)標(biāo)記做3條適當(dāng)位置和大小切口，依次切開皮膚、筋膜，同時(shí)注意電凝止血。X線透視指導(dǎo)下確定進(jìn)釘點(diǎn)，穿刺針穿刺入合適位置后，取出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張通道，通過導(dǎo)絲置入攻絲，攻絲處理椎弓根，置入3枚螺釘和連接棒，撐開上下椎體，進(jìn)行X線掃描以確定撫慰情況，復(fù)位良好后移除連接棒，經(jīng)傷椎植入異體骨，置入連接棒，X線掃描確定復(fù)位良好后固定螺帽，常規(guī)進(jìn)行沖洗縫合，完成手術(shù)操作，術(shù)后患者均常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗感染干預(yù)以及康復(fù)干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)評(píng)價(jià)方法 術(shù)后3個(gè)月，由主治醫(yī)師根據(jù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5](顯著：臨床癥狀小時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)良好，可進(jìn)行自身工作生活；有效：臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)改善且可進(jìn)行部分工作生活；無效：臨床癥狀和神經(jīng)功能改善不明顯，無法順利進(jìn)行自身工作生活。)評(píng)價(jià)治療效果，責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。主治醫(yī)師分別在術(shù)前采用TLICS、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI) 評(píng)分[6]評(píng)價(jià)具體傷情，并在術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者行ODI 評(píng)分評(píng)價(jià)，確定患者預(yù)后狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)進(jìn)行其組間比較；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；Pearson線性相關(guān)法分析患者TLICS評(píng)分與其術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月ODI評(píng)分的關(guān)系；Spearman相關(guān)法分析患者TLICS評(píng)分與其療效的關(guān)系，診斷性實(shí)驗(yàn)四格表分析術(shù)前TLICS評(píng)分預(yù)測(cè)治療有效率的價(jià)值，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者病情和療效分析 86例患者的TLICS評(píng)分4～10分，平均(8.36±4.21)分，療效為顯著、有效和無效患者例數(shù)分別為65、13、8例，治療有效率為90.70%[(65+13)/86]，治療期間無明顯并發(fā)癥的發(fā)生。治療可行性和安全性良好。

2.2 患者預(yù)后情況分析 與術(shù)前比較，患者術(shù)后12個(gè)月ODI評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者預(yù)后情況分析

表1 患者預(yù)后情況分析

項(xiàng)目例數(shù)ODI評(píng)分(分)術(shù)前8675.36±6.69術(shù)后12個(gè)月8632.77±7.14t值40.366P值0.000

2.3 不同病情患者的療效和預(yù)后分析 與TLICS評(píng)分≤8分患者比較，TLICS評(píng)分>8分患者治療有效率降低，術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月ODI評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同病情患者的療效和預(yù)后分析

表2 不同病情患者的療效和預(yù)后分析

項(xiàng)目例數(shù)治療有效率[例(%)]ODI評(píng)分(分)術(shù)前術(shù)后12個(gè)月TLICS評(píng)分≤8分4948(97.96)70.44±4.6528.73±7.05TLICS評(píng)分>8分3730(81.08)79.86±7.7339.26±6.47t/2值7.118-6.569-7.102P值0.0190.0000.000

2.4 患者術(shù)前TLICS評(píng)分與治療有效率、ODI評(píng)分的關(guān)系分析 Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者TLICS評(píng)分與其術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月ODI評(píng)分均密切相關(guān)(r=0.866、0.923，P<0.05)。

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者TLICS評(píng)分與其治療有效率亦密切相關(guān)(r=-0.788，P<0.05)。

2.5 患者術(shù)前TLICS評(píng)分預(yù)測(cè)療效價(jià)值分析 診斷性實(shí)驗(yàn)四格表分析結(jié)果顯示，術(shù)前TLICS評(píng)分預(yù)測(cè)其治療有效率的價(jià)值良好，見表3。

表3 術(shù)前TLICS評(píng)分預(yù)測(cè)療效價(jià)值

3 討論

胸腰椎骨折指的是T11～L2節(jié)段脊柱的骨折，T11～L2節(jié)段脊柱為生理弧度相互交界處，為胸椎生理后突以及腰椎生理前突段，其中的胸椎相對(duì)固定，然而腰椎日?；顒?dòng)較大，這些解剖特點(diǎn)使胸腰段為骨折常見發(fā)病部位[7-9]。胸腰段骨折患者局部疼痛，可嚴(yán)重影響日常工作和生活，亦可伴發(fā)不同程度的脊柱損傷和神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、截癱等的發(fā)生，加重其治療困難程度，降低患者的生存質(zhì)量[10]。因此，需對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行有效的治療干預(yù)。TLICS評(píng)分、ODI評(píng)分均可評(píng)價(jià)胸腰椎骨折患者病情，本研究亦采用TLICS評(píng)分、ODI評(píng)分評(píng)價(jià)胸腰椎骨折患者病情，研究結(jié)果顯示，86例患者術(shù)前TLICS評(píng)分、ODI評(píng)分均較高，提示患者病情嚴(yán)重，可嚴(yán)重影響其日常活動(dòng)，需及時(shí)有效的診治。

胸腰椎骨折治療中，病情較輕患者可通過保守治療控制病情，而較為嚴(yán)重患者需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[11]。胸腰椎骨折的既往手術(shù)干預(yù)以開放治療為主，而近年來隨著微創(chuàng)治療理念的不斷推廣，胸腰椎骨折微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用亦不斷增加[12]。胸腰椎骨折微創(chuàng)手術(shù)治療對(duì)改善其預(yù)后狀況具有積極作用，其切口長(zhǎng)度縮短，出血量少，手術(shù)治療過程對(duì)肌肉以及組織的損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快[13-14]。本研究亦采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定手術(shù)治療胸腰椎骨折，關(guān)注其治療效果其安全性，研究結(jié)果顯示，其治療有效率在在90%以上，且治療過程中未見明顯并發(fā)癥的發(fā)生，治療的可行性和安全性良好，而治療12個(gè)月后，患者ODI評(píng)分降低，患者疾病損傷恢復(fù)良好，疾病對(duì)患者活動(dòng)的影響明顯減小，預(yù)后狀況良好。

對(duì)病情以及預(yù)后狀況的早期評(píng)估有助于指導(dǎo)臨床進(jìn)行有效干預(yù)。胸腰椎骨折的病情評(píng)估中，TLICS評(píng)分的應(yīng)用價(jià)值已得到認(rèn)可，評(píng)價(jià)內(nèi)容包含骨折損傷及患者后發(fā)韌帶、脊柱神經(jīng)等的損傷狀況，全面評(píng)估病情[15]。本研究亦采用TLICS評(píng)分對(duì)患者病情評(píng)估，結(jié)果顯示，胸腰椎骨折患者TLICS評(píng)分平均在8分以上，超過一半的患者TLICS評(píng)分高于8分，其病情較為嚴(yán)重，這高于陳丹蕓等[16]的研究中胸腰椎骨折患者的TLICS評(píng)分，這與本研究樣本選取標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)，而與付大鵬等[17]的研究中胸腰椎骨折患者TLICS評(píng)分大體一致，上述研究TLICS評(píng)分主要限制于病情評(píng)估上，而其在治療干預(yù)中的具體指導(dǎo)作用尚缺乏。而本研究中，相對(duì)于TLICS評(píng)分≤8分患者，TLICS評(píng)分>8分患者的治療有效率低，ODI評(píng)分高，提示其術(shù)前TLICS評(píng)分與其療效以及預(yù)后狀況可能相關(guān)，進(jìn)一步的Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果證實(shí)了其TLICS評(píng)分與ODI評(píng)分的關(guān)系，而進(jìn)一步的Spearman相關(guān)分析結(jié)果則證實(shí)了TLICS評(píng)分與其療效的關(guān)系，而診斷性實(shí)驗(yàn)四格表分析結(jié)果證實(shí)了術(shù)前TLICS評(píng)分預(yù)測(cè)其治療有效率的價(jià)值良好。因此，術(shù)前TLICS評(píng)分評(píng)估不斷有助于了解胸腰椎骨折患者病情以指導(dǎo)臨床干預(yù)，亦對(duì)其微創(chuàng)治療的療效和預(yù)后狀況具有早期評(píng)估效果，對(duì)于TLICS評(píng)分較高，尤其是高于8分的胸腰椎骨折微創(chuàng)治療患者，其治療效果乃至預(yù)后狀況可能欠佳，建議加用其他輔助治療手段，以取得更好的療效和預(yù)后狀況，提高胸腰椎骨折的治療水平。

綜上所述，TLICS與胸腰椎椎體骨折微創(chuàng)手術(shù)療效和預(yù)后均相關(guān)，可能作為其療效和預(yù)后評(píng)估參考指標(biāo)。然而，本研究中樣本量較小且選擇具有地域性，術(shù)后觀察時(shí)間較短，TLICS在胸腰椎椎體骨折微創(chuàng)手術(shù)治療指導(dǎo)中的作用尚需進(jìn)一步多中心大樣本量的長(zhǎng)期觀察研究，且本研究中術(shù)前TLICS評(píng)分具有不確定選項(xiàng)，評(píng)價(jià)者的評(píng)價(jià)愛好偏差可能在一定程度上影響評(píng)價(jià)結(jié)果，因此，評(píng)價(jià)者需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可進(jìn)行病情評(píng)估，而對(duì)于評(píng)分中的不確定選項(xiàng)需通過有效檢查檢測(cè)技術(shù)盡量確定結(jié)果以免出現(xiàn)偏差。