嚴(yán) 文，莊 珣，慕容嘉穎，崔淑儀，何婉雯

（1. 佛山市第五人民醫(yī)院，廣東 佛山528211；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405；3. 廣州體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 廣州510650）

隨著進(jìn)入老齡化社會(huì)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）發(fā)病率也在逐漸升高，成為老年人最常罹患的骨科疾病之一，因此對(duì)OA 的研究顯得更加迫切和重要[1-3]。膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是一個(gè)持續(xù)的，動(dòng)態(tài)的過程，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中對(duì)肌肉運(yùn)動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行客觀、精確、可重復(fù)的科學(xué)評(píng)價(jià)是近年研究的熱點(diǎn)[4]。等速肌力測(cè)試技術(shù)作為一種動(dòng)態(tài)肌力測(cè)試技術(shù)，可以用來對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)傷病進(jìn)行評(píng)估，并提供一系列重復(fù)性較好的客觀數(shù)據(jù)；筆者在應(yīng)用針刺膝三針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行康復(fù)，觀察干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中肌群的等速力學(xué)特征，探索評(píng)價(jià)針刺干預(yù)膝關(guān)節(jié)疾病康復(fù)效果的新模式。目前未見類似研究，現(xiàn)將報(bào)告介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30 名受試者為佛山市第五人民醫(yī)院于2017 年5 月-2018 年12 月期間收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（n=15）、對(duì)照組（n=15）。2 組受試者的一般資料中年齡、身高、體重、兩側(cè)大小腿圍度等比較差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分組具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書，同意配合臨床治療觀察。

表1 2 組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診斷與治療指南（2012）》膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②男性，右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，年齡45～55 歲，身高165～170 cm，體重55～70 kg，大腿周徑35～45 mm（髕骨上15cm），小腿周徑25～35 mm（髕骨下15 cm），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常；③病程1～3 個(gè)月，視覺模擬評(píng)分（VAS 評(píng)分）在1～5 分，下肢肌力（徒手肌力檢查MMT 分級(jí)）≥4 級(jí)，影像學(xué)檢查存在明確的骨贅，膝關(guān)節(jié)間隙正?；蚩梢瑟M窄，軟骨下骨無硬化及畸形。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①已接受針刺之外康復(fù)訓(xùn)練的患者；②合并腦血管疾病，存在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病功能障礙者③嚴(yán)重心臟病患者，或其他重要臟器衰竭類疾病患者；④其他下肢運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病患者；⑤嚴(yán)重精神障礙患者；⑥不能配合等速肌力測(cè)試者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①因其它原因不能堅(jiān)持治療者；②治療期間接受其他治療措施者；③產(chǎn)生不良反應(yīng)而終止試驗(yàn)者。

1.5 方法 ①對(duì)照組采取美國(guó)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療指南要求[6]，口服非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）：美洛昔康片75 mg qd po（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020217，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，7.5 mg/片），胃腸保護(hù)劑：法莫替丁片20 mg bid po（國(guó)藥準(zhǔn)字H44021617，廣東彼迪藥業(yè)有限公司，20 mg/片），做好宣教，調(diào)整生活方式，進(jìn)行有氧低強(qiáng)度適應(yīng)性鍛煉及股四頭肌鍛煉。②觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行針刺治療，取穴：患側(cè)膝三針，分別為雙膝眼、血海、梁丘；針灸針：用蘇州天協(xié)針灸器械有限公司出品的華佗牌0.30 mm×50 mm 毫針；具體操作：患者臥位，常規(guī)消毒后，單手進(jìn)針法進(jìn)針，取雙膝眼向關(guān)節(jié)囊方向45°斜刺大約1 寸，后取血海、梁丘直刺大約1 寸，捻轉(zhuǎn)提插得氣后，每留針5 min 行針1 次，共行針5 次，每天1 次，治療7 次為1 療程，治療2 個(gè)療程。③測(cè)試設(shè)置：等速肌力測(cè)試選用德國(guó)D.&R.Ferstl Gmbrl 公司生產(chǎn)的IsoMed2000 等速肌力測(cè)試系統(tǒng)，測(cè)試前對(duì)受試者信息進(jìn)行錄入，取膝關(guān)節(jié)測(cè)試坐位模式，安裝并固定適配器，調(diào)整關(guān)節(jié)對(duì)位，測(cè)試椅坐墊傾斜角度為15°，靠背傾斜角度為90°，背靠向前位移為10cm，軀干及測(cè)試側(cè)大腿均用固定帶固定于測(cè)試椅上。測(cè)力計(jì)預(yù)置位置為傾斜角度（Tilt Angle）：0°、旋轉(zhuǎn)角度（Rotation）：130.0°、高度（Height）：7.5cm，旋轉(zhuǎn)臂角度（Swivel arm）：37.5°，膝關(guān)節(jié)適配器預(yù)置刻度為7～9cm，適配器阻力墊固定在測(cè)試側(cè)小腿前下1/3 處。預(yù)設(shè)測(cè)試角度范圍為+10°～+90°，選用膝部屈伸肌群等速向心肌力測(cè)試模式，測(cè)試預(yù)設(shè)速度定為30°/s，在觀察組進(jìn)行治療前后，先囑受試者在亞極量屈伸3 次，在熟悉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)安全范圍及等速肌力輸出方式后，囑受試者休息1 min，再以極量行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，重復(fù)10 次，測(cè)試順序嚴(yán)格依照先健側(cè)后患側(cè)。

1.6 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) ①Lysholm 評(píng)分[7]：疼痛25 分，不安定度25 分，閉鎖感15 分，腫脹度10 分，跛行5 分，樓梯攀爬10 分，蹲姿5 分，使用支撐物5分；積分95 分以上為優(yōu)秀，94～85 分為良好，84～65分為尚可，小于65 分為差。②美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（American knee society knee score，AKS 評(píng)分）[8]：分為單純膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和患者整體功能評(píng)分兩大部分。單純膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括疼痛（50 分）、活動(dòng)度（25 分）、穩(wěn)定性（25 分）；患者整體功能評(píng)分包括行走能力（50 分）、上下樓能力（50 分）。③等速肌力指標(biāo)：峰力矩（peak torque，PT）[9]：肌肉收縮時(shí)最大力矩輸出，代表肌肉收縮時(shí)最大肌力。單位為牛頓·米（Nm）；平均功率（average power，AP）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)肌肉的做功量，反映肌肉做功的效率，單位為瓦（W）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 軟件處理，計(jì)量資料采用` 表示，滿足正態(tài)分布的指標(biāo)組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。不滿足正態(tài)分布及方差不齊用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后Lysholm 評(píng)分的比較 治療前2組Lysholm 評(píng)分比較無顯著性差異（P>0.05）；治療后兩組Lysholm 評(píng)分均明顯的改善（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的分值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組治療前后Lysholm 評(píng)分的比較（s，分）

表2 2 組治療前后Lysholm 評(píng)分的比較（s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

2.2 2 組治療前后AKS 評(píng)分的比較 治療前2 組單純膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（包含疼痛評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分、穩(wěn)定性評(píng)分）與患者整體功能評(píng)分（包含行走能力評(píng)分、上下樓能力評(píng)分）比較無顯著性差異（P>0.05）；治療后2 組單純膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（包含疼痛評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分、穩(wěn)定性評(píng)分）與患者整體功能評(píng)分（包含行走能力評(píng)分、上下樓能力評(píng)分）均明顯的改善（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的單純膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（包含疼痛評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分、穩(wěn)定性評(píng)分）與患者整體功能評(píng)分（包含行走能力評(píng)分、上下樓能力評(píng)分）明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組治療前后AKS 評(píng)分的比較（，分）

表3 2 組治療前后AKS 評(píng)分的比較（，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

2.3 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲肌群等速肌力的比較

治療前2 組PT 和AP 比較無顯著性差異（P>0.05）；治療后2 組PT 和AP 均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的PT 和AP 明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲肌群等速肌力的比較s）

表4 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲肌群等速肌力的比較s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

2.4 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)伸展肌群等速肌力的比較

治療前2 組PT 和AP 比較無顯著性差異（P>0.05）；治療后2 組PT 和AP 均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的PT 和AP 明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)伸展肌群等速肌力的比較（

表5 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)伸展肌群等速肌力的比較（

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨組織出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性的退行性改變?yōu)楹诵模瑫r(shí)可伴有關(guān)節(jié)軟骨面反應(yīng)性骨質(zhì)增生、甚至骨刺形成，以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限為主的一種退行性疾病[10-12]。股四頭肌無力是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者最常見癥狀之一。出現(xiàn)股四頭肌無力現(xiàn)象，一方面因患者為了減輕行走等日常功能性活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)疼痛，而不使用患側(cè)肢體，通過健側(cè)或其他肌群代償來完成活動(dòng)，導(dǎo)致患側(cè)股四頭肌的廢用性萎縮，而另一方面患者存在股四頭肌無力的表現(xiàn)，可無膝關(guān)節(jié)疼痛病史，但存在膝關(guān)節(jié)屈伸肌群協(xié)調(diào)能力異常，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)力異常，偶見股四頭肌的容積沒有縮小，有時(shí)還增大。目前，對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎控制臨床的癥狀具有指導(dǎo)性治療原則是以減輕免疫炎性反應(yīng)為主[13-15]。使用NSAIDs 是對(duì)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的普遍共識(shí)，主要以止痛為目的[16]。NSAIDs 類藥物在緩解疼痛和關(guān)節(jié)僵硬有明顯的效果，但是藥物產(chǎn)生的嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，產(chǎn)生很大的風(fēng)險(xiǎn)[17]。早期、積極、合理化治療對(duì)改善生活質(zhì)量，減少致殘率、改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能具有重要意義，中醫(yī)傳統(tǒng)療法、運(yùn)動(dòng)療法、物理療法等在臨床上得到應(yīng)用，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)痹癥范疇，病機(jī)主要是肝腎漸虧，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；加之風(fēng)寒濕邪侵襲或跌仆扭傷導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛，骨脈瘀滯，關(guān)節(jié)不利[18]。

本研究結(jié)果表明，兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者Lysholm 評(píng)分較治療前均明顯的改善（P＜0.05），但觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示通過治療后患者的膝關(guān)節(jié)局部功能得到改善，但觀察組的改善更明顯。兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者AKS 評(píng)分比較中，較治療前單純膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（包含疼痛評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分、穩(wěn)定性評(píng)分）與患者整體功能評(píng)分（包含行走能力評(píng)分、上下樓能力評(píng)分）均明顯的改善，但觀察組的改善更明顯；治療后兩組膝關(guān)節(jié)屈伸肌群PT 和AP較治療前有改善，PT 和AP 均增高，但觀察組的PT和AP 明顯高于對(duì)照組。提示股四頭肌對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用，并在維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面具有重要作用[19-20]。作為下肢主要的重力拮抗肌群，在行走過程中，吸收下肢肌肉活動(dòng)的能量，控制軀體行進(jìn)的速度，在跟骨著地時(shí)可緩沖地面反作用力所產(chǎn)生的瞬間撞擊負(fù)荷，協(xié)助神經(jīng)對(duì)肌肉的協(xié)調(diào)性中微小差異的控制，在維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面具有重要作用[21]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)病變，從而使得肌肉的收縮反射性受到抑制，患側(cè)股四頭肌肌肉力量則會(huì)逐漸減弱，當(dāng)患側(cè)肌肉產(chǎn)生代償性的應(yīng)力后，肌肉活動(dòng)應(yīng)力會(huì)重新分布，膝關(guān)節(jié)周圍韌帶重新調(diào)整對(duì)維持脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)之間的作用力線，以使得產(chǎn)生代償作用的肌肉重新分散其作用力量到整個(gè)膝關(guān)節(jié)，減弱膝關(guān)節(jié)單一肌肉韌帶中的代償作用[22]。本研究選用的膝三針是靳三針療法臨床針灸流派的組穴配方，分別取穴雙膝眼穴、血海穴、梁丘穴，血海穴，別名血都，為聚集而成的脾經(jīng)之氣，屬足太陰脾經(jīng)，足太陰脾經(jīng)為多血少氣之經(jīng)，脾經(jīng)所生之血在此穴聚集，為血郄，生血和活血化瘀的要穴，因此血海穴善治與血分有關(guān)的疾??；梁丘穴為足陽明胃經(jīng)郄穴，是胃經(jīng)經(jīng)氣深聚之處，陽經(jīng)郄穴多治急性疼痛，具有活血止痛功效，治療局部及脾胃兩臟腑的痛證[23-26]。膝眼穴為經(jīng)外奇穴，是在阿是穴的基礎(chǔ)上延伸，在內(nèi)側(cè)的稱內(nèi)膝眼，在外側(cè)的稱外膝眼，內(nèi)外膝眼是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎也是最常見的壓痛點(diǎn)，也是最常用的取穴點(diǎn)之一，遵循針灸療法中的近部取穴原則，給予針刺壓痛點(diǎn)內(nèi)外膝眼穴，刺激其壓痛明顯的穴位可促進(jìn)機(jī)體釋放內(nèi)源性嗎啡因等鎮(zhèn)痛物質(zhì)，用于治療膝關(guān)節(jié)病變；諸穴合用，以毫針刺之，共奏活血行氣、祛瘀止痛、舒筋活絡(luò)之功[27-30]。因此針灸療法作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中常用且有效的康復(fù)治療手段之一，是臨床上膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者最為普遍的首選治療方法，在本研究中得到很好的印證。

綜上所述，針刺膝三針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的顯效性通過等速肌力測(cè)試可靠地得到反映，可準(zhǔn)確測(cè)量反映膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中屈伸肌群肌肉功能的各項(xiàng)指標(biāo)，因而等速肌力測(cè)試評(píng)定膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中肌力水平準(zhǔn)確、可靠，值得臨床推廣。本研究樣本還較少，研究還局限于針刺干預(yù)對(duì)膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的研究，而對(duì)膝關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋肌群等速肌力方面還有待進(jìn)一步的探索實(shí)踐。