李心紅，楊正德，王美紅

中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院 1.消化內(nèi)科; 2.病理科，山東 濰坊 261021

病例1患者，女，49歲，因“腹痛7 h”入院。表現(xiàn)為中上腹持續(xù)性劇烈脹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱。入院查體：全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，腹軟，上腹部壓痛、反跳痛，Murphy征陰性，腸鳴音弱?；?yàn)血淀粉酶561 U/L。上腹部CT檢查：胰腺邊緣毛糙，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度，增強(qiáng)掃描后胰腺未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化，脾周、腎周及腸管周圍可見(jiàn)液性密度顯示。MRCP檢查示：膽總管走行自然、無(wú)擴(kuò)張，胰管顯示不清?？紤]：急性胰腺炎。入院后給予禁食水、抑制胃酸、抑制胰酶分泌、抗感染、補(bǔ)液等治療。1周后癥狀基本消失，復(fù)查CT示：胰腺周圍滲出較前減少。2周后血淀粉酶正常。3個(gè)月后再次出現(xiàn)中上腹持續(xù)性劇烈脹痛。上腹部超聲及MRI檢查示：肝內(nèi)膽管、膽總管上端輕度擴(kuò)張，膽總管下端顯示不清，膽囊體積增大，壁略增厚，胰腺未見(jiàn)異常。行胃鏡檢查：十二指腸乳頭處見(jiàn)一直徑約1 cm黏膜隆起，下方見(jiàn)一直徑約1 cm黏膜凹陷，底不平，表面見(jiàn)少許薄白苔，周圍黏膜充血、 腫脹， 黏膜質(zhì)韌、 易出血。于隆起處病變?nèi)』顧z，病理診斷：腺癌(見(jiàn)圖1)。此后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸，半年后病故。

病例2患者，女，63歲，因“右上腹痛1 h”就診。查體：腹部平坦，右上腹飽滿，壓痛明顯，輕微反跳痛，腸鳴音弱。腹部CT、MRI檢查示：膽囊體積增大，膽囊壁呈雙邊征，周圍少許滲出，胰腺體尾部少許滲出，左側(cè)胸腔積液少量積液，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，膽總管、胰管擴(kuò)張?；?yàn)血淀粉酶758 U/L；肝功：ALT 72 U/L，GGT 900 U/L，ALP 194 U/L。給予禁食水、抑制胃酸、抑制胰酶分泌、抗感染、補(bǔ)液等治療，腹痛逐漸消失。1周后行胃鏡檢查示：十二指腸乳頭飽滿，黏膜充血、水腫，呈粗顆粒狀(見(jiàn)圖2～3)；自乳頭處取病理檢查示：腺癌(見(jiàn)圖4～5)。行“胰十二指腸切除術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于十二指腸乳頭，大小約1.0 cm×0.6 cm×0.6 cm，邊界清，質(zhì)地硬。術(shù)后病理：十二指腸乳頭部中分化腺癌。

圖1 病理結(jié)果(HE染色，放大200倍)：腺癌，侵及黏膜肌層Fig 1 Pathological results: adenocarcinoma, invasion of mucosal muscle layer

討論十二指腸乳頭癌是指十二指腸乳頭區(qū)域發(fā)生的惡性腫瘤，臨床較為罕見(jiàn)，僅占臨床診斷惡性腫瘤的0.01%[1]，約占胃腸道惡性腫瘤的0.2%，約占?jí)馗怪車┑?0%[2-3]。因腫瘤生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)患者早期無(wú)明顯臨床癥狀，隨著腫瘤生長(zhǎng)，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的無(wú)痛性黃疸。75%的患者表現(xiàn)為消瘦，59%的患者出現(xiàn)腹痛，52%的患者發(fā)生膽管炎，以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)者很少見(jiàn)[4]，而以急性胰腺炎起病者更為罕見(jiàn)[5]。

急性胰腺炎的常見(jiàn)病因有：膽道疾病，包括膽石癥、膽道感染、蛔蟲(chóng)、Oddi括約肌痙攣等；酒精及高脂、高蛋白飲食；高脂血癥；高鈣血癥；ERCP；胰管阻塞等。該2例患者均以急性胰腺炎起病，但未發(fā)現(xiàn)上述常見(jiàn)的病因，由此提示我們：十二指腸乳頭癌是急性胰腺炎的病因之一。因此，臨床工作中對(duì)于急性胰腺炎患者，必須進(jìn)一步明確其病因，尤其是影像學(xué)檢查提示胰管、膽管擴(kuò)張，而超聲、CT、MRCP等檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石、腫瘤等病變時(shí)，胃鏡或十二指腸鏡檢查明確十二指腸乳頭部是必需的。

圖2～3 胃鏡檢查：十二指腸乳頭黏膜充血、水腫，呈粗顆粒狀；圖4～5 病理結(jié)果(HE染色，放大200倍)：腺癌侵及黏膜下層Fig 2-3 Gastroscopy results: the duodenal papilla was hyperemic and edematous, with coarse granular appearance; Fig 4-5 Pathological results: adenocarcinoma, invasion of submucosa

十二指腸乳頭癌較其他壺腹部惡性腫瘤有較高的切除率和較好的預(yù)后，術(shù)后5年生存率為50%～60%[6-7]，而局限于黏膜層或黏膜下層的早期十二指腸乳頭癌切除術(shù)后的5年生存率為100%，如果出現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移，3年生存率僅24%[8]。因此，早期診斷并手術(shù)切除是目前該病最有效的治療方法。超聲、CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)膽管、胰管的擴(kuò)張，可以顯示腫瘤的大小、了解有無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，但對(duì)于早期、微小的十二指腸乳頭腫瘤診斷率低[9-10]，需行胃鏡、十二指腸鏡、超聲內(nèi)鏡檢查明確十二指腸乳頭部位有無(wú)病變，而后兩者操作難度大，因此，對(duì)于基層醫(yī)院、操作經(jīng)驗(yàn)不足或無(wú)十二指腸鏡及超聲內(nèi)鏡的單位，在急性胰腺炎患者行胃鏡檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡可能正面觀察十二指腸乳頭，以免漏診。