陳松濤 劉紅平

患者男，65歲，因受涼后咳嗽、咳痰、胸悶、氣短一月余，偶有胸背部疼痛入院診治。為系統(tǒng)診治，該患者轉(zhuǎn)診至我院就診。入院查體：神志清，精神差，口唇發(fā)紺，胸廓左側(cè)塌陷，雙側(cè)呼吸動(dòng)度不一致。入院初步診斷：① 繼發(fā)性肺結(jié)核；② 左側(cè)毀損肺；③ 雙側(cè)胸腔積液；④ 肺部感染；⑤ 慢性阻塞性肺氣腫；⑥ 肺源性心臟??；⑦ 肺大皰。

入院常規(guī)心電圖(圖1)示：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波均向下，aVR導(dǎo)聯(lián)呈qR型、P波向上，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓；V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型、V2～V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增，V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05～0.1 mV。排除左右手導(dǎo)聯(lián)電極錯(cuò)接后，心電圖診斷：① 竇性心律；② 右位心？③ 偶發(fā)房性早搏；④ 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓；⑤ V2～V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型。

圖1 入院常規(guī)心電圖描記

左右手反接矯正后，描記心電圖(圖2)示：Ⅰ、 aVL導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波均轉(zhuǎn)為直立，Ⅱ與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、aVL與aVR導(dǎo)聯(lián)圖形互換，aVF導(dǎo)聯(lián)圖形不變。再按右位心校正后，胸導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖3)并未出現(xiàn)V3R、V4R。

常規(guī)心電圖顯示，此病例疑似左右手反接或肢體導(dǎo)聯(lián)鏡像右位心，但經(jīng)確認(rèn)，左右手連接準(zhǔn)確，因此，為進(jìn)一步確診，對(duì)疑似右位心心電圖校正后再進(jìn)行導(dǎo)聯(lián)描記。圖2為左右手反接后描記，心電圖顯示：肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、aVL的P波由倒置轉(zhuǎn)為直立，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS 波群的主波方向也由負(fù)向轉(zhuǎn)為正向，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)互換，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)互換，aVF導(dǎo)聯(lián)未發(fā)生改變。

經(jīng)胸片及胸部CT檢查，胸前導(dǎo)聯(lián)顯然并未表現(xiàn)出右位心校正后的心電圖特征，故推翻右位心診斷。為一探究竟，繼續(xù)做影像和超聲檢查。胸部正位片(圖4)顯示：胸段脊柱右側(cè)彎，左側(cè)胸廓塌陷，胸廓不對(duì)稱，氣管縱隔左移；左肺野透亮度降低，呈片狀致密影，右肺紋理增多、紊亂，其內(nèi)可見散在斑片及索條影；右肺門不大，左肺門顯示不清；主動(dòng)脈及心外形顯示不清，左膈面及左側(cè)肋膈角消失，右膈面及右側(cè)肋膈稍模糊，左側(cè)壁胸膜增厚并鈣化。

圖2 左右手反接、胸導(dǎo)聯(lián)位置未變描記心電圖

圖3 左右手反接、胸導(dǎo)聯(lián)位置按右位心校正后描記心電圖

圖4 胸部正位片

胸部CT顯示：胸廓不對(duì)稱，左側(cè)胸廓塌陷，左肺膨脹不全，呈結(jié)節(jié)及實(shí)變影，其內(nèi)見空氣支氣管征及空洞影；右肺紋理紊亂、透亮度增加，雙肺散在肺大泡，右肺散在片狀及實(shí)變影；雙肺門結(jié)構(gòu)尚清，縱隔左移，縱隔內(nèi)見多發(fā)淋巴結(jié)增大并鈣化，左側(cè)主支氣管受壓變形，心臟明顯向左移位，心臟形態(tài)大小及各房室均無明顯異常改變；主動(dòng)脈及雙側(cè)冠狀動(dòng)脈管壁鈣化，心外形不大；右側(cè)可見中等量的胸腔積液，左側(cè)壁胸膜增厚并鈣化。

超聲檢查位置：胸骨左緣常規(guī)部位向左移方能顯示心臟長(zhǎng)軸切面，心尖朝向左上方，左腋中線第5至第6肋間隙可探及心尖位置；心房反位，肝位于右上腹，胃在左上腹。超聲提示：① 右心房室擴(kuò)大；② 左右室舒張功能減弱；③ 肺動(dòng)脈高壓(重度)；④ 心包積液；⑤ 彩色多普勒表現(xiàn)為二尖瓣反流(少量)、三尖瓣反流(大量)、主動(dòng)脈瓣反流(少量)、肺動(dòng)脈瓣反流(中量)。

討論心臟移位是指因心臟周圍組織結(jié)構(gòu)(如胸壁、膈肌、肺、縱隔等)的疾病或畸形，以及外傷、手術(shù)等原因使心臟發(fā)生機(jī)械性移位的現(xiàn)象[1]。右移心為人所熟知，它與鏡像右位心、右旋心同歸于右位心范疇，關(guān)于三者的解剖特點(diǎn)、心電圖表現(xiàn)及其校正方法已有研究報(bào)道[2-4]；左移心與左旋心則均屬于左位心范疇，其中，左旋心是指心臟仍在左胸，心臟軸線向左，心房轉(zhuǎn)位，心室位置關(guān)系正常，合并完全性或不完全性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位[5]，臨床對(duì)此鮮有報(bào)道。

此病例由于右側(cè)胸腔大量積液、肺及胸膜嚴(yán)重纖維化、氣管縱隔左移，且伴有左側(cè)胸廓畸形，心臟向左側(cè)移位，結(jié)合影像超聲，均未顯示胃-肝反位，可排除左旋心，支持左移心。左移心因出現(xiàn)轉(zhuǎn)位性心房異構(gòu)，左右心房位置與正常相反，因此，在心電向量圖上可見P向量環(huán)移至右前，也與正常相反[6]，故在體表心電圖上，肢體導(dǎo)聯(lián)呈鏡像右位心樣改變，即Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波均向下，Ⅱ與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、aVL與aVR導(dǎo)聯(lián)圖形互換，呈正常者的倒像，aVF導(dǎo)聯(lián)圖形正常。QRS波群因心臟解剖位置無改變，房室連接順序與正常一致，故沒有出現(xiàn)右位心樣改變，但因心臟呈顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，過渡區(qū)V3、V4導(dǎo)聯(lián)可移行至V5、V6甚至V7、V8導(dǎo)聯(lián)。體表心電圖是檢出和診斷異位心最簡(jiǎn)便可靠的方法[7-8]，尤其是鏡像右位心，其心電圖校正方法及分析思路均較為成熟，廣泛應(yīng)用于臨床。然而，由于左位心臨床罕見，研究也較少，因此其診斷容易給心電工作者帶來困擾。崔文俊等[9]對(duì)左位心分型及特征進(jìn)行了歸納，如表1所示。

表1 左位心分型及特征

心電圖呈右位心樣改變是心臟異位的主要表現(xiàn)[10]。右側(cè)異位時(shí)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)及影像超聲示心臟位置均在右側(cè)。當(dāng)心尖搏動(dòng)點(diǎn)在左側(cè)而肢體導(dǎo)聯(lián)又呈右位心樣改變時(shí)，在保證檢查操作無誤的情況下，加之有慢性基礎(chǔ)性疾病支持時(shí)，則考慮左旋心或左移心；輔以胸片、心超檢查，確認(rèn)是否存在肝-胃反位，即可明確診斷。

隨著心電網(wǎng)絡(luò)化進(jìn)程的推進(jìn)，心電圖醫(yī)師逐步過渡到人機(jī)對(duì)話的工作模式，然而，不能面對(duì)面地直觀了解患者的體貌特征及病史，單憑心電圖診斷勢(shì)必會(huì)造成誤診或漏診。在實(shí)際臨床工作中，科室間的交流與協(xié)作是提高診斷水平的重要途徑[11-12]，因此，只有詳細(xì)詢問病史并結(jié)合影像、超聲等結(jié)果綜合分析，才有助于給出更準(zhǔn)確的診斷。