貝學(xué)清 趙麗娟

1.福建正信司法鑒定所，福建 寧德 352000；2.河南省直第三人民醫(yī)院司法鑒定中心，河南 鄭州 450000

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分，骨盆是產(chǎn)道的主要構(gòu)成部分，由左右髖骨和骶、尾骨以及其間的骨連接圍繞而成，骨盆形態(tài)異常將直接關(guān)系到分娩的難易。骨盆形態(tài)異?？煞譃?類(lèi)：1.發(fā)育性骨盆異常；2.骨盆疾病或損傷；3.因脊柱、髖關(guān)節(jié)及下肢疾患所致的骨盆異常。本文重點(diǎn)探討法醫(yī)活體檢案中交通事故所致女性骨盆損傷的鑒別要點(diǎn)。整理了2017年1月到2019年7月間作者受理的107例交通事故致女性骨盆損傷的資料，進(jìn)行分析，與同行共磋。

一、案件資料

(一)女性年齡、交通參與方式

未成年女性(0-17歲)32例，育齡女性(18-49歲)47例，中、老年女性(49-99歲)28例，其中育齡女性占比43.93%。女性行人64例，女性駕乘二輪交通工具38例，女性駕駛小型轎車(chē)5例，其中女性行人及女性二輪交通工具駕乘人員占比95.33%。

(二)損傷的主要部位

恥骨上下支骨折79例，髂骨骨折13例，髖臼骨折11例，骶骨骨折4例，恥骨上下支骨折合并其他部位骨折36例，其中恥骨上下支骨折占比73.83%。

(三)輔助檢查

107例均有X線、CT平掃或三維重建等輔助影像學(xué)檢查，閱片見(jiàn)骨盆環(huán)單處骨折58例，骨盆環(huán)多處骨折49例，107例均為外傷后的新鮮骨折。

(四)骨盆部位的體表?yè)p傷特征

會(huì)陰、臀部、腰部有表皮剝脫、青紫腫脹等體表?yè)p傷的82例，體表?yè)p傷不明顯的25例。臨床檢查中骨盆擠壓、分離試驗(yàn)陽(yáng)性的76例，陰性31例。

(五)損傷程度評(píng)定

以2014年1月1日起正式施行，由兩院三部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》為鑒定標(biāo)準(zhǔn)，107例中35例系損傷程度評(píng)定，其中重傷二級(jí)6例，輕傷一級(jí)29例。

(六)傷殘程度評(píng)定

以2017年1月1日起正式施行，由兩院三部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級(jí)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新殘標(biāo)”)為鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)107例中72例進(jìn)行傷殘程度鑒定，其中八級(jí)傷殘27例(均為育齡女性，以新殘標(biāo)第5.8.6.3款“女性骨盆骨折致骨產(chǎn)道變形，不能自然分娩”之規(guī)定定級(jí))，九級(jí)傷殘13例(以新殘標(biāo)第5.9.6.3款“骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，嚴(yán)重畸形愈合”之規(guī)定定級(jí))，十級(jí)傷殘32例(以新殘標(biāo)第5.10.6.4款“骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”之規(guī)定定級(jí))。

二、討論

(一)交通事故中骨盆損傷機(jī)制

交通事故骨盆損傷常繼發(fā)于直接暴力，任何使骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)完整性受到破壞的應(yīng)力，在其能量轉(zhuǎn)移或耗散過(guò)程中，都會(huì)造成嚴(yán)重后果。正常骨盆的極限載荷為2762N，極限位移8.42mm，在達(dá)到極限載荷時(shí)，骶髂關(guān)節(jié)裂開(kāi)或在髖臼處骨折，坐骨結(jié)節(jié)處失穩(wěn)[1]。交通事故中骨盆的損傷機(jī)制有：前后擠壓、側(cè)方壓縮、垂直剪力、復(fù)合應(yīng)力等。其中機(jī)械性外力作用于骨盆，導(dǎo)致骨盆前環(huán)中較為薄弱的恥骨上下支及恥骨聯(lián)合分離，此類(lèi)損傷系交通事故中最為常見(jiàn)的骨盆損傷，在筆者總結(jié)的107例女性骨產(chǎn)道損傷中占比73.83%，當(dāng)上述恥骨上下支骨折端產(chǎn)生內(nèi)旋移位時(shí)，骨折端還可導(dǎo)致盆腔內(nèi)下行血管、輸尿管及膀胱等軟組織損傷。

行人在交通事故中骨盆損傷多來(lái)自于機(jī)動(dòng)車(chē)直接撞擊至骨盆部，或者碰撞倒地后骨盆遭到外力擠壓所致。騎乘兩輪交通工具(如電動(dòng)車(chē)、摩托車(chē))與小車(chē)或同類(lèi)型車(chē)發(fā)生碰撞時(shí)，骨盆側(cè)方應(yīng)力常見(jiàn)騎跨骨折，此類(lèi)型損傷為二輪交通工具駕駛員多見(jiàn)。躲避碰撞發(fā)生加速運(yùn)動(dòng)或碰撞后發(fā)生的減速運(yùn)動(dòng)常見(jiàn)人體自交通工具拋出，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中與鈍性物體碰撞或者墜落后落點(diǎn)于硬質(zhì)路面亦可導(dǎo)致骨盆損傷。駕駛小型轎車(chē)發(fā)生骨盆損傷常見(jiàn)于車(chē)輛碰撞后的前后擠壓，或者垂直剪力，安全帶的使用并不能減少骨盆骨折的發(fā)生率。以筆者在多年司法鑒定實(shí)踐中統(tǒng)計(jì)所得數(shù)據(jù)分析，行人及兩輪交通工具駕乘人員在交通事故中發(fā)生骨盆損傷的概率高于小型轎車(chē)的駕乘人員。

(二)交通事故致骨產(chǎn)道損傷機(jī)理

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，在分娩三大因素中占重要地位，特別是骨產(chǎn)道的大小與形態(tài)能否適應(yīng)胎兒是決定分娩順利與否的關(guān)鍵[2]。筆者總結(jié)的107例女性交通事故骨盆損傷的特點(diǎn)及骨折愈后情況綜合分析認(rèn)為，交通事故所致骨盆損傷愈后極易導(dǎo)致骨產(chǎn)道的大小與形態(tài)發(fā)生改變。

一是交通事故中一般傷者易遭受巨大鈍性外力作用，致骨盆多發(fā)性骨折，若骨折多發(fā)且呈粉碎性并伴有顯著移位(系不穩(wěn)定性骨折)，雖經(jīng)手術(shù)復(fù)位固定治療，治療后易畸形愈合，導(dǎo)致骨盆狹窄，骨盆狹窄是指骨盆主要經(jīng)線較正常值短1.5-2cm[3]，骨盆出口狹窄程度按表1[4]分類(lèi)可直接影響分娩方式的選擇。骨盆出口橫徑≤7.0cm，或出口橫徑加后矢狀徑≤14cm為手術(shù)分娩指征，足月胎兒不能經(jīng)陰道分娩，需做剖宮產(chǎn)；臨界骨盆狹窄即出口橫徑7.5cm左右，或出口橫徑加后矢狀徑15cm左右，如胎兒重量在3500g以下，可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)[5]。骨盆狹窄導(dǎo)致胎兒不易進(jìn)入骨盆，或是胎頭下降受阻，產(chǎn)程延長(zhǎng)。

二是交通事故中骨盆損傷易后遺骨盆形態(tài)異常。交通事故中髂骨、恥骨上下支、骶尾骨骨折，即便骨折未移位，傷愈后也容易導(dǎo)致骨痂向骨產(chǎn)道內(nèi)緣突起，骨痂突起可影響骨盆入口、中骨盆、出口的骨結(jié)構(gòu)形態(tài)，進(jìn)而成為影響胎兒順利娩出的不利因素。

交通事故中骨盆骨折行固定術(shù)后導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)固定、脊柱損傷、雙下肢粉碎性骨折，遺留脊柱側(cè)彎、雙下肢長(zhǎng)短腳易引發(fā)骨盆傾斜，可導(dǎo)致產(chǎn)軸的方向與正常產(chǎn)軸形成不同程度的夾角，阻礙胎頭入盆、銜接、下降、內(nèi)旋等[6]。胎頭不適應(yīng)骨盆入口平面，容易出現(xiàn)假頭盆不稱(chēng)現(xiàn)象，在分娩中胎先露下降至出口平面時(shí)受阻，受限于恥骨聯(lián)合下緣，產(chǎn)軸不能向下向前進(jìn)展，而是繼續(xù)向下向后產(chǎn)軸延長(zhǎng)，出現(xiàn)以下幾種表現(xiàn)：①胎兒體重﹤3000g者，產(chǎn)力強(qiáng)可利用后三角自然分娩；②產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)可造成嚴(yán)重會(huì)陰裂傷；③胎兒體重﹥3000g者，難以陰道自然分娩；④易發(fā)生持續(xù)性枕橫位，出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯，大多可行陰道助產(chǎn)；⑤胎兒體重≥3500g者，陰道試產(chǎn)多失敗，需剖宮產(chǎn)。

司法鑒定中如遇到育齡期女性因交通事故致骨盆損傷，在進(jìn)行傷殘程度評(píng)定時(shí)需考慮到骨盆損傷愈后是否存在致骨產(chǎn)道變形的情況來(lái)考慮傷殘等級(jí)。司法鑒定工作結(jié)束后應(yīng)提醒當(dāng)事人妥善保存住院期間的病歷資料及影像學(xué)片，在以后懷孕、生育過(guò)程中主動(dòng)向婦產(chǎn)科醫(yī)生提及骨盆外傷史，提供相關(guān)檢查材料，以便婦產(chǎn)科醫(yī)生能夠準(zhǔn)確把握當(dāng)事人的骨盆愈合情況，綜合胎兒情況評(píng)估合理的分娩方式。

表1 骨盆出口狹窄與分娩方式的預(yù)測(cè)