張萌　湯方

[摘要] 目的 探討綜合保溫護(hù)理措施預(yù)防胃癌術(shù)中低體溫的效果。 方法 前瞻性選取2017年1月～2018年12月于本院行胃癌根治術(shù)的患者60例，按照隨機(jī)配對原則分為常規(guī)保溫組和復(fù)合保溫組，各30例，常規(guī)保溫組采取棉墊方式保溫，復(fù)合保溫組通過患者身下放置電熱毯，加熱手術(shù)用液等方式維持體溫。比較兩組患者不同時間點(diǎn)的直腸溫度、低體溫發(fā)生率、麻醉后復(fù)蘇時間、術(shù)后恢復(fù)情況等。 結(jié)果 復(fù)合保溫組患者麻醉后各時間點(diǎn)直腸溫度均高于常規(guī)保溫組（P<0.05），術(shù)中低體溫率及術(shù)后感染率略低于常規(guī)保溫組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），復(fù)合保溫組術(shù)后復(fù)蘇時間、拔管時間和住院時間明顯短于常規(guī)保溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 綜合保溫護(hù)理有助于行胃癌根治術(shù)過程中患者體溫的維持，降低低體溫率，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，能夠加快麻醉蘇醒時間，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胃癌根治術(shù);綜合保溫;低體溫;麻醉蘇醒時間

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0136-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of comprehensive thermal insulation care on prevention of hypothermia in gastric cancer. Methods Sixty patients with radical gastrectomy in our hospital from January 2017 to December 2018 were prospectively selected. According to the random matching principle， they were divided into conventional thermal insulation group（n=30） and composite thermal insulation group（n=30）. The conventional thermal insulation group adopted cotton pad insulation. The composite thermal insulation group maintained the body temperature by placing an electric blanket under the patient's body and heating the surgical fluid. The rectal temperature， hypothermia incidence， recovery time after anesthesia， and postoperative recovery between the two groups at different time points was compared. Results The rectal temperature of the patients in the composite thermal insulation group was higher than that in the conventional thermal insulation group（P<0.05）. The intraoperative low body temperature rate and postoperative infection rate in the composite thermal insulation group were slightly lower than that of the conventional thermal insulation group， but the differences were not statistically significang（P>0.05）. The postoperative recovery time， extubation time and hospital stay in the composite thermal insulation group was significantly shorter than that of the conventional thermal insulation group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Comprehensive thermal insulation care can help maintain the patient's body temperature during radical gastrectomy， reduce the hypothermia rate， reduce the risk of postoperative infection， accelerate the recovery time of anesthesia， and speed up the postoperative recovery process. It is worthy of popularization in clinical practice.

[Key words] Radical gastrectomy; Comprehensive thermal insulation; Hypothermia; Anesthesia recovery time

體溫過低是指體溫低于36°C（96.8°f）的核心體溫。據(jù)一項(xiàng)多國家、多中心的隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)道[1]，擇期手術(shù)術(shù)后體溫過低的發(fā)生率高達(dá)26%～90%，可增加住院費(fèi)用2500～7500美元。圍手術(shù)期體溫過低是由多種因素導(dǎo)致的一種現(xiàn)象[2]，如麻醉下體溫調(diào)節(jié)的中樞機(jī)制受到抑制，手術(shù)室皮膚大面積長期暴露在低室溫區(qū)，灌洗液溫度較低，手術(shù)持續(xù)時間長等。然而，圍手術(shù)期體溫過低是一項(xiàng)可預(yù)防的麻醉和手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，選擇合適的保溫措施可以減少手術(shù)中體溫過低的情況，減少術(shù)中及術(shù)后患者的不良結(jié)局。胃癌根治術(shù)由于其手術(shù)復(fù)雜，術(shù)中暴露時間長，暴露面積大，術(shù)中需大量灌洗液沖洗，且癌癥患者由于其自身免疫功能降低、凝血機(jī)制紊亂等情況，對術(shù)中低體溫的耐受性比較低，患者出現(xiàn)低體溫情況最為典型[3-4]，故本研究納入于2017年1月～2018年12月于本院行胃癌根治術(shù)的患者，對比探討術(shù)中低溫對麻醉恢復(fù)階段的影響以及復(fù)合保溫措施預(yù)防術(shù)中低溫的效果及可行性，為臨床應(yīng)用研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

前瞻性選取2017年1月～2018年12月于本院行胃癌根治術(shù)的患者60例，按照隨機(jī)配對原則分為常規(guī)保溫組（對照組）和復(fù)合保溫組（觀察組）各30例，其中男31例，女29例，平均年齡（51.5±6.3）歲，平均手術(shù)時間（140.5±70.6）min，兩組患者年齡、性別、手術(shù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①臨床確診為胃癌患者并行胃癌根治術(shù);②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級在Ⅰ級或Ⅱ級;③采取相同藥品、相同方式的復(fù)合全身麻醉;④術(shù)前體溫波動在（36.5±0.5）℃;⑤患者對插入肛門或口內(nèi)測量體溫具有一定的的耐受性。⑥手術(shù)時間大于120 min。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①手術(shù)前3 d內(nèi)出現(xiàn)感染或體溫異常;②由于高溫或額外的熱影響而停止隔熱。由于體溫過低，需要采取治療措施;③術(shù)中探查后診斷改變，手術(shù)方法較術(shù)前判斷不同者;④術(shù)前服用對術(shù)中體溫造成影響的藥物;⑤合并嚴(yán)重心肺功能疾病者。本項(xiàng)前瞻性研究的方案已得到本院倫理委員會的批準(zhǔn)。所有患者都簽署了參與研究和手術(shù)的知情同意書。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前均接受手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)的宣教，講解操作中可能出現(xiàn)的不適及緩解方法，向患者及家屬說明直腸溫度測量目的和測量方法，征得患者或家屬的同意，并以消除患者對手術(shù)未知的恐懼與陌生，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。所有患者均接受全麻復(fù)合硬膜外麻醉方式，麻醉藥物為丙泊酚+七氟醚。從患者到達(dá)手術(shù)室一直到手術(shù)結(jié)束離開手術(shù)室前采用體溫控制方法。操作室溫為23℃，濕度為50%。患者被隨機(jī)分為兩組，采用雙盲的方式，一名研究人員密封信封，另一名研究人員對該組進(jìn)行識別。將皮膚消毒液預(yù)熱至37℃，常規(guī)皮膚消毒，常規(guī)保溫組用棉墊包扎上肢、下肢1/3、頭頸部。復(fù)合保溫組在患者身下放置電熱毯，加熱至39°C。輸液用液加熱至37°C，輸血用血液加熱至37°C，腹腔灌洗液加熱至37°C。由手術(shù)室護(hù)士隨同記錄直腸溫度，手術(shù)結(jié)束后將記錄單交給麻醉恢復(fù)室責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士繼續(xù)記錄患者復(fù)蘇時間。

1.3評價指標(biāo)

①直腸溫度：記錄患者入手術(shù)室時、麻醉后每小時直至手術(shù)結(jié)束的直腸溫度。②麻醉后復(fù)蘇時間：經(jīng)麻醉師判定用藥停止記錄為開始時間，經(jīng)麻醉恢復(fù)室責(zé)任護(hù)士依照Steward麻醉蘇醒評分量表評分>4分者記錄麻醉后復(fù)蘇時間，復(fù)蘇用時=麻醉后復(fù)蘇時間-開始時間。術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：包括低體溫發(fā)生率、拔出氣管插管時間、住院時間、手術(shù)部位感染率等。手術(shù)部位感染需要觀察感染的體征和癥狀，包括出現(xiàn)疼痛、壓痛、局部腫脹、紅腫或發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，直腸溫度等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);手術(shù)感染率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中不同時間點(diǎn)直腸溫度比較

兩組患者入手術(shù)室體溫比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），麻醉開始后1 h、2 h、3 h至手術(shù)結(jié)束時復(fù)合保溫組體溫明顯高于常規(guī)保溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)中低體溫率及術(shù)后感染率比較

復(fù)合保溫組術(shù)中低體溫率及術(shù)后感染率略低于常規(guī)保溫組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

復(fù)合保溫組術(shù)后復(fù)蘇時間、拔管時間和住院時間明顯短于常規(guī)保溫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

胃癌根治術(shù)步驟繁瑣、手術(shù)耗時長、腹腔暴露面積較大，且需采取腹腔沖洗，故在手術(shù)過程中患者容易出現(xiàn)體溫過低。手術(shù)期間體溫過低會導(dǎo)致術(shù)后不適，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)和肢體麻木等[7]，導(dǎo)致患者麻醉恢復(fù)期間可能出現(xiàn)不安情緒，造成生理和心理兩方面的影響，易患低溫相關(guān)疾病，如甲狀腺功能低下等內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂等，最終造成住院時間的延長和患者滿意度的下降[8-9]。更重要的是，體溫過低可能會影響凝血、循環(huán)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)。Shao L等[10]采取不同的保溫措施后發(fā)現(xiàn)，免疫相關(guān)因子水平隨術(shù)中體溫變化產(chǎn)生明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在其維持體溫接近正常水平時，免疫功能變化最小。胡梅等[11]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌手術(shù)中體溫過低大大提高了手術(shù)部位切口感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可能與低溫減少手術(shù)部位血供及氧合，造成患者對外界不良刺激的免疫功能下降有關(guān)。本研究同樣可以初步看出復(fù)方保溫組能夠降低患者中低體溫率，術(shù)后感染率也隨之下降，是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

術(shù)中體溫過低可能與以下原因有關(guān)：大量使用室溫下的腹腔灌洗液;手術(shù)部位的暴露造成的蒸發(fā)熱損失;術(shù)中大量輸入室溫溫度的血液或液體;麻醉引起的基礎(chǔ)代謝延遲;藥物所致的血管擴(kuò)張等[12-14]。已有多項(xiàng)研究探討了溫控水墊、毛毯、絕緣毯、電熱毯等維持常溫的方法對失血量、拔管時間、蘇醒時間、麻醉后恢復(fù)時間（PAR）、術(shù)后引流、心律失常發(fā)生率及術(shù)后臥床休息時間的影響。如Haverkamp FJC等[15]表明熱量必須從身體外產(chǎn)生并傳遞給患者，故傳導(dǎo)熱能的電熱毯類較毛毯類更為有效，且相對水墊等更加實(shí)用安全，溫度可控。其次，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)在入院前運(yùn)送過程中且接受輸血治療的創(chuàng)傷患者更容易進(jìn)入低溫狀態(tài)。其對50，000例美國克利夫蘭診所患者圍手術(shù)期低溫的回顧性分析中，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期低溫持續(xù)時間與輸血需求的增加之間存在明顯的相關(guān)性，故術(shù)中靜脈注射溫?zé)嵋嚎勺畲笙薅鹊販p少負(fù)熱平衡[16]。因此，建議溫?zé)岬撵o脈輸液量為（37～42）℃，相反，在術(shù)前口服高碳水化合物飲品可能會加劇患者的冷顫，從而產(chǎn)生熱量，防止進(jìn)一步低溫，然而對于體溫的回升影響較小[17]。本研究采取復(fù)合保溫方式，在常規(guī)保溫基礎(chǔ)上用棉墊包扎暴露部位減少散熱，采取電熱毯傳遞熱源至39°C，將輸液用液、輸血用液以及腹腔灌洗液預(yù)先加熱至37°C，在麻醉直至手術(shù)結(jié)束過程中維持溫度后，患者麻醉后體溫能夠有效保持在正常區(qū)間內(nèi)，同時相對常規(guī)保溫方式有加快了術(shù)后復(fù)蘇時間、拔管時間，減少了患者的不良反應(yīng)，加速了出院時間，有助于提高患者的滿意度。

綜上所述，綜合保溫護(hù)理有助于行胃癌根治術(shù)過程中患者體溫的維持，降低低體溫的發(fā)生率，減小術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，且能夠加快麻醉蘇醒時間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-03-01）