韓麗靜

【摘 要】 目的：觀察體會(huì)可行走無痛分娩鎮(zhèn)痛在足月分娩中應(yīng)用的效果。方法：選取170例足月妊娠的初產(chǎn)孕婦，均自愿要求實(shí)施0.1%羅比卡因加1μg/mL芬太尼硬膜外麻醉的可行走無痛分娩鎮(zhèn)痛，對所有初產(chǎn)孕婦的分娩情況、生命體征變化、各產(chǎn)程的疼痛評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、新生兒Apgar評(píng)分進(jìn)行分析。結(jié)果：給予負(fù)荷量后10～30min產(chǎn)婦由重度疼痛（VAS評(píng)分為9～10分）逐漸減為輕度痛或不痛（VAS評(píng)分為0～1分），有效率為100.0%，鎮(zhèn)痛效果確切、可靠;產(chǎn)程中產(chǎn)婦的血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度平穩(wěn);胎心率良好;新生兒Apgar評(píng)分無區(qū)別;產(chǎn)婦滿意度達(dá)96.7%。與條件相當(dāng)?shù)耐壤龜?shù)的不愿意實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的足月妊娠的初產(chǎn)婦的分娩情況進(jìn)行對比，分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)道松弛，利于胎兒娩出且產(chǎn)程縮短。結(jié)論：0.1%羅比卡因加1μg/mL芬太尼硬膜外麻醉可行走無痛分娩鎮(zhèn)痛方式在分娩中有很好的鎮(zhèn)痛效果，孕婦自覺舒適、方便，縮短產(chǎn)程，操作方法簡便，并發(fā)癥少，對母嬰的影響小，效果明顯。

【關(guān)鍵詞】 羅比卡因;芬太尼;硬膜外麻醉;可行走分娩鎮(zhèn)痛

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們生活水平的日益提高，孕產(chǎn)婦及其家屬對分娩的要求也越來越高，除要求保證母嬰安全外，還要求無痛，減少分娩過程中的痛苦[1]。無痛分娩從愿望轉(zhuǎn)變?yōu)楫a(chǎn)婦的一種權(quán)利被廣泛應(yīng)用。目前，可行走式分娩鎮(zhèn)痛分娩是選擇較多的鎮(zhèn)痛方式，因其可以自由走動(dòng)，減少了產(chǎn)婦恐懼、緊張的心理，對產(chǎn)程影響小，在臨床中應(yīng)用效果好。本院從2016年5月開始使用羅比卡因配伍芬太尼應(yīng)用于自愿要求實(shí)施硬膜外麻醉可行走式分娩鎮(zhèn)痛分娩，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年10月在本院婦產(chǎn)科分娩的自愿要求實(shí)施硬膜外麻醉的170例分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦，年齡25～33歲，孕周37～42周，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為28.5～37.5kg/m2，ASA評(píng)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，胎次為1～2胎，均是單胎頭位。

1.2 方法

產(chǎn)婦于麻醉前建立上肢靜脈通道，并以10mL/min的速度滴入平衡液500mL。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開大2～3cm時(shí)，取左側(cè)臥位，在腰椎L3-4間隙行穿刺，成功回抽無血和腦脊液后，注入1.0%利多卡因4mL。觀察5min，無蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和局麻藥物中毒征象后，向頭端置管2～4cm，向硬膜外腔注入0.1%羅比卡因加1μg/mL芬太尼8～12mL作為首次劑量。平面控制在T10以下，觀察10min，無不良反應(yīng)，獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果后，連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵?；A(chǔ)注藥速率6～8mL，boLus為5mL，鎖定時(shí)間20min，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不完全（VAS評(píng)分3分以上）由助產(chǎn)士按boLus鍵。到第二產(chǎn)程后減少藥量至維持量的1/3～1/2，以減輕會(huì)陰的脹痛感，胎兒娩出后，從硬膜外給1.0%的利多卡因5～8mL，以消除會(huì)陰縫合的疼痛。

1.3 指標(biāo)觀察

1）生命體征監(jiān)測，用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測描記產(chǎn)婦的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等。2）觀察第一、第二、第三產(chǎn)程及催產(chǎn)素使用情況。3）疼痛程度采用VAS評(píng)分，對所有產(chǎn)婦進(jìn)行視覺模擬疼痛評(píng)分法：高于9分為嚴(yán)重疼痛且明顯咬唇意向;6～9分為重度疼痛且難以忍受;4～6分為重度疼痛但可以忍受;1～3分為輕微痛覺;0分為無疼痛感。4）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分采用改良Bromag評(píng)級(jí)：1級(jí)完全阻滯（不能屈曲踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)）;2級(jí)接近完全阻滯（僅能屈踝關(guān)節(jié)）;3級(jí)部分阻滯（僅能屈膝關(guān)節(jié)）;4級(jí)可察覺的髖關(guān)節(jié)屈曲功能減弱;5級(jí)仰臥髖關(guān)節(jié)可完全屈曲;6級(jí)站立時(shí)膝關(guān)節(jié)可以部分屈曲。5）胎兒出生后1min、5min的Apgar評(píng)分。6）分娩鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)：低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留。

2 結(jié)果

1）產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕周均相似，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后的血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度平穩(wěn)，產(chǎn)程中無明顯變化。2）第一產(chǎn)程為142.3～184.3min、第二產(chǎn)程為32.5～48.5min、第三產(chǎn)程為6.0～9.0min。由于硬膜外麻醉影響宮縮，術(shù)中給予5%葡萄糖500mL加縮宮素2.5U靜脈滴注。根據(jù)每位產(chǎn)婦的宮縮情況調(diào)節(jié)點(diǎn)滴速度。3）產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前均感到疼痛，VAS評(píng)分為9～10分，給予負(fù)荷量后，VAS評(píng)分逐漸降低，30min后為0～1分。4）0.1%羅比卡因?qū)τ谶\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用明顯弱于布比卡因，基本不影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，Bromage評(píng)分為4.1～5.5級(jí)。5）胎兒出生后1min Apgar評(píng)分為（9.63±0.76）分、5min Apgar評(píng)分（9.78±0.32）分，進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛娩出的新生兒與沒接受分娩鎮(zhèn)痛娩出的新生兒Apgar評(píng)分無區(qū)別。6）有3例出現(xiàn)血壓下降、惡心、嘔吐，經(jīng)及時(shí)加快輸注復(fù)方乳酸鈉林格注射液、改變體位后好轉(zhuǎn)。170例中151例順利分娩，在會(huì)陰切開縫合及轉(zhuǎn)胎位助產(chǎn)，產(chǎn)婦基本無痛苦，1例產(chǎn)鉗助產(chǎn)，18例因胎頭高改行剖宮產(chǎn)。

與條件相當(dāng)?shù)耐壤龜?shù)的不愿意實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的足月妊娠的初產(chǎn)婦的分娩情況進(jìn)行對比，分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)道松弛，利于胎兒娩出且產(chǎn)程縮短。

3 討論

理想的分娩鎮(zhèn)痛要滿足下列要求：1）能確切且最大程度減除產(chǎn)婦疼痛;2）安全、易于給藥、起效快、作用可靠、操作簡便，易于婦產(chǎn)科醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師掌握;3）避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng);4）對母體的呼吸、循環(huán)、代謝沒有影響;5）產(chǎn)婦始終保持清醒且能主動(dòng)配合分娩過程，不良反應(yīng)小;6）對胎兒無抑制，對分娩后的新生兒生長發(fā)育無影響;7）必要時(shí)可滿足手術(shù)要求，不影響產(chǎn)程，不增加難產(chǎn)率。

硬膜外麻醉是所有分娩鎮(zhèn)痛方法中鎮(zhèn)痛效果最確切的方法。由于分娩過程無痛或輕微脹痛，產(chǎn)婦能與醫(yī)護(hù)人員較好的配合，減少了操作難度，鎮(zhèn)痛后的分娩產(chǎn)道松弛、產(chǎn)程短，讓產(chǎn)婦不再經(jīng)歷疼痛的折磨，助產(chǎn)人員也樂于接受。分娩鎮(zhèn)痛的硬膜外麻醉應(yīng)在宮口開大3cm開始，穿刺要熟練，操作要輕巧、迅速，置管后回抽無血液，無腦脊液，用空針注入試驗(yàn)量后無腰麻征象，方可注入預(yù)定局麻藥。將阻滯平面控制在T10以下，可不影響腹肌收縮與宮體收縮力量，僅阻滯于子宮下段宮頸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（S2～S4），盆底陰道運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（L1～S4），有利于胎頭下降、宮頸擴(kuò)張和盆底松弛，減輕疼痛，消除產(chǎn)婦的緊張和恐懼。必要時(shí)可以滿足手術(shù)要求，不影響產(chǎn)程。而可行走式分娩鎮(zhèn)痛必須有良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)，避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)，這就要求最低濃度的局麻藥取得良好的鎮(zhèn)痛效果[2]。本院實(shí)施的0.1%羅比卡因加1μg/mL芬太尼做硬膜外麻醉自控鎮(zhèn)痛分娩，給予負(fù)荷量后10～30min產(chǎn)婦由重度疼痛（VAS評(píng)分為9～10分）逐漸減為輕度痛或不痛（VAS評(píng)分為0～1分），有效率為100.0%，鎮(zhèn)痛效果確切、可靠;產(chǎn)程中產(chǎn)婦的血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度平穩(wěn);胎心率良好;新生兒Apgar評(píng)分無區(qū)別;產(chǎn)婦滿意度達(dá)96.7%。證明0.1%羅比卡因加1μg/mL芬太尼不僅具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響輕微，對母嬰安全、有效，符合理想的分娩鎮(zhèn)痛，是可行走式鎮(zhèn)痛分娩理想的用藥方案。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝幸，孔北華，段濤.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第9版.人民衛(wèi)生出版社，2018，7.

[2] 徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2006，6.