沈應(yīng)育 徐向輝 石堃 顧佳尼 蔣晴

摘 要 目的：分析我院碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的臨床使用情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)，并進(jìn)一步規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床使用。方法：收集我院2016年—2018年使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的住院患者472例，根據(jù)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物合理使用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，采用回顧性病例調(diào)查方法對(duì)用藥指征、用藥過(guò)程、治療結(jié)果、管理指標(biāo)這4個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：與2016年和2017年相比，2018年碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的使用在上述4個(gè)方面均有明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論：加強(qiáng)信息化管理后，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床使用合理性顯著提高。對(duì)仍存在的問(wèn)題和不足，將采取進(jìn)一步的改善措施，更加規(guī)范合理地使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物。

關(guān)鍵詞 碳青霉烯類(lèi) 抗菌藥物 用藥合理性

中圖分類(lèi)號(hào)：R978.11； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2019）19-0048-03

Rationality analysis of clinical application of carbapenem antibiotics in our hospital*

SHEN Yingyu**， XU Xianghui***， SHI Kun， GU Jiani， JIANG Qing

（Department of Pharmacy， Shanghai Jiangong Hospital， Shanghai 200083， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the clinical use of carbapenem antibiotics in our hospital so as to provide reference for clinically rational medication and further regulate the clinical use of special-use antibiotics. Methods： Four hundred and seventy-two inpatients treated with carbapenem antibiotics from 2016 to 2018 were collected and their medication indications and process， treatment outcome and management indicators were statistically analyzed using retrospective case investigation according to the established evaluation criteria for the rational use of carbapenem antibiotics. Results： Compared with 2016 and 2017， the use of carbapenem antibiotics in 2018 was significantly improved in the above four aspects. Conclusion： After strengthening the information management， the rationality of clinical use of carbapenem antibiotics is significantly improved. Some further improvement measures will be taken to solve the remaining problems and deficiencies so as to realize more standardized and rational use of carbapenem antibiotics.

KEy WORDS carbapenem； antibiotics； rationality of drug use

碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物屬于特殊使用級(jí)抗菌藥物，是現(xiàn)今抗菌譜最廣、抗菌活性最強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，具有抗菌譜廣、毒性低、對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，是治療多重耐藥菌所致的院內(nèi)感染的首選藥物[1]。2017年的CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告[2]顯示，隨著碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的廣泛使用，其對(duì)于各種敏感菌的耐藥率正在逐步上升。因此，合理使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物已成為解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。在2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》中，首次明確提出加強(qiáng)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的使用管理。2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委組織專(zhuān)家研究制定了《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》和《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》，為進(jìn)一步規(guī)范碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。上海建工醫(yī)院于2017年起計(jì)劃并實(shí)施加強(qiáng)對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物信息化管理，以促進(jìn)該類(lèi)藥物的臨床合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，回顧性收集上海建工醫(yī)院2016年—2018年使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的全部住院患者病例，總計(jì)479例，剔除7例由于系統(tǒng)原因無(wú)法查閱的病例，共計(jì)472例。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物包括注射用亞胺培南/西司他丁鈉（規(guī)格：1.0 g，含亞胺培南0.5 g）和注射用美羅培南（規(guī)格：0.5 g）。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的建立

在醫(yī)院抗菌藥物管理工作小組的指導(dǎo)下，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）、《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》、《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》、注射用美羅培南和注射用亞胺培南/西司他丁鈉的藥品說(shuō)明書(shū)等資料，制定碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床合理使用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇

①用藥指征：使用前微生物送檢率和適應(yīng)證適宜性。②用藥過(guò)程：用法用量適宜性和聯(lián)合用藥適宜性。③用藥結(jié)果：用藥后好轉(zhuǎn)率。④管理指標(biāo)：符合處方醫(yī)生權(quán)限率和使用前會(huì)診率。

1.2.3 干預(yù)措施

①醫(yī)院信息管理系統(tǒng)在開(kāi)具權(quán)限上限定碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的長(zhǎng)期醫(yī)囑只能由具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師開(kāi)具，緊急情況下不具有處方權(quán)限的醫(yī)師可越級(jí)使用臨時(shí)醫(yī)囑1次，但需在24 h內(nèi)補(bǔ)辦相應(yīng)手續(xù)。

②進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，在電子病歷中增加了使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的單獨(dú)記錄單，其中詳細(xì)記錄了申請(qǐng)使用所需的相關(guān)診斷、病原學(xué)結(jié)果、申請(qǐng)療程、處方醫(yī)生診療意見(jiàn)及會(huì)診意見(jiàn)等信息。

③臨床藥師對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物實(shí)行專(zhuān)檔管理，指定專(zhuān)人每月收集、匯總碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物信息表，對(duì)每例使用病例進(jìn)行用藥分析，包括用藥指征、用藥過(guò)程、用藥結(jié)果、使用權(quán)限和用藥前是否會(huì)診等，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)的處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 干預(yù)結(jié)果

2.1 基本情況

472例使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的病例中，男290例（61.44%），女182例（38.56%），年齡31～105歲，平均年齡為（81±12.3）歲；75歲以上高齡患者355例（75.21%）。

2.2 用藥指征

本研究結(jié)果顯示，我院2016年、2017年和2018年全年使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物總病例分別為133例、165例和174例。2016年—2018年我院使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物病例中適應(yīng)證不適宜病例呈逐年下降的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與2016年和2017年相比，2018年碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用前微生物送檢率明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

14例適應(yīng)證不適宜的病例，均為亞胺培南用于有癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，由于碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物尤其是亞胺培南可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免選用。

2.3 用藥過(guò)程

與2016年和2017年相比，2018年碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物在用藥過(guò)程（用法用量適宜性和聯(lián)合用藥適宜性）方面有所提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

共發(fā)現(xiàn)用法用量不適宜病例總計(jì)23例，其中22例為亞胺培南采用1次/d的用法控制感染，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物屬于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，血藥濃度高于最低抑菌濃度的時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分比是影響療效的關(guān)鍵，故不建議用法為1次/d；1例為美羅培南治療肺部感染合并尿路感染，用法用量為2 g/次，3次/d，使用劑量過(guò)大。聯(lián)合用藥不適宜病例21例，其中20例為碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物與丙戊酸鈉聯(lián)合使用，可能導(dǎo)致丙戊酸濃度低于治療范圍，增加顛癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，而增加丙戊酸的劑量并不足以克服該類(lèi)相互作用[3-4]；1例為美羅培南與舒巴坦溶于同1瓶生理鹽水中混合輸注，為避免藥物相互作用，建議碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物單瓶輸注，不應(yīng)與任何藥物配伍使用。

2.4 用藥結(jié)果

與2016年相比，2017年和2018年碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物治療結(jié)果好轉(zhuǎn)率明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.5 管理指標(biāo)

與2016年和2017年相比，2018年碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物處方醫(yī)生權(quán)限符合率明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與2017年相比，2018年碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用前會(huì)診率明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表4）。

3 討論

我院使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的患者大多為老年患者，且多數(shù)老年患者患有基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、糖尿病等，身體各部分功能尤其是肝腎功能都有不同程度的下降，因此需要臨床醫(yī)生和臨床藥師一起進(jìn)行病例分析，個(gè)體化用藥。

在病原學(xué)檢查方面，為提高臨床各科室使用前微生物送檢率，臨床藥師每季度都會(huì)對(duì)各個(gè)臨床科室的送檢率進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)存在送檢率不達(dá)標(biāo)的情況，就會(huì)對(duì)相應(yīng)臨床科室的送檢情況進(jìn)行調(diào)查分析，并將結(jié)果納入科室的考核指標(biāo)。同時(shí)每半年對(duì)細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行分析總結(jié)，根據(jù)最終報(bào)告有針對(duì)性地對(duì)各科醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物選擇的指導(dǎo)。在我院臨床藥師的努力下，臨床使用前微生物送檢率有了明顯的提高。

在用法用量的問(wèn)題上，臨床藥師通過(guò)藥代動(dòng)力學(xué)專(zhuān)題講座的方式，使醫(yī)生明確碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物屬于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物。一般認(rèn)為，血藥濃度高于最低抑菌濃度的時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分比是影響療效的關(guān)鍵，在治療感染時(shí)必須給予足夠的給藥時(shí)間，才能保證療效。在聯(lián)合用藥合理性的判斷中涉及到的藥品眾多，包括抗菌藥物、丙戊酸鈉及治療其他基礎(chǔ)疾病的藥物等。臨床藥師對(duì)于發(fā)現(xiàn)的每個(gè)聯(lián)合用藥問(wèn)題，會(huì)進(jìn)行相關(guān)資料收集并分析原因，給予醫(yī)生最優(yōu)化的藥物選擇方案。同時(shí)會(huì)對(duì)涉及使用該藥物的臨床科室進(jìn)行藥物知識(shí)的教育，避免再次發(fā)生類(lèi)似用藥問(wèn)題。經(jīng)過(guò)這一系列措施，加深了臨床藥師與醫(yī)生的溝通，減少了聯(lián)合用藥不適宜情況的發(fā)生。

用藥結(jié)果是檢驗(yàn)用藥是否合理的一個(gè)重要指標(biāo)。在分析治療結(jié)果時(shí)，藥師發(fā)現(xiàn)了盡管根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇對(duì)病原菌敏感的抗菌藥物，但治療的結(jié)果卻不一定好轉(zhuǎn)的情況[5]。在結(jié)合實(shí)際工作并查閱大量資料后，分析總結(jié)出以下幾種原因：①培養(yǎng)出的菌落可能為污染菌或定植菌；②細(xì)菌自身誘導(dǎo)耐藥；③給藥劑量不足等。針對(duì)上述情況，第一，醫(yī)生應(yīng)盡可能采取多次送檢的方式來(lái)減少培養(yǎng)出的菌落不是病原菌的概率，第二，嚴(yán)格按照管理規(guī)定合理使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物或者在臨床藥師的指導(dǎo)下選擇其他適宜的抗菌藥物延緩該類(lèi)藥物細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，第三，在治療重癥感染時(shí)，必須給予足夠的用藥劑量和足夠的給藥時(shí)間，以確保其使用療效。

從管理指標(biāo)的情況來(lái)看，雖然使用前會(huì)診率有明顯上升，但使用前會(huì)診率占總使用病例數(shù)的比例仍然不高，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)會(huì)診對(duì)于碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物合理使用的重要性。專(zhuān)家會(huì)診有利于疑難危重感染病例的正確診斷，有利于合理用藥和規(guī)范治療，更有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)需要聯(lián)合醫(yī)政部建立相應(yīng)的會(huì)診制度來(lái)提高碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用前的會(huì)診率。

碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物合理使用還有許多需要改進(jìn)的地方，因此，如何通過(guò)主動(dòng)干預(yù)，在確保療效的前提下促進(jìn)臨床合理使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物并延緩其耐藥性的發(fā)展，就變得尤為重要。臨床藥師對(duì)醫(yī)生和護(hù)理人員普及合理使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的知識(shí)，將會(huì)進(jìn)一步提高合理用藥水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 張楠， 陸紅柳， 楊慧娟， 等. 某院碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用調(diào)查與用藥合理性評(píng)估[J]. 中國(guó)藥房， 2016， 27（29）： 4047-4050.

[2] 胡付品， 郭燕， 朱德妹， 等. 2017年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J]. 中國(guó)感染與化療， 2018， 18（3）： 241-251.

[3] 朱忠華. 美羅培南臨床使用藥物利用評(píng)價(jià)分析[J]. 醫(yī)藥論壇， 2018， 39（11）： 41-46.

[4] 劉會(huì)玲， 張宏， 王培華， 等. 注射用美羅培南的配伍禁忌文獻(xiàn)概述[J]. 中國(guó)藥物濫用防治， 2015， 21（6）： 353-354.

[5] 程秀陽(yáng). 藥敏試驗(yàn)在抗菌藥物選擇中的指導(dǎo)作用[J]. 江西醫(yī)藥， 2015， 50（3）： 254-255.

*基金項(xiàng)目：上海市虹口區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（虹衛(wèi)1803-14）

**作者簡(jiǎn)介：沈應(yīng)育，藥師。E-mail： SHENYINGYUMAR@163.com

***通信作者：徐向輝，副主任藥師。E-mail： samyaoyao@163.com