劉鵬 朱澍 劉列 肖文興 宋寧亞 公偉

[摘要] 目的 探討兒童GartlandⅢ肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷的臨床診治經(jīng)驗。 方法 選擇2016年8月～2018年8月陜西省寶雞市中心醫(yī)院收治的52例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷的患兒，其中閉合性骨折患兒40例和開放性骨折患兒12例，前者采用肘外側(cè)入路方式，首先對骨折進行復(fù)位固定，然后局部熱敷，最后局部注射藥物罌粟堿;后者先進行清創(chuàng)，然后上下延長創(chuàng)口，游離肱動脈斷端并吻合，對骨折進行復(fù)位固定，最后用2～3枚克氏針進行交叉固定。比較兩組患兒的治療效果，采用Logistic回歸分析患兒康復(fù)的影響因素。 結(jié)果 52例骨折患兒均愈合良好，肘關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)優(yōu)良率為100%，均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。Logistic回歸分析結(jié)果示，肱骨髁上骨折患兒術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素包括受傷至手術(shù)時間>48 h、術(shù)后功能鍛煉時間延遲及出院后遵醫(yī)囑依從性低（P < 0.05）。 結(jié)論 影響肱骨髁上骨折患兒術(shù)后功能恢復(fù)的主要因素包括受傷至手術(shù)時間、術(shù)后功能鍛煉時間以及出院后遵醫(yī)囑依從性。對可疑有血管損傷者，應(yīng)仔細連續(xù)動態(tài)觀察，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 肱骨髁上骨折;血管損傷;切開復(fù)位;內(nèi)固定

[中圖分類號] R726.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（c）-0081-04

Analysis of the clinical diagnosis and treatment of humeral supracondylar fracture with brachial artery injury in children

LIU Peng1? ?ZHU Shu2? ?LIU Lie1? ?XIAO Wenjie1? ?SONG Ningya1? ?GONG Wei1

1.Department of Orthopedics， Baoji Central Hospital， Shaanxi Province， Baoji? ?721008， China; 2.Department of Orthopedics， Air Force General Hospital， Beijing? ?100142， China

[Abstract] Objective To explore the clinical experience of diagnosis and treatment of Gartland Ⅲ on the humerus condyle fracture merge brachial artery injuries in children. Methods From August 2016 to August 2018， 52 cases of Gartland type Ⅲ humerus condyle fracture merge brachial artery injury of children admitted in Baoji Central Hospital in Shaanxi Province were selected. These included 40 children with closed fractures and 12 children with open fractures. The former adopted the method of lateral approach of elbow， the fracture was fixed first， then local hot compress was done， and finally local injection of Papaverine. The latter first debridement， then upper and lower extension of the wound， the broken end of brachial artery was freed， anastomosis， and then fracture reduction and fixation were carried out. Finally with 2-3 kirschner wire cross fixation. The treatment effects of children of the two groups were compared， and Logistic regression analysis was used to analyze the factors affecting the recovery of the children. Results All the 52 cases of fracture healed well， and the recovery rate of elbow joint motion function was 100%. No related complications occurred in the two groups. Logistic multivariate regression analysis showed that the factors affecting the postoperative functional recovery of children with humeral supracondylar fracture included injury to operation time> 48 h， postoperative functional exercise time delay and low compliance with medical advice after discharge （P < 0.05）. Conclusion The main factors affecting the postoperative functional recovery of children with supracondylar fracture of humerus included injury to operation time， postoperative functional exercise time and discharge compliance. Patients with suspected vascular injury should be carefully continuous dynamic observated， early surgical treatment should be adopt once diagnosed.

[Key words] Supracondylar fracture of the humerus; Vascular injury; Open reduction; Internal fixation

肱骨髁上骨折（supracondylar fracture of humerus，SFH）是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折，它是兒童肘關(guān)節(jié)損傷最常見的疾病[1]，臨床常出現(xiàn)肘部疼痛、腫脹、皮下瘀斑等癥狀[2]。將SFH患者按照受傷機制和移位方向進行分型，包括伸直型及屈曲型兩種類型，其中伸直型又可以參照Gartland法進行分類，其中無移位患者為Ⅰ型，有橫向移位、端后傾以及后側(cè)骨皮質(zhì)完整患者為Ⅱ型，斷端完全移位患者為Ⅲ型[3]。目前，臨床上治療兒童肱骨髁上骨折多采用手法復(fù)位、石膏固定等方法，但是GartlandⅢ型肱骨髁上骨折因移位大，難以手法復(fù)位且存在不穩(wěn)定性，易合并肱動脈損傷，若處理不及時，可致前臂骨筋膜室綜合征，引發(fā)Volkmann缺血性肌攣縮、肘內(nèi)翻、肘外翻、正中神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎等并發(fā)癥[3-4]。本研究將回顧分析陜西省寶雞市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科收治的52例肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷患兒，探討其臨床診治效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月～2018年8月我院骨科收治的52例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷患兒的臨床資料，其中男32例，女20例;年齡3～13歲，平均（7.50±1.34）歲，肱動脈完全性斷裂8例，肱動脈被肱骨近端骨端刺破4例;肱動脈痙攣40例;左側(cè)骨折27例，右側(cè)骨折25例;閉合性40例，開放性12例;運動損傷23例，高處墜落傷16例，車禍傷13例;受傷至手術(shù)時間：≤48 h 38例，> 48 h 14例。所有患兒均為伸直型SFH，且屬于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷（見圖1A～B）。52例患兒術(shù)前檢查結(jié)果顯示，肢端血循環(huán)不理想，肘部存在明顯腫脹，未檢測到患兒橈動脈搏動。

1.2 治療方法

所有患者仰臥患肢外展位，均在全身麻醉下進行手術(shù)，上臂近端應(yīng)使用空氣止血帶止血。40例閉合性骨折患兒中21例患兒入院時先行手法復(fù)位、石膏外固定，予以觀察1～2 h，患肢末端血運無明顯改善。另外19例閉合性骨折患兒均已在外院行手法復(fù)位、石膏外固定，觀察30～60 min，患肢末端血運無明顯改善。

40例閉合性骨折患兒術(shù)中均采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，暴露骨折斷端牽引下復(fù)位，在肘關(guān)節(jié)外側(cè)采用2～3枚克氏針交叉固定（見圖1C～D），再行局部熱敷，藥物罌粟堿（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：080602）局部注射。治療后患兒患肢末端血運好轉(zhuǎn)，橈動脈搏動恢復(fù)后關(guān)閉傷口，患肢石膏外固定。其中3例患兒觀察30 min后，患肢末端血運無明顯好轉(zhuǎn)，在肘關(guān)節(jié)前方輔助切口處行血管探查，見肱動脈被骨折骨端刺破，破口處挫傷嚴重，行切除挫傷血管段，顯微鏡下無張力行斷端吻合。12例開放性骨折患兒，行清創(chuàng)后，延長創(chuàng)口，探查游離肱動脈斷裂，在顯微鏡指導(dǎo)下進行無張力行斷端吻合。術(shù)后行抗凝治療1周，注意患肢保暖，注意觀察患兒肢端血供和腫脹情況，以及橈動脈搏動情況，必要時可行血管彩超檢查。1個月后采用X線復(fù)查患兒肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，如果患兒骨折愈合情況良好，可以將外固定石膏拆除，根據(jù)患者情況盡早開始肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

A：術(shù)前右上肢正位片;B：術(shù)前右肘關(guān)節(jié)正位片;C：行骨折斷端牽引下復(fù)位，3枚交叉克氏針固定骨折端，石膏外固定，術(shù)后右肘關(guān)節(jié)正位片;D：行骨折斷端牽引下復(fù)位，3枚交叉克氏針固定骨折端，石膏外固定，術(shù)后右肘關(guān)節(jié)側(cè)位片

1.3 觀察指標

觀察閉合性與開放性骨折患兒臨床療效：臨床功能評定標準[5]：根據(jù)患兒提攜角和伸屈功能丟失的角度情況評定臨床療效：0°～5°為優(yōu)，6°～10°為良，11°～15°為一般，> 15°為差。隨訪觀察患兒肘關(guān)節(jié)活動情及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗并進行Logistic回歸性分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

術(shù)后4～6周復(fù)查，52例患兒均骨折愈合，肢端及前臂血循環(huán)恢復(fù)良好。按照文獻[5]中臨床療效評定標準進行療效評定，閉合性骨折中優(yōu)34例（85.00%）、良6例（15.00%）、差0例（0.00%），開放性骨折中優(yōu)10例（83.33%）、良2例（16.67%）、差0例（0.00%），優(yōu)良率均為100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素分析

Logistic單因素回歸分析示，不同受傷至手術(shù)時間、手術(shù)至功能鍛煉時間及出院后遵醫(yī)囑依從性患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表1。Logistic多因素回歸示，受傷至手術(shù)時間 >48 h、術(shù)后功能鍛煉時間延遲、出院遵醫(yī)囑依從性低是影響肱骨髁上骨折患兒術(shù)后功能恢復(fù)的主要因素（P < 0.05），見表2。

2.3 隨訪肘關(guān)節(jié)活動及并發(fā)癥的發(fā)生情況

52例患兒均獲得隨訪9～15個月，平均（11.89±0.11）個月?；純褐怅P(guān)節(jié)活動均良好，伸屈活動范圍正常。所有患兒均未出現(xiàn)筋膜間室綜合征、肘關(guān)節(jié)功能障礙、肘內(nèi)翻畸形、Volkmanns缺血攣縮、骨化性肌炎、針道感染以及克氏針松動、斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

肱骨髁上骨折根據(jù)受傷機制和移位方向分為伸直型及屈曲型兩種類型，伸直型患兒受到經(jīng)前臂傳導(dǎo)的外力至肱骨下端;屈曲型患兒骨折線方向由后上至前下方斜形經(jīng)過。移位嚴重者，骨折近側(cè)端往往損傷肱前肌并對肱動脈造成損傷[6-7]。因此，伸直型肱骨髁上骨折最易發(fā)生血管損傷。因肘關(guān)節(jié)周圍有肱動脈、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)，而肱動脈及正中神經(jīng)于肘正前方走行，并有肱骨保護，若發(fā)生骨折，能夠?qū)ρ苌窠?jīng)起到保護作用;如果出現(xiàn)嚴重骨折，骨折前段會向前出現(xiàn)較大移位，甚至刺破肱肌，導(dǎo)致肱動脈及正中神經(jīng)發(fā)生損傷[8]。肱動脈損傷是臨床常見的血管損傷之一，其特征主要有前臂及手掌運動障礙;尺、橈動脈搏動微弱甚至消失;患肢肢體腫脹，遠端皮膚溫度下降，皮膚蒼白，肌肉彈性變差等[9]。肱動脈損傷好發(fā)于兒童，主要引起前臂及手部肌群的缺血性攣縮，患兒肱動脈如果出現(xiàn)完全受阻，則會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)血管網(wǎng)發(fā)生血供不足，甚至引起前臂以遠肌群缺血性壞死[10]。臨床早期診斷肱動脈損傷，一般依據(jù)橈動脈搏動微弱或消失為指征;所以，檢查時應(yīng)注意勿將檢查者自己手指的血管搏動誤認為患者的血管搏動[11]。特別需要注意的是肢體遠端似可捫及血管搏動，但是肢體溫度下降，皮膚顏色蒼白、末梢循環(huán)不良是由于血管未完全斷裂和閉塞所致[12-13]。因此，絕不可因遠端有脈搏存在而排除主要動脈損傷的可能性。

肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷選擇手術(shù)時，因動脈損傷的處理時間與截肢率、感染率、肢體缺血性攣縮發(fā)生率及死亡率均有關(guān)系[14-15]。而在Miller的肢體缺血動物試驗中，缺血1～6 h，有90%肢體可成活，缺血12～18 h，50%肢體可成活，24 h后僅可能20%肢體可成活[16]。為避免肢體肌肉由于長時間缺血引起肌肉發(fā)生不可逆的損傷，甚至造成更嚴重后果如肢體缺血性肌攣縮等，所有需要在肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷確診后立即開始手術(shù)治療[17]。本課題研究結(jié)果中顯示，所有入選的在受傷后6 h以內(nèi)進行手術(shù)的13例患兒均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。有學(xué)者指出，肱骨髁上骨折合并血管損傷中大多數(shù)患者肱動靜脈的損傷均屬于不完全性，經(jīng)過臨床手術(shù)治療后，均可有效恢復(fù)動脈搏動。有少數(shù)頑固性痙攣者，可給予溫鹽水或2%利多卡因濕敷，或者采用液壓擴張法，大多可以解除痙攣[18-19]。也有學(xué)者認為，對GartlandⅢ型伸直型兒童肱骨髁上骨折，在手術(shù)前要觀察患兒的肘前體征，如果骨折端刺破前側(cè)肌肉可以在肘前側(cè)皮下觸碰到骨折端，通過觸摸遠端橈動脈搏動情況檢查患兒是否存在肱動脈有損傷，通過輕柔牽引手法順利還納骨折近端后可以閉合復(fù)位固定，如果不順利則需進行急診切開復(fù)位并進行肱動脈探查[19-20]。本研究中的6例閉合性骨折患兒入院時先行手法復(fù)位、石膏外固定，觀察1～2 h患肢末端血運無明顯改善后再行手術(shù)探查。5例閉合性骨折患兒已在外院行手法復(fù)位、石膏外固定，為避免反復(fù)閉合復(fù)位過程中極有可能造成二次血管損傷，未再行手法復(fù)位。本研究發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)有如下優(yōu)點：第一，患兒傷后因疼痛刺激，?？摁[不止，加之患兒抵抗力差，極易并發(fā)上呼吸道感染，延期手術(shù)往往耽誤手術(shù)時機，增加全麻及術(shù)后肺部感染風(fēng)險。早期手術(shù)可以減輕患兒痛苦，同時可以縮短住院時間，減少患者費用;第二，GartlandⅢ型肱骨髁上骨折移位大，手法復(fù)位常難以達到治療要求。在傷后6 h內(nèi)，患肢腫脹尚未達到高峰，手術(shù)相對容易?；謴?fù)患兒骨質(zhì)的連續(xù)性，可以幫助患兒消退腫脹、改善患肢血液循環(huán)，降低形成骨筋膜室綜合征的風(fēng)險;第三，早期行血管探查可明確血管損傷程度，盡早恢復(fù)患肢的血供，避免前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生。

綜上所述，肱動脈損傷是兒童肱骨髁上骨折最嚴重的并發(fā)癥，若處理不及時會引起嚴重的前臂缺血并發(fā)癥，導(dǎo)致患兒永久致殘。且受傷至手術(shù)時間、術(shù)后功能鍛煉時間、出院依從性是影響肱骨髁上骨折患兒術(shù)后功能恢復(fù)有意義因素。對可疑有血管損傷者，應(yīng)仔細連續(xù)動態(tài)觀察，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)。

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（收稿日期：2018-11-14? 本文編輯：封? ?華）