（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，四川 瀘州 646000）

術(shù)后疼痛是延長下腹部手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)時間的關(guān)鍵因素?；诨颊咦钥劓?zhèn)痛（patient controlled analgesia, PCA）的阿片類藥物廣泛用于手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。目前，減少阿片類藥物用量和惡心嘔吐等不良反應(yīng)是PCA的研究熱點(diǎn)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定可提高局部麻醉鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時間[3]。右美托咪定與局部麻醉藥對術(shù)中和術(shù)后急性疼痛具有協(xié)同作用[4]。然而，對于右美托咪定在全身麻醉術(shù)后PCA中潛在的鎮(zhèn)痛作用需要更多的研究。本課題擬研究術(shù)中泵注右美托咪定對婦科開腹手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院擇期行婦科開腹手術(shù)的64例患者。采用隨機(jī)列表將研究對象分為丙泊酚/瑞芬太尼/右美托咪定組（PRD組）和丙泊酚/瑞芬太尼/生理鹽水組（PRS組），每組32例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級I、II級；年齡35～65歲；體重45～75 kg；身高145～175 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無控制不良的高血壓、糖尿?。虎跓o嚴(yán)重心血管或呼吸系統(tǒng)疾??；③無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性心肌?。虎诎⑵愃幬锍砂a；③長期飲酒史；④長期吸煙史；⑤使用鎮(zhèn)靜催眠藥物；⑥肥胖[體重指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2]；⑦術(shù)后惡心嘔吐病史；⑧神經(jīng)精神疾病史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有研究對象入室前無麻醉前用藥。入室監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度和雙頻腦電指數(shù)（bispectral index, BIS）。兩組患者采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，0.05 mg/kg）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2～5μg/kg）、丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，1.5～2.0 mg/kg）及順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，0.2 mg/kg）誘導(dǎo)，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚[4～6 mg/（kg·h）]、瑞芬太尼[0.15～0.20μg/（kg·min）]，每隔30 min間斷推注順阿曲庫銨（0.05 mg/kg）。PRD組患者泵注右美托咪定[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，0.4μg/（kg·h）]，PRS組患者泵注等量生理鹽水。BIS監(jiān)測研究對象鎮(zhèn)靜效果，維持BIS值45～65。PCA泵配制：托烷司瓊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.2 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.2μg/kg，總量100 ml，速率2 ml/h，PCA量0.5 ml/次，鎖定時間15 min，持續(xù)泵注24 h。

1.3 數(shù)據(jù)收集

麻醉開始前（T1）、麻醉誘導(dǎo)（T2）、氣管插管（T3）、麻醉誘導(dǎo)后 10、30、60 及 90 min（T4、T5、T6及T7）、術(shù)后24 h（T8）記錄患者平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心 率（heart rate, HR）、脈搏血氧飽和度和BIS。手術(shù)結(jié)束后送至麻醉后恢復(fù)室（postanesthetic care unit, PACU）監(jiān)測記錄拔管時Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分為焦慮、煩躁或不安；2分為合作、服從及安靜；3分為僅對口頭命令反應(yīng)；4分為入睡，對輕度搖晃和較大聲音刺激有反應(yīng)；5分為入睡，對較大的傷害性刺激有反應(yīng)；6分為對刺激無反應(yīng)）。記錄PCA泵有效按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物用量。采用Golbal QoR-40評分[5]和疲勞程度評分[6]評估術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用Bonferronis檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、體重、BMI、手術(shù)時間、麻醉時間及PACU停留時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時間點(diǎn)的HR和MAP變化

兩 組 患 者 T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7及 T8的HR和MAP比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的HR、MAP有差別（F=20.218和18.421，均P=0.000）；②兩組患者HR、MAP有差別（F=17.185和20.584，均P=0.000），PRD組患者圍手術(shù)期HR、MAP水平相對較低；③兩組患者HR、MAP變化趨勢有差別（F=15.652和18.421，均P=0.000）。見表2和圖1。

2.3 兩組患者麻醉深度比較

采用BIS監(jiān)測研究對象麻醉深度，Ramsay評分研究鎮(zhèn)靜深度。兩組患者 T1、T2、T3、T4、T5、T6及 T7的麻醉深度比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)患者的麻醉深度有差別（F=28.519，P=0.000）；②兩組患者的麻醉深度有差別（F=16.207，P=0.000），PRD組患者術(shù)中BIS低于PRS組；③兩組麻醉深度變化趨勢有差別（F=22.875，P=0.000）（見表3和圖2）。兩組術(shù)后拔管時Ramsay評分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.453，P=0.004）；PRD組高于PRS組（見圖3）。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =32，±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （n =32，±s）

組別 年齡/歲 體重/kg BMI/（kg/m2） 手術(shù)時間/min 麻醉時間/min PACU停留時間/min PRS 組 52.6±2.2 60.6±1.8 22.9±0.7 117.8±5.8 155.1±6.4 33.2±2.6 PRD 組 53.0±1.9 61.1±1.9 23.6±0.6 115.3±6.7 157.3±8.0 26.4±3.0 t值 0.778 1.081 3.295 1.596 1.215 4.689 P值 0.901 0.874 0.507 0.783 0.838 0.452

表2 兩組患者各時間點(diǎn)HR和MAP比較 （n =32，±s）

表2 兩組患者各時間點(diǎn)HR和MAP比較 （n =32，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 HR/（次 /min）PRS 組 76.5±6.5 58.7±6.1 69.5±6.9 62.8±3.9 62.7±4.2 64.0±5.7 63.2±3.7 75.9±6.8 PRD 組 75.2±4.9 56.9±5.9 66.4±7.8 60.1±4.2 61.8±5.0 63.4±4.9 60.9±4.1 76.7±7.4 MAP/mmHg PRS 組 80.2±5.9 62.4±6.1 71.2±7.8 59.8±6.4 58.4±5.2 62.0±5.1 63.4±4.1 78.8±6.8 PRD 組 81.2±8.4 61.2±5.5 67.9±7.5 57.4±6.3 57.8±6.0 61.1±4.8 61.3±4.4 75.6±6.6

圖1 兩組患者HR和MAP變化趨勢 （n =32，±s）

表3 兩組患者各時間點(diǎn)BIS值比較 （n =32，±s）

表3 兩組患者各時間點(diǎn)BIS值比較 （n =32，±s）

images/BZ_91_237_429_2243_500.pngimages/BZ_91_237_571_2243_641.pngP RS 組 98.7±9.8 62.8±5.9 61.4±6.1 62.9±6.7 62.6±9.0 62.0±4.8

圖2 兩組患者BIS變化趨勢 （n =32，±s）

圖3 兩組患者拔管時Ramsay評分比較 （n =32，±s）

2.4 兩組患者術(shù)后PCA情況

兩組患者術(shù)后接受以舒芬太尼為基礎(chǔ)的PCA泵。采用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS）評估術(shù)后疼痛。兩組患者術(shù)后2、4、8、12及24 h靜息和運(yùn)動VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的靜息和運(yùn)動VAS評分有差別（F=28.519和19.021，均P=0.000）；②兩組靜息和運(yùn)動VAS評分有差別（F=6.841和7.586，均P=0.000），PRD組患者術(shù)后2、4、8、12及24 h靜息和運(yùn)動VAS評分低于PRS組；③兩組靜息和運(yùn)動VAS評分變化趨勢有差別（F=18.102 和 18.954，均P=0.000）（見表4和圖4）。PRD組患者和PRS組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)分別為（7.38±0.94）和（10.75±1.39）次。PRD組患者和PRS組術(shù)后24 h舒芬太尼用量分別為（34.81±1.96）和（41.58±2.72）μg/kg。兩組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.248和8.154，均P=0.000）。PRD組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和舒芬太尼用量少于PRS組。見圖5。

2.5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)、術(shù)后1、3、7及14 d的Global QoR-40和疲勞程度評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的Global QoR-40和疲勞程度評分有差別（F=26.436和16.485，均P=0.000）；②兩組的Global QoR-40和疲勞程度評分有差別（F=8.564和9.517，均P=0.000），PRD組患者Global QoR-40評分值高于PRS組，而疲勞程度評分低于PRS組；③兩組Global QoR-40和疲勞程度評分變化趨勢有差別（F=18.115和20.548，均P=0.000）。見表5和圖6。

2.6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)有部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、瘙癢、眩暈及心動過緩等不良反應(yīng)。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表4 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)靜息和運(yùn)動VAS評分比較 （n =32，分，±s）

表4 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)靜息和運(yùn)動VAS評分比較 （n =32，分，±s）

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h靜息PRS 組 3.54±1.52 3.42±2.19 2.58±2.01 2.69±1.22 2.59±1.98 PRD 組 2.15±1.22 2.11±1.54 2.03±1.63 1.78±1.30 1.80±1.44運(yùn)動PRS 組 7.11±1.02 6.37±1.41 5.91±1.61 5.48±1.05 4.32±0.75 PRD 組 6.59±1.24 5.12±1.08 4.01±1.18 4.23±0.89 2.98±0.31

圖4 兩組患者術(shù)后靜息和運(yùn)動VAS評分變化趨勢 （n =32，±s）

圖5 兩組患者PCA泵有效按壓次數(shù)及舒芬太尼用量比較 （n =32，±s）

表5 兩組患者術(shù)后Global QoR-40評分和疲勞程度評分變化趨勢 （n =32，分，±s）

表5 兩組患者術(shù)后Global QoR-40評分和疲勞程度評分變化趨勢 （n =32，分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d Global QoR-40評分PRS 組 184.1±10.5 164.8±20.1 166.5±9.7 176.4±11.7 185.0±26.4 PRD 組 184.9±12.5 166.4±15.2 185.1±13.8 182.4±21.6 185.1±27.1疲勞程度評分PRS 組 28.1±8.4 52.8±12.5 54.0±12.1 46.9±11.8 41.8±8.7 PRD 組 25.3±9.1 43.5±11.3 38.4±13.5 33.7±12.9 35.7±8.4

圖6 兩組患者術(shù)后Global QoR-40評分和疲勞程度評分比較 （n =32，±s）

表6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n =32，例（%）]

3 討論

行婦科開腹手術(shù)的患者中，有2%～10%出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后急性疼痛[7]，部分轉(zhuǎn)變?yōu)槁蚤L期疼痛。以阿片類藥物特別是舒芬太尼為基礎(chǔ)的PCA泵廣泛用于婦科開腹手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[8]。為減少阿片類藥物鎮(zhèn)痛時引起的副作用，如惡心、嘔吐、瘙癢及心動過緩等，研究者試圖聯(lián)合其他類型藥物，以期減少阿片類藥物的用量。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，最早用于重癥監(jiān)護(hù)室的短時鎮(zhèn)靜[3]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可用于圍手術(shù)期急性疼痛的輔助治療[9]。表明盡管右美托咪定長效鎮(zhèn)痛機(jī)制尚未完全明確，但是其可能成為圍手術(shù)期疼痛管理的重要藥物之一。本研究中，右美托咪定復(fù)合丙泊酚和瑞芬太尼用于婦科開腹手術(shù)患者全身麻醉的維持，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用右美托咪定有助于緩解術(shù)后靜息和運(yùn)動時急性疼痛；同時，術(shù)中泵注右美托咪定的患者術(shù)后PCA泵有效按壓次數(shù)減少，舒芬太尼用量也較對照組減少。既往有研究發(fā)現(xiàn)，在成人和兒童中，右美托咪定可增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能[10]，與本研究相似，這些研究也發(fā)現(xiàn)右美托咪定可降低術(shù)后VAS評分和減少阿片類藥物的需求。

右美托咪定特別是在使用負(fù)荷劑量以后易引起血流動力學(xué)改變，如低血壓、心動過緩等[11]。因此，本研究采用0.4μg/（kg·h）維持劑量持續(xù)泵注右美托咪定，而非負(fù)荷劑量。兩組患者HR、MAP也未出現(xiàn)具有統(tǒng)計學(xué)意義的差異。在研究中，筆者發(fā)現(xiàn)右美托咪定組患者BIS值低于未泵注右美托咪定組，拔管時Ramsay鎮(zhèn)靜評分也更高。這些結(jié)果與先前的研究結(jié)果一致[12]。因此，右美托咪定可在不影響血流動力學(xué)的情況下產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)和麻醉效果。

術(shù)后疲勞是延長患者術(shù)后恢復(fù)期的重要因素之一[13]。本研究中，所有研究對象術(shù)后疲勞程度評分高于術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)，但術(shù)中泵注右美托咪定組患者術(shù)后3、7 d的疲勞程度弱于未泵注組患者。這與先前研究結(jié)果一致[14]。采用Golbal QoR-40評分評估術(shù)后恢復(fù)情況，PRD組患者術(shù)后3 d恢復(fù)好于PRS組。有研究者在脊柱手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果[9]。因此，術(shù)中泵注右美托咪定可緩解術(shù)后早期的疲勞，改善術(shù)后舒適度。本研究中，筆者也發(fā)現(xiàn)右美托咪定在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用的時候，并未增加阿片類藥物相關(guān)副作用，如惡心、嘔吐及瘙癢等風(fēng)險，這與先前的研究結(jié)果一致[15]。

綜上所述，術(shù)中泵注0.4μg/（kg·h）右美托咪定，可在不改變?nèi)硌鲃恿W(xué)的情況下提高更好的全身麻醉效果。有助于增強(qiáng)婦科開腹手術(shù)后以阿片類藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛效能，緩解術(shù)后早期疲勞，促進(jìn)患者快速康復(fù)。本研究主要集中于婦科開腹患者，無法將結(jié)果推廣至所有人群特別是男性患者，因此期待更大樣本量的進(jìn)一步研究。