王成祥，常紹鴻，謝遂亮，邢二慶，楊玉京，劉玉霞

（1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 兒一科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003）

中國已成為僅次于美國的第二大肥胖國，＜20歲男性超重肥胖率為23%，女性為14%[1]。兒童肥胖是2型糖尿病、心血管疾病及其他慢性病的重要誘因，也是成年期肥胖癥的獨立危險因素[2-3]。肥胖兒童呈不同程度微炎癥狀態(tài)，并且存在糖脂代謝紊亂和胰島素抵抗等[4]。載脂蛋白A5（apolipoprotein A5, Apo A5）通過降低甘油三酯（Triglyceride, TG）發(fā)揮調(diào)脂保護(hù)的功能[5]。人去乙?；?（Sirtuin 4, SIRT4）是線粒體蛋白，介導(dǎo)了糖脂代謝平衡，與2型糖尿病密切相關(guān)[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年8月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的肥胖兒童102例作為肥胖組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兒童均符合2009年《中國0～18歲兒童、青少年體塊指數(shù)的生長曲線》中關(guān)于兒童肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②兒童實足年齡10～12周歲；③兒童依從性較好，能較好地配合各指標(biāo)的檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟功能不全者；②肝、腎功能障礙者；③遺傳代謝病患者；④其他原因所致的繼發(fā)性肥胖患者；⑤急、慢性炎癥反應(yīng)性疾病和自身免疫性疾病等可能影響本研究結(jié)果的患者；⑥惡性腫瘤患者。參照體重指數(shù)（body mass index, BMI）將肥胖兒童分為輕度肥胖組（超過標(biāo)準(zhǔn)值20%～29%）、中度肥胖組（超過標(biāo)準(zhǔn)值30%～39%）、重度肥胖組（超過標(biāo)準(zhǔn)值40%～59%），分別為51、28和23例。同期隨機(jī)選取本院50例健康體檢兒童作為對照組。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究對象家屬或監(jiān)護(hù)人知情并簽署同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料采集記錄各研究對象性別、年齡，測量各研究對象空腹時的體重、身高、臀圍及腰圍等，并計算BMI，BMI=體重（kg）/身高2（m2），測定右臂肱動脈血壓，包括收縮壓（systolic pressure, SBP）、舒張壓（diastolic pressure, DBP），血壓測量采用HEM-7124電子血壓計（日本歐姆龍公司）。

1.2.2 指標(biāo)測定抽取各研究對象5 ml清晨空腹肘靜脈血，肝素抗凝后置于室溫下保存，3 000 r/min離心5 min，留取上清液置于-80℃環(huán)境下保存，留待檢測。采用7180型全自動生化分析儀（日本日立公司）檢測TG、總膽固醇（total cholesterol, TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein, HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）。采用化學(xué)發(fā)光免疫法測定空腹胰島素（fasting insulin, FINS），采用葡萄糖氧化酶-過氧化物酶終點比色法測定空腹血糖（fasting blood glucose, FBG），采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清Apo A5、SIRT4水平。Apo A5試劑盒購自美國Millipore公司，SIRT4試劑盒購自上海天為生物公司，操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（Homeostasis model assessment insulin resistance, HOMA-IR）=（FBG×FINS）/22.5。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用多重線性逐步回歸模型，相關(guān)分析用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較

各組BMI、腰圍、臀圍、TG、TC、HDL、LDL、FINS、Apo A5、SIRT4、HOMA-IR比 較， 差 異 有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），肥胖組BMI、腰圍、臀圍、TG、TC、LDL、FINS及HOMA-IR水平較對照組高，HDL、Apo A5及SIRT4水平較對照組低（P＜0.05），重度肥胖組和中度肥胖組BMI、腰圍、臀圍、TG、TC、LDL、FINS及HOMA-IR高 于 輕 度 肥 胖 組（P＜0.05），且重度肥胖組高于中度肥胖組（P＜0.05），重度肥胖組和中度肥胖組HDL、Apo A5及SIRT4低于輕度肥胖組（P＜0.05），且重度肥胖組低于中度肥胖組（P＜0.05）。各組SBP、DBP、FBG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組臨床資料比較

2.2 兒童肥胖影響因素的多重線性回歸分析

以BMI為因變量，將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析（逐步回歸法），結(jié)果顯示，腰圍、臀圍、TG、TC、HDL、LDL、FINS、Apo A5、SIRT4及 HOMA-IR均 是BMI的影響或關(guān)聯(lián)因素（P＜0.05）。其中，腰圍、臀圍、TG、TC、LDL、FINS、HOMA-IR是兒童BMI的正向影響（危險影響）因素，即其水平/數(shù)值增加，BMI會隨之上升。HDL、Apo A5及SIRT4是兒童BMI的負(fù)影響（保護(hù)）因素，提示其水平/數(shù)值增加，BMI會隨之下降/轉(zhuǎn)優(yōu)。見表2。

2.3 肥胖兒童血清Apo A5、SIRT4與糖脂代謝、胰島素抵抗、BMI的相關(guān)性

肥胖兒童血清 Apo A5、SIRT4與 BMI、FINS、TG、TC、LDL及HOMA-IR均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與HDL呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表2 兒童肥胖影響因素的多重線性回歸分析參數(shù)

表3 肥胖兒童血清Apo A5、SIRT4與糖脂代謝、胰島素抵抗、BMI的相關(guān)性

3 討論

MARTIN等[8]發(fā)現(xiàn)，較Apo A5-12238 T＞C常規(guī)等位基因攜帶者而言，稀有等位基因攜帶者FINS、腰臀比顯著升高，推測其與肥胖有關(guān)。張俊等[9]發(fā)現(xiàn)，肥胖者瘦素受體敏感性降低，通過破壞脂肪-胰島內(nèi)分泌軸反饋調(diào)節(jié)機(jī)制而引起胰島素抵抗，肝脂肪酸合成增加，抑制肝臟Apo A5的合成，反向又刺激并促進(jìn)肝臟合成和釋放更多TG，導(dǎo)致肥胖加重。Apo A5通過介導(dǎo)胰島素分泌而與糖尿病發(fā)生也相關(guān)[10]。SIRT4主要在線粒體中主要發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)線粒體氧化功能的作用[11]。SIRT4與糖代謝有關(guān)，當(dāng)敲除小鼠體內(nèi)的SIRT4基因后，在葡萄糖以及氨基酸的刺激下機(jī)體胰島素水平升高[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)，過量脂肪堆積可導(dǎo)致SIRT4刺激機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激，從而使線粒體氧化功能發(fā)生障礙[13-14]。

本研究中肥胖組BMI、腰圍、臀圍、TG、TC、LDL、FINS及HOMA-IR水平均較對照組高，而HDL較對照組低。BMI反映人體胖瘦程度，肥胖兒童BMI高于健康兒童。腰圍、臀圍與肥胖相互影響，肥胖患者大多腰圍和臀圍較大。肥胖兒童存在不同程度糖脂代謝紊亂，主要表現(xiàn)為高胰島素血癥、胰島素抵抗[15]。此外，肥胖組血清Apo A5、SIRT4水平低于對照組，且隨肥胖程度增加而降低，提示低水平Apo A5、SIRT4可作為評估肥胖嚴(yán)重程度的標(biāo)志物。腰圍、臀圍、TG、TC及LDL是兒童BMI獨立危險因素，HDL是保護(hù)因素。腰圍、臀圍越大可能是肥胖的表現(xiàn)，TG、TC及LDL水平高，HDL水平低，提示血脂代謝紊亂，機(jī)體對游離脂肪酸利用率低，血液中游離脂肪酸累積造成高甘油三酯血癥，由此導(dǎo)致肥胖。HOMAIR可綜合反映肝糖原輸出以及胰島素分泌動態(tài)平衡，也可作為評估胰島素穩(wěn)態(tài)以及脂肪代謝的常用指標(biāo)，本研究中FINS、HOMA-IR是兒童BMI危險因素，即胰島素水平越高和胰島素抵抗，機(jī)體脂肪堆積，人體對糖、脂肪的消耗以及代謝能力降低，引起肥胖。結(jié)果還顯示Apo A5、SIRT4是兒童BMI保護(hù)因素：Apo A5水平升高可促進(jìn)肝臟加快對TG蛋白及其殘粒的攝取，致使TG通過代謝作用而降解，脂肪消耗，BMI降低，同時也可能是因為Apo A5水平增加激活了肝酯酶和脂蛋白脂酶，促使富含TG的脂蛋白不斷脂解所致[16]；SIRT4水平升高，對谷氨酸脫氫酶的活性產(chǎn)生抑制效果，降低胰島素分泌，與此同時，增加脂肪細(xì)胞中線粒體的氧化功能，加速脂肪的分解，BMI降低[17]。

綜上所述，肥胖兒童血清Apo A5、SIRT4與BMI、FINS、TG、TC、LDL、HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)，與HDL呈正相關(guān)，提示Apo A5、SIRT4合成和分泌不足使脂肪細(xì)胞因子分泌障礙，導(dǎo)致血脂水平升高，胰島素敏感性降低和胰島素抵抗，最終導(dǎo)致肥胖。