（黔南州人民醫(yī)院 骨科創(chuàng)傷病區(qū)，貴州 都勻 558000）

鎖骨骨折是常見的肩部損傷，約4.3%骨折患者為鎖骨骨折，其中75%患者骨折涉及鎖骨中段骨折和鎖骨1/3骨折[1]。近年來隨著人們生活質(zhì)量的提高和對(duì)美觀度要求的提高，臨床中多給予患者微創(chuàng)接骨板固定術(shù)治療[2-3]。其次鎖骨部位特殊，斷端重疊短縮，若借助常規(guī)器械復(fù)位，不僅難度較大，還可能導(dǎo)致斷端再次骨折，增大手術(shù)難度[4]。本研究對(duì)鎖骨復(fù)位器在移位鎖骨中段骨折患者中的應(yīng)用進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2018年1月黔南州人民醫(yī)院收治的80例移位鎖骨中段骨折患者作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為移位鎖骨中段骨折患者；②年齡18～65歲；③單側(cè)鎖骨骨折；④符合外科手術(shù)治療指征；⑤自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙；②合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)或急慢性疾?。虎酆喜⑼瑐?cè)上肢嚴(yán)重?fù)p傷；④凝血功能障礙；⑤無法耐受全身麻醉；⑥病理性骨折和開放性骨折。觀察組男性32例，女性8例；年齡18～70歲，平均（35.29±4.32）歲；14例交通傷，15例摔傷，9例砸傷，2例其他；OTA分型：19例15-B1型，11例15-B2型，10例15-B2型。對(duì)照組男性30例，女性10例；年齡18～67歲，平均（34.49±4.15）歲；17例交通傷，12例摔傷，8例砸傷，3例其他；OTA分型：16例15-B1型，13例15-B2型，11例15-B2型。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療?；颊呓?jīng)全身麻醉，取仰臥位，患側(cè)肩下墊枕，使患側(cè)肩膀后垂，沿著鎖骨骨折端部位前緣做一皮膚切口，將頸闊肌橫行切斷，依次切開鎖骨骨膜，并對(duì)嵌入骨膜的軟組織和淤血進(jìn)行清理。直視下對(duì)橫行骨折進(jìn)行復(fù)位，達(dá)到滿意穩(wěn)定復(fù)位后，用預(yù)彎好的4～6孔重建鋼板對(duì)鎖骨骨折行內(nèi)固定，分別在骨折斷端的兩側(cè)置入2枚螺釘進(jìn)行固定。若為斜形骨折，長斜形骨折復(fù)位后采用垂直于骨折線的兩枚平行螺釘固定，短斜形骨折采用逆向打入克氏針的方法固定。具體如下：折斷端暴露后由骨折遠(yuǎn)端斷端將克氏針向鎖骨肩峰端打入，穿出肩峰至皮膚外，自皮膚外將克氏針向外退出，直至另一端沒入骨折遠(yuǎn)端斷端內(nèi)，直視下復(fù)位骨折端，復(fù)位滿意后將克氏針自髓腔內(nèi)打入骨折近端固定骨折?？耸厢樶樜埠吐葆斁裼谄は拢M可能縫合鎖骨骨膜，將切口逐層縫合。

觀察組患者采用鎖骨復(fù)位器順勢(shì)牽引復(fù)位輔助微創(chuàng)接骨板固定術(shù)治療?；颊卟捎萌砺樽?，麻醉成功后放置鎖骨復(fù)位器。鎖骨復(fù)位器包括左右2個(gè)肩部固定器，1塊可隆起的底板和1個(gè)環(huán)狀頭枕?；颊呷∑脚P位置于鎖骨復(fù)位器上，頭部置于環(huán)枕上，擺正患者位置于底板中心。依據(jù)患者體型調(diào)整兩側(cè)肩部固定器，將患者雙肩固定壓在底板下。固定牢固后搖動(dòng)鎖骨復(fù)位器側(cè)方搖桿，使底板中心形成向上推力，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)外展，幫助鎖骨長度的恢復(fù)。經(jīng)C形臂X射線機(jī)透視鎖骨部位，使用兩枚帶螺紋的克氏針打入骨折兩端幫助殘留錯(cuò)位骨折部位復(fù)位。在骨折位置放置解剖鎖骨接骨板，經(jīng)C形臂X射線機(jī)透視檢查復(fù)位情況，并依據(jù)實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)慕庸前?。于鎖骨遠(yuǎn)近端分別切2個(gè)長約2 cm的切口，剝離露出骨面，使用骨膜玻璃器將鎖骨上表面附著的肌肉剝離，通過隧道傳入接骨板，經(jīng)C形臂X射線機(jī)透視下降接骨板置于適當(dāng)位置，使用螺釘固定。適當(dāng)牽拉皮膚，將釘孔位置顯露出來，打入螺釘，經(jīng)C形臂X射線機(jī)透視復(fù)位滿意后縫合包扎。見圖1。

圖1 外固定牽拉裝置

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期情況：記錄患者的手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間和骨愈合時(shí)間。②臨床療效：解剖復(fù)位后2～3個(gè)月內(nèi)骨折愈合良好，無疼痛，肩關(guān)節(jié)和上肢活動(dòng)自如為優(yōu)；術(shù)后3～4個(gè)月骨折愈合，功能復(fù)位，骨折區(qū)域基本無疼痛，肩關(guān)節(jié)和上肢活動(dòng)接近正常人為良；術(shù)后4～5個(gè)月內(nèi)骨折愈合，骨折端稍有畸形，肩關(guān)節(jié)和上肢活動(dòng)輕度受限為可；術(shù)后5個(gè)月骨折未愈合，骨折對(duì)位差，骨折端和內(nèi)固定不穩(wěn)定，需要二次手術(shù)為差。③并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、切口感染、早期力學(xué)失效、骨折不愈合、畸形愈合及植入物刺激癥狀的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間及術(shù)中失血量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組縮短，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，透視時(shí)間長于對(duì)照組。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床療效優(yōu)良率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.827，P=0.074）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.994，P=0.040）。觀察組低于對(duì)照組。見表3。

2.4 典型病例

男性患者，34歲，交通傷，OTA分型為B1型，術(shù)后恢復(fù)臨床療效為優(yōu)。見圖2。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n =40，±s）

表1 兩組患者臨床資料比較 （n =40，±s）

分組 手術(shù)時(shí)間/min 透視時(shí)間/s 術(shù)中失血量/ml 住院時(shí)間/d 骨愈合時(shí)間/周觀察組 45.19±3.72 11.35±2.33 83.34±10.26 8.94±1.13 12.27±2.84對(duì)照組 54.47±4.20 2.27±0.54 121.18±9.94 9.05±1.45 13.04±3.06 t值 2.767 2.059 2.389 1.687 1.947 P值 0.008 0.043 0.032 0.089 0.056

表2 兩組患者臨床療效比較 （n =40）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （n =40）

圖2 典型病例

3 討論

約80%的患者為移位鎖骨中段骨折，臨床中對(duì)無移位中段骨折患者多給予非手術(shù)治療，但若患者合并漂浮肩、開放骨折、完全移位、神經(jīng)血管損傷和粉碎性骨折，則應(yīng)考慮手術(shù)治療[5]。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療能夠有效降低畸形愈合、骨折不愈合的發(fā)生率，改善肩關(guān)節(jié)功能[6]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定雖然能夠有效治療鎖骨骨折，并獲得較好的復(fù)位質(zhì)量，但造成的創(chuàng)傷大，美觀度不佳，術(shù)后各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]。隨著社會(huì)的發(fā)展，多數(shù)年輕女性患者對(duì)手術(shù)的要求日益升高，因而近年來微創(chuàng)手術(shù)已成為治療移位鎖骨中段骨折的主要發(fā)展方向[8]。各種微創(chuàng)手術(shù)和髓內(nèi)釘治療等應(yīng)用的手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)仍為微創(chuàng)下復(fù)位，因此本研究使用順勢(shì)鎖骨復(fù)位器輔助微創(chuàng)接骨板固定術(shù)對(duì)患者進(jìn)行了治療，并取得了較佳的臨床療效。

微創(chuàng)接骨板固定術(shù)最初僅用于對(duì)股骨、肱骨及脛腓骨等長管狀骨骨折的治療中，能夠經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)行內(nèi)固定，無血切開暴露斷端，對(duì)斷端血運(yùn)進(jìn)行有效保護(hù)[9]。但由于生理狀態(tài)下鎖骨略微外展，下表面承受壓力，上表面承受張力，且斷端重疊復(fù)雜，術(shù)中如何行鎖骨閉合復(fù)位對(duì)臨床醫(yī)師提出了較高的要求，而考慮肩胛帶通過肩關(guān)節(jié)懸吊上肢，因此外展恢復(fù)鎖骨的長度屬于肩部的勢(shì)，結(jié)合中醫(yī)手法復(fù)位中通過極度外展肩關(guān)節(jié)行8字石膏繃帶固定的順勢(shì)療法[10]。本研究考慮對(duì)移位鎖骨中段骨折患者行順勢(shì)復(fù)位，結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組縮短，術(shù)中失血量少于對(duì)照組患者，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為15.00%，低于對(duì)照組患者的30.00%。這是由于觀察組患者所使用的鎖骨復(fù)位器術(shù)中輕松順勢(shì)幫助患者雙肩固定于極度外展的位置，能夠有效幫助鎖骨長度恢復(fù)，為后期的微創(chuàng)手術(shù)復(fù)位鎖骨骨折創(chuàng)造較好的手術(shù)條件，也有效縮短了手術(shù)復(fù)位所需時(shí)間，繼而降低了術(shù)中失血量[11]。且微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，因而術(shù)后切口感染的發(fā)生率降低[12]。且微創(chuàng)接骨板固定術(shù)與鎖骨復(fù)位器順勢(shì)牽引相互輔助，能夠有效翹撥幫助恢復(fù)對(duì)位，恢復(fù)鎖骨長度，最大限度地保護(hù)鎖骨周圍軟組織活性和鎖骨斷端血供[13]。其次，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組患者，這提示鎖骨復(fù)位器并不會(huì)提高各類并發(fā)癥的發(fā)生率，相反因縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較佳的安全性。而觀察組患者為了追求閉合微創(chuàng)復(fù)位延長了透視時(shí)間，對(duì)手術(shù)時(shí)間無顯著影響。

綜上所述，鎖骨復(fù)位器順勢(shì)牽引復(fù)位輔助微創(chuàng)接骨板固定術(shù)治療移位鎖骨中段骨折患者能有效降低術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且不會(huì)影響臨床療效和骨折愈合時(shí)間。這提示臨床中可在確保無菌操作的前提下，充分利用鎖骨復(fù)位器順勢(shì)牽引復(fù)位提高臨床療效。