陳號一

[摘要] 目的 探討宮腔二維、三維超聲對宮腔粘連的診斷效果及價值。 方法 選擇2017年7月～2018年8月疑似宮腔粘連患者73例作為對象，所有患者均經(jīng)宮腔鏡檢查最終確診，宮腔鏡檢查前分別對患者行經(jīng)陰道二維超聲及經(jīng)陰道三維超聲檢查，將二維、三維超聲檢查結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果進行比較，記錄不同檢查方法下宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度及病灶部位的超聲回聲;繪制受試者工作特征曲線（receive operating characteristic curve，ROC），分析宮腔二維、三維超聲在宮腔粘連患者中的診斷價值。 結(jié)果 73例疑似宮腔粘連患者均經(jīng)宮腔鏡檢查確診，宮腔二維下最終確診42例，與宮腔鏡檢查診斷符合率為57.53%（P<0.05）。其中18例誤診，13例漏診;宮腔三維超聲最終確診65例，與宮腔鏡檢查診斷符合率為89.04%（P<0.05），患者中5例誤診，3例漏診;宮腔二維聯(lián)合三維超聲最終確診71例，與宮腔鏡檢查診斷符合率為97.26%（P>0.05）;宮腔三維超聲在宮腔粘連患者中的診斷敏感性、特異性高于二維超聲（P<0.05）;宮腔二維聯(lián)合三維超聲在宮腔粘連患者中的診斷敏感性、特異性高于單一宮腔二維、宮腔三維（P<0.05）。 結(jié)論 宮腔二維聯(lián)合三維超聲用于宮腔粘連患者中能獲得較高的診斷準確率，能獲得較高的診斷效能，能為臨床診療提供依據(jù)和參考。

[關(guān)鍵詞] 宮腔二維超聲;三維超聲;宮腔粘連;診斷價值;宮腔鏡檢查

[中圖分類號] R445.1;R711.74 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）24-0117-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic effect and value of two-dimensional and three-dimensional ultrasound in uterine cavity for intrauterine adhesions. Methods 73 patients with suspected intrauterine adhesions from July 2017 to August 2018 were selected as study subjects. All patients were examined by hysteroscopy and finally confirmed diagnosis. Transvaginal two-dimensional ultrasound and transvaginal three-dimensional ultrasound examination were performed before hysteroscopy for the patients. The results of 2D and 3D ultrasound examination were compared with hysteroscopy results. The ultrasound echoes of the uterine cavity morphology， endometrial thickness and lesion site under different examination methods were recorded; the receive operating characteristic curve（ROC curve） was drawn， and the diagnostic value of uterine cavity two-dimensional and three-dimensional ultrasound in patients with intrauterine adhesions was analyzed. Results 73 patients with suspected intrauterine adhesions were diagnosed by hysteroscopy. 42 cases were diagnosed by intrauterine two-dimensional ultrasound， and the coincidence rate with hysteroscopy was 57.53%（P<0.05）. There were 18 misdiagnosed cases and 13 cases with missed diagnosis. 65 cases were diagnosed by intrauterine three-dimensional ultrasound， and the coincidence rate with hysteroscopy was 89.04%（P<0.05）. There were 5 misdiagnosed patients and 3 patients with missed diagnosis; 71 cases were diagnosed by intrauterine two-dimensional combined three-dimensional ultrasound， and the coincidence rate with hysteroscopy was 97.26%（P>0.05）; the sensitivity and specificity of intrauterine three-dimensional ultrasound in the patients with intrauterine adhesions were higher than those of two-dimensional ultrasound（P<0.05）; the sensitivity and specificity of intrauterine two-dimensional combined with three-dimensional ultrasound in patients with intrauterine adhesions were higher than those of intrauterine two-dimensional ultrasound and three-dimensional ultrasound alone（P<0.05）. Conclusion Intrauterine two-dimensional combined with three-dimensional ultrasound for patients with uterine adhesion can obtain higher diagnostic accuracy and higher diagnostic efficiency， which can provide evidence and reference for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Uterine two-dimensional ultrasound; Three-dimensional ultrasound; Intrauterine adhesions; Diagnostic value; Hysteroscopy

宮腔粘連（Intrauterine adhesion，IUA）又稱為Asheman綜合征，是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，使得宮腔部位部分、全部閉塞，導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)[1]。臨床研究表明：IUA病因復(fù)雜，普遍認為與子宮創(chuàng)傷、遺傳因素及感染等有關(guān)，其本質(zhì)為內(nèi)膜纖維化，影響患者健康、生活。宮腔鏡檢查是IUA常用的檢查方法，并將其視為“金標準”，雖然能幫助患者確診，但是檢查具有一定的風險性、創(chuàng)傷性，導(dǎo)致患者診斷依從性較差[2]。同時，該檢查方法可重復(fù)性較差，難以為臨床診療提供依據(jù)和參考。經(jīng)陰道二維超聲是IUA患者中常用的檢查方法，但是該檢查方法對一些較小的病變無法準確的判斷;三維超聲是醫(yī)學影像學新興的學科，采集難度相對較低，重建運算速度較快，能幫助患者確診[3]。但是，臨床上宮腔二維聯(lián)合三維超聲在宮腔粘連患者中的診斷價值研究較少。因此，本文采用隨機對照方法進行研究，探討宮腔二維、三維超聲對宮腔粘連的診斷效果及價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年7月～2018年8月疑似宮腔粘連患者73例作為對象，年齡20～41歲，平均（33.59±4.51）歲;刮宮次數(shù)1～4次，平均（2.14±0.52）次?；颊咧?，月經(jīng)較前減少者42例，閉經(jīng)13例。納入標準：（1）均符合宮腔粘連診斷標準，均經(jīng)宮腔鏡檢查最終確診;（2）均具有宮腔二維、三維超聲檢查適應(yīng)證;（3）均能在醫(yī)生指導(dǎo)下完成有關(guān)檢查、治療[4]。排除標準：（1）合并惡性腫瘤或病歷資料不全者;（2）近3個月使用其他方法治療或影響預(yù)后評估者;（3）合并自身免疫系統(tǒng)疾病、精神異?；虬橛心δ墚惓Ｕ遊5]。

1.2 方法

所有患者均經(jīng)宮腔鏡檢查最終確診，宮腔鏡檢查前分別對患者行經(jīng)陰道二維超聲及經(jīng)陰道三維超聲檢查[6]。（1）儀器與設(shè)備。采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀檢查。陰道三維探頭頻率4～9 MHz，該儀器具備二維掃查功能。（2）檢查方法[7]。所有患者均行二維超聲檢查，在二維超聲下初步確定子宮內(nèi)膜厚度、回聲、連續(xù)性及宮腔積液情況，并根據(jù)檢查結(jié)果做初步判斷[8];在獲得清晰的二維圖像后開啟三維超聲，結(jié)合每一位患者情況調(diào)節(jié)容積取樣框，并將容積取樣邊框盡可能與子宮內(nèi)膜保持平行，然后完成自動掃描;調(diào)節(jié)X、Y、Z軸以獲得最佳的冠狀面，在冠狀面觀察宮腔的形態(tài)、內(nèi)膜厚度、回聲是否均勻等[9]。將二維、三維超聲檢查結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果進行比較，記錄不同檢查方法下宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度及病灶部位的超聲回聲;繪制ROC曲線，分析宮腔二維、三維超聲在宮腔粘連患者中的診斷效能。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用[n（%）]表示，計量資料行t檢驗，采用（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔二維、三維超聲與宮腔鏡檢查結(jié)果比較

73例疑似宮腔粘連患者均經(jīng)宮腔鏡檢查確診，宮腔二維下最終確診42例，與宮腔鏡檢查診斷符合率為57.53%（P<0.05）。其中18例誤診，13例漏診;宮腔三維超聲最終確診65例，與宮腔鏡檢查診斷符合率為89.04%（P<0.05），患者中5例誤診，3例漏診;宮腔二維聯(lián)合三維超聲最終確診71例，與宮腔鏡檢查診斷符合率為97.26%（P>0.05），見表1。

2.2 宮腔二維、三維超聲在宮腔粘連患者中的診斷效能

宮腔三維超聲在宮腔粘連患者中的診斷敏感性、特異性高于二維超聲（P<0.05）;宮腔二維聯(lián)合三維超聲在宮腔粘連患者中的診斷敏感性、特異性高于單一宮腔二維、宮腔三維（P<0.05），見表2。影像學圖片見圖1、圖2。

3 討論

宮腔粘連是指宮腔內(nèi)存在粘連，部分患者可伴有纖維化，且人工流產(chǎn)術(shù)是引起宮腔粘連的主要原因[10]。對于多次人工流產(chǎn)患者由于子宮的機械性損傷，導(dǎo)致基底膜的保護層受到不同程度受損。對于宮腔粘連患者，由于子宮內(nèi)膜功能受到不同程度損傷，導(dǎo)致功能性內(nèi)膜面積減少、經(jīng)量減少，且隨著病情的不斷發(fā)展，將會引起宮腔積液、積血增多，增加子宮腔壓力，甚至會造成宮腔完全粘連，產(chǎn)生閉經(jīng)[11]。宮腔鏡檢查是宮腔粘連的重要手段，但是受到創(chuàng)傷、月經(jīng)周期的限制，導(dǎo)致臨床使用受到限制。

近年來，宮腔二維聯(lián)合三維超聲在宮腔粘連患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，73例疑似宮腔粘連患者均經(jīng)宮腔鏡檢查確診，宮腔二維下最終確診42例，與宮腔鏡檢查診斷符合率為57.53%（P<0.05）。其中18例誤診，13例漏診;宮腔三維超聲最終確診65例，與宮腔鏡檢查診斷符合率為89.04%（P<0.05），患者中5例誤診，3例漏診;宮腔二維聯(lián)合三維超聲最終確診71例，與宮腔鏡檢查診斷符合率為97.26%（P>0.05），說明宮腔二維聯(lián)合三維超聲用于宮腔粘連患者中能獲得較高的診斷準確率，能為臨床診療提供依據(jù)和參考[12]。宮腔二維超聲檢查是宮腔粘連患者中常用的診斷、篩查方法，但是二維超聲檢查臨床使用時診斷誤診率、漏診率較高[13]。三維超聲檢查是一種新型的超聲檢查方法，該檢查方法具有以下優(yōu)點：（1）該超聲圖像采集難度相對較低，且具有后期選擇功能，能簡化采集、操作方法;（2）采集獲得的圖像利用最新壓縮形式;（3）3 s速度相對較快，3 s即可完成三維影像重建[14];（4）避免圖像重建時產(chǎn)生的數(shù)據(jù)損失。臨床研究表明：三維超聲檢查時表面重建不同于二維超聲的灰階分割，能對感興趣結(jié)構(gòu)表面獲得清晰的輪廓，能獲得更加清晰、直觀的圖像，立體感較強[15]。臨床上，將宮腔三維超聲用于宮腔粘連患者中能彌補二維超聲成像存在的不足，獲得二維超聲難以獲得的子宮冠狀面圖像，清晰地顯示子宮外形、宮腔形態(tài)，直觀顯示病灶區(qū)域，能為臨床診療提供依據(jù)和參考。本研究中，宮腔三維超聲在宮腔粘連患者中的診斷敏感性、特異性高于二維超聲（P<0.05）;宮腔二維聯(lián)合三維超聲在宮腔粘連患者中的診斷敏感性、特異性高于單一宮腔二維、宮腔三維（P<0.05），說明宮腔二維聯(lián)合三維超聲在宮腔粘連患者中能獲得較高的診斷效能。

臨床研究表明：經(jīng)陰道二維超聲是一項相對安全、無創(chuàng)的檢查方法，一方面檢查操作相對簡單、費用相對較低;另一方面不會受到患者體質(zhì)、子宮位置的影響，能清晰地顯示子宮內(nèi)、子宮肌層的情況;而宮腔三維超聲除具備二維超聲優(yōu)勢外，亦可觀察子宮的冠狀面，能清晰地顯示宮腔粘連部位的空間關(guān)系，能從多角度進行觀察與鑒別，能為臨床診療提供依據(jù)。但是，宮腔二維聯(lián)合三維超聲在宮腔粘連患者中亦存在一定的漏診率、誤診率。本研究中，73例患者經(jīng)宮腔二維聯(lián)合三維超聲檢查漏診1例，誤診1例，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是多方面的：（1）檢查患者粘連范圍相對較小，患者病情相對較輕，導(dǎo)致超聲無法進行識別;（2）掃描切面相對不理想，宮角顯示相對較差;（3）與儀器、設(shè)備及醫(yī)生專業(yè)技能有關(guān)。臨床研究表明：宮腔三維超聲用于宮腔粘連患者中亦存在一定的局限性，由于該檢查方法需要建立在清晰的二維圖像上，導(dǎo)致該方法對醫(yī)生的專業(yè)技能要求較高。因此，為了提高宮腔粘連臨床確診率，臨床診斷時應(yīng)先對患者進行二維超聲檢查，初步了解病情、宮腔情況，對患者的身體狀態(tài)、臨床表現(xiàn)、疾病史有一個全面的認識與評估;對于宮腔二維超聲檢查難以確診者，則可以利用三維超聲進行聯(lián)合測定，通過三維超聲確診宮腔情況，并獲得冠狀面。但是，對于宮腔二維聯(lián)合三維超聲檢查均不理想者，則應(yīng)盡早行宮腔鏡檢查，幫助患者早期確診，避免延誤最佳診療時機;對于已經(jīng)確診的宮腔粘連患者，則可以在宮腔鏡下進行手術(shù)治療，手術(shù)過程中及術(shù)后均可加強患者二維超聲與三維超聲檢查，評估患者預(yù)后，及時根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案，使得患者的治療更具科學性。同時，檢查、治療過程中加強患者疾病、超聲相關(guān)知識宣傳教育，讓患者對疾病及檢查方法有全面的認識與了解，提高患者檢查依從性、配合度，促進患者早期恢復(fù)。

綜上所述，宮腔二維聯(lián)合三維超聲用于宮腔粘連患者中能獲得較高的診斷準確率，可獲得較高的診斷效能，能為臨床診療提供依據(jù)和參考。

[參考文獻]

[1] 張海霞，朱學平，毛玲玲. 經(jīng)陰道三維超聲對宮腔粘連的診斷價值及誤診分析[J]. 中國臨床醫(yī)學影像雜志，2013， 24（2）：127-129.

[2] 陳冬秀，馬燕，陳立宏，等. 經(jīng)陰道二維超聲聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的臨床研究[J]. 廣西醫(yī)科大學學報，2012，36（3）：378-380.

[3] 劉欣友，胡萌，周晶. 聯(lián)合應(yīng)用二維并三維經(jīng)陰道超聲檢查對宮腔粘連的診斷價值[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2013，19（18）：2895-2897.

[4] 李宏波，吳文忠，張玫玫，等. 經(jīng)陰道二維及三維超聲聯(lián)合應(yīng)用對宮腔粘連的診斷價值[J]. 東南國防醫(yī)藥，2018，20（1）：41-44.

[5] 李學廣，鄭利會，葛繼幫.經(jīng)陰道三維超聲成像對宮腔粘連的臨床診斷價值探析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2015，13（29）：182-183.

[6] 劉超斌，謝熙，林琳，等. 超聲檢查和子宮輸卵管造影對宮腔粘連診斷的應(yīng)用價值（附134例報告）[J]. 福建醫(yī)藥雜志，2012，34（3）：111-115.

[7] 毛書霞，張玫玫，李宏波，等. 經(jīng)陰道二維與三維超聲對宮腔輕度粘連的對比分析[J]. 臨床超聲醫(yī)學雜志，2017，19（4）：272-274.

[8] 李雪鳳，閆雅妮，馮艷霞，等. 經(jīng)陰道超聲對宮腔粘連患者宮腔容積和血流變化的臨床評價及診斷價值[J]. 河北醫(yī)科大學學報，2017，38（9）：1072-1075.

[9] 吳聚文，潘麗貞，王英. 經(jīng)陰道三維超聲與宮腔鏡在診斷宮腔粘連中的效果對比[J]. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，4（65）：12804-12805.

[10] 彭彥卿，呂亞兒，杜佩，等. 重度宮腔粘連患者腔鏡治療前后子宮內(nèi)膜血流變化的三維能量多普勒超聲監(jiān)測[J]. 臨床超聲醫(yī)學雜志，2017，19（12）：824-826.

[11] 季菲，莊文明，蔡婕. 早孕合并宮腔粘連患者終止非意愿性妊娠38例診治情況分析[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學，2016， 28（5）：653-655.

[12] 馬云飛，杜聯(lián)芳，李宏波，等. 三維能量多普勒超聲評估宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜容受性[J]. 中國醫(yī)學影像技術(shù)，2018，34（1）：82-85.

[13] Ahmad RA，Sadek SM，Ragheb AS. Evaluation of the uterine cavity by magnetic resonance imaging， three dimensional hysterosonography and diagnostic hysteroscopy in women with pre-and post-menopausal bleeding[J]. Middle East Fertility Society Journal， 2015，20（2）：70-78.

[14] Büke B，Topu HO，Engin-stün Y，et al. Comparison of serum maternal adiponectin concentrations in women with isolated intrauterine growth retardation and intrauterine growth retardation concomitant with pre-eclampsia[J]. Journal of the Turkish German Gynecological Association，2014，15（3）：173.

[15] Seshadri S，El-Toukhy T，Douiri A，et al. Diagnostic accuracy of saline infusion sonography in the evaluation of uterine cavity abnormalities prior to assisted reproductive techniques：A systematic review and meta-analyses[J]. Human Reproduction Update，2015，21（2）：262.

（收稿日期：2019-06-03）