李樹亮 李健

發(fā)育型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental hip dysplasia，DDH)，作為臨床常見髖部疾病，臨床發(fā)病率約為1%，一般發(fā)病率女性多于男性，臨床表現(xiàn)為髖臼淺且垂直，頭臼處非對稱，髖臼對股骨頭，包容性較差，髖關(guān)節(jié)部位的生物力學(xué)遭到破壞，使患者成年后極易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1-2]。近年來，隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，對髖關(guān)節(jié)的功能和體態(tài)也有了更高的要求，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療DDH的常用方法，具有不損傷肌肉、術(shù)后康復(fù)快以及脫位率低的特點，可有效加快康復(fù)進(jìn)程，提高患者臨床治療效果，其主要的手術(shù)入路為：直接前方入路、外側(cè)入路、前外側(cè)入路、傳統(tǒng)后側(cè)入路，直接前方入路(direct anterior approach，DAA)是經(jīng)縫匠肌和闊筋膜張肌之間的Heuter縫隙，暴露髖關(guān)節(jié)的一種治療方法，可以明顯降低髖關(guān)節(jié)肌肉和周圍組織的損傷情況[3-4]。現(xiàn)針對我院2017年4月至2019年4月收診40例DDH患者實行支架輔助下DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年4月至2019年4月收診80例DDH患者，按照患者入院的先后順序?qū)颊哌M(jìn)行編號，奇數(shù)為對照組，偶數(shù)為研究組，兩組患者各為40例，其中研究組男16例，女24例，年齡37～69歲，平均年齡(52.5±3.5)歲，病程2～5年，平均病程(2.4±1.3)年，體質(zhì)量指數(shù)為(34.53±4.28)kg/m2，Crowe影像學(xué)分型為：Ⅰ型18例，Ⅱ型22例；對照組男18例，女22例，年齡38～67歲，平均年齡(54.2±3.6)歲，病程2～5年，平均病程(2.3±1.6)年，體質(zhì)量指數(shù)為(35.37±4.41)kg/m2，Crowe影像學(xué)分型為：Ⅰ型20例，Ⅱ型20例。兩組患者的性別、年齡及病情程度等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合發(fā)育型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，所有患者均為初次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，病例資料完整，所有患者及家屬均同意且簽署知情同意書，獲得醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)通過，所有患者均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有消化系統(tǒng)類疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，有髖關(guān)節(jié)骨折病史患者，臨床資料不完全患者[6]。

1.2 方法 對照組患者采取傳統(tǒng)后側(cè)入路治療，具體為：進(jìn)行常規(guī)消毒后，患者全身麻醉后，取患者健側(cè)臥位，于患者髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，切口長度13 cm左右，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜后，直至暴露髖關(guān)節(jié)后外側(cè)面后，將暴露的髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，并切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下肌，并將梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下肌進(jìn)行向后反折。將關(guān)節(jié)囊沿“T”字形切開后，使股骨頭和骨頭頸進(jìn)行充分暴露，將股骨頸進(jìn)行截骨操作，取出股骨頭后進(jìn)行清理圓韌帶殘端、髖臼緣以及關(guān)節(jié)囊，將大小合適的髖臼假體打入非骨水泥型髖臼底座，同時將陶瓷內(nèi)襯裝好。在股骨近端處，進(jìn)行股骨擴(kuò)髓至合適大小后，植入合適大小的頭頸試模，確認(rèn)位置正確后，將股骨假體植入，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢驗假體位置和穩(wěn)定性是否良好，采用6.4%濃度氨甲環(huán)酸溶液進(jìn)行浸泡關(guān)節(jié)腔，并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管，經(jīng)反復(fù)沖洗切口后進(jìn)行逐層縫合包扎和消毒處理。

研究組患者進(jìn)行支架輔助下DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，具體為：進(jìn)行常規(guī)消毒后，患者全身麻醉后，患者取仰臥位，將患肢放置于DAA支架上，同時將健側(cè)進(jìn)行外展位放置，取患者髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路，切縱形切口后分離皮下組織和深筋膜，注意保護(hù)好股外側(cè)皮神經(jīng)，并在切口遠(yuǎn)端處，進(jìn)行分離結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，暴露髖關(guān)節(jié)囊處，將髖關(guān)節(jié)囊處切開三角形狀切口，將患者患肢置于DAA支架上，患肢內(nèi)旋10°，松解股骨頸外下方的關(guān)節(jié)囊，將患肢進(jìn)行水平位牽引至4 cm后，進(jìn)行內(nèi)旋10°，患者股骨頸暴露后，將股骨頸進(jìn)行2次截骨，將截骨部分取出，牽引患者患肢4 cm并外旋40°，向后伸30°，取出股骨頭，在保證以上所述體位前提下，切除髖臼內(nèi)圓韌帶，盂唇和骨贅，在打磨處理后的髖臼處放入合適大小的髖臼假體，保持非骨水泥型髖臼杯前傾25°左右，外展45°左右。下肢牽引拆除后，使患肢外旋90°，進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解術(shù)操作，然后進(jìn)行股骨假體準(zhǔn)備，此時，患肢外旋110°，同時內(nèi)收40°，DAA支架下降9格，使足部位于牽引架底部位置，將髓腔銼擴(kuò)髓后植入標(biāo)準(zhǔn)頭頸試模，安裝股骨假體，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，后進(jìn)行C形臂X線機(jī)確認(rèn)假體位置的穩(wěn)定性情況，采用6.4%濃度氨甲環(huán)酸溶液進(jìn)行浸泡關(guān)節(jié)腔，并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管，經(jīng)反復(fù)沖洗切口后進(jìn)行逐層縫合包扎和消毒處理。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、術(shù)后首次下地時間；對兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月以及術(shù)后2個月的髖關(guān)節(jié)功能采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行比較，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；記錄并比較兩組患者滿意程度，其中分為非常滿意、滿意和不滿意，分值為10分，得分越高說明患者對其滿意程度越高。滿意度＝(非常滿意例數(shù)＋滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 選擇SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，數(shù)據(jù)采用(±s)來表示，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，，等級資料的比較采用秩和檢驗(Wilcoxon兩樣本比較法)進(jìn)行，當(dāng)P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、術(shù)后首次下地時間比較(表1) 研究組患者手術(shù)時間與對照組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，研究組患者住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度以及術(shù)后首次下地時間等指標(biāo)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月以及術(shù)后2個月的髖關(guān)節(jié)功能評分比較(表2) 兩組患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，研究組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個月以及術(shù)后2個月各時間點的髖關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后滿意度比較(表3) 研究組患者術(shù)后滿意度(95.0%)高于對照組術(shù)后滿意度(80.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝4.114 286，P＝0.042 522)。

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、術(shù)后首次下地時間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、術(shù)后首次下地時間比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 住院時間/d 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后引流量/mL 切口長度/cm 術(shù)后首次下地時間/h研究組 40 68.83±5.36 7.93±3.43 253.53±12.32 83.72±6.38 8.49±2.13 13.28±3.48對照組 40 68.93±5.73 9.48±3.36 328.58±13.53 100.42±6.94 10.53±2.05 18.43±5.23 t值 0.080 607 2.041 662 25.939 4 11.204 02 4.364 348 5.184 902 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月以及術(shù)后2個月的髖關(guān)節(jié)功能評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月以及術(shù)后2個月的髖關(guān)節(jié)功能評分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個月 術(shù)后2個月研究組 40 43.27±3.29 63.29±4.25 79.42±5.24 84.75±4.32對照組 40 43.83±3.17 54.39±3.28 70.53±5.37 75.38±4.28 t值 0.775 221 10.484 95 7.493 743 9.744 991 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后滿意度比較[n(%)]

3 討論

一般成人DDH在其兒童期就已存在，但癥狀不明顯，隨著年齡增長后，患者髖部出現(xiàn)功能受限癥狀，容易疲勞，成年后患者易繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，早期臨床表現(xiàn)不明顯，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)軟骨受損，骨質(zhì)增生硬化，患者髖部活動明顯受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8-9]。DAA作為目前較受歡迎的治療方法之一，可有效保留后方關(guān)節(jié)囊和肌腱的止點，減少對臀肌的損傷程度，可使患者能夠盡快進(jìn)行患肢康復(fù)功能訓(xùn)練，目前DAA的難點之一在于受切口和體位限制，在手術(shù)中，對患者進(jìn)行松解股骨側(cè)關(guān)節(jié)囊時以及植入假體時相對困難，這是因為普通手術(shù)床，限制患者股骨遠(yuǎn)端的下降，患者股骨頸界面抬高不充分造成，因此，手術(shù)中股骨側(cè)后伸受限制，而使患者在植入假體時發(fā)生位置偏移以及股骨皮質(zhì)破裂情況發(fā)生[10-11]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，采取支架輔助下DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者手術(shù)時間與采取傳統(tǒng)后側(cè)入路治療患者手術(shù)時間差異不明顯，采取支架輔助下DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度以及術(shù)后首次下地時間等指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)后側(cè)入路治療患者，且采取支架輔助下DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者術(shù)后1周、術(shù)后1個月以及術(shù)后2個月髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于傳統(tǒng)后側(cè)入路者。這說明，支架輔助下DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更有助于患者獲得更好的手術(shù)效果，有助于提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，采取支架輔助下DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療DDH，術(shù)中出血量少，術(shù)后引流量少，切口長度小，術(shù)后首次下地時間短，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，滿意度較高，是治療DDH的有效術(shù)式。