李運(yùn)正

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見的心血管疾病，具有起病迅速、病情進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)，也是急診收治的常見危急重癥類型之一，其中又以ST段抬高型急性心肌梗死更為常見[1-2]。ST段抬高型AMI患者的冠狀動脈血管閉塞，心肌缺乏血供而發(fā)生損傷，容易造成心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重后果[3]。對于該類患者，應(yīng)盡快恢復(fù)冠狀動脈血管的通暢，減少心肌損傷，改善患者的預(yù)后。經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)是ST段抬高型AMI患者治療的首選方法，能快速恢復(fù)心臟血供，但由于一些基層醫(yī)院急診以及患者經(jīng)濟(jì)因素條件等的限制，部分患者在急診治療不能直接行經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)，此時靜脈溶栓成為其治療的主要方法[4-5]。臨床靜脈溶栓治療的主要藥物包括阿替普酶、重組鏈激酶、瑞普激酶等，其中重組鏈激酶是第一代溶栓藥物，阿替普酶則是第二代溶栓藥物[6]，本次研究選取2016年10月至2018年10月我院急診科收治的104例ST段抬高型AMI患者作為研究對象，將其分為兩組，以探討比較阿替普酶、重組鏈激酶用于急診治療ST段抬高型AMI的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年10月我院急診科收治的104例ST段抬高型AMI患者作為研究對象，均經(jīng)臨床診斷確診為ST段抬高型AMI，胸痛至就診時間≤6 h，并排除合并有精神系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙以及血液系統(tǒng)疾病者。其中男57例，女47例；年齡41～75歲，平均年齡(57.4±6.3)歲；胸痛至溶栓的平均時間(205.6±11.5)min；梗死部位：前壁35例，下壁29例，前壁＋下壁25例，其他15例。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為試驗組和對照組，各52例。對照組中男29例，女23例；年齡41～73歲，平均年齡(57.2±6.2)歲；胸痛至溶栓的平均時間(205.1±11.3)min；梗死部位：前壁17例，下壁15例，前壁+下壁13例，其他7例。研究組中男28例，女24例；年齡42～75歲，平均年齡(57.6±6.5)歲；胸痛至溶栓的平均時間(206.0±11.8)min；梗死部位：前壁18例，下壁14例，前壁＋下壁12例，其他8例。兩組患者的一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可進(jìn)行臨床研究。本次研究已經(jīng)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組患者在入院后均給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、血氧飽和度監(jiān)測，予以阿司匹林片、氯吡格雷片口服，并給予低分子肝素400 mg皮下注射。

對照組患者采用重組鏈激酶(青島國大生物制藥股份有限公司，S20053082，規(guī)格10 IU)進(jìn)行靜脈溶栓治療，將150萬單位的重組鏈激酶溶于質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖溶液中進(jìn)行靜脈泵注，時間1 h。試驗組則采用阿替普酶(德國勃林格殷格翰大藥廠，S20110052，規(guī)格50 mg)進(jìn)行溶栓治療，首先予以15 mg進(jìn)行靜脈注射，然后將50 mg溶于生理鹽水中進(jìn)行微量泵注，時間30 min，然后再將35 mg阿替普酶溶于生理鹽水中在1 h內(nèi)進(jìn)行持續(xù)微量泵注。在溶栓治療3 h后，血管未能恢復(fù)通暢者要及時轉(zhuǎn)補(bǔ)救性經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計比較兩組患者在溶栓治療60 min、90 min的冠狀動脈再通率，其中血管再通的標(biāo)準(zhǔn)為：①溶栓治療后，患者的胸痛顯著緩解或消失。②有再灌注心律失常的現(xiàn)象。③導(dǎo)聯(lián)ST段回降超過50%。④心肌酶譜顯示肌酸激酶同工酶(CK-MB)的高峰值前移至14 h。至少滿足以上其中2個條件視為血管再通[7]。溶栓治療后，隨訪1個月，觀察比較兩組患者的腦出血發(fā)生率、病死率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計量資料用(±s)描述，組間比較以t檢驗；計數(shù)資料采用率描述，組間比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓治療的血管再通情況比較(表1) 試驗組患者在溶栓治療60 min、90 min的冠狀動脈再通率分別為59.62%、86.54%，高于對照組的25.00%、57.69%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者溶栓治療的血管再通情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者溶栓治療后的腦出血發(fā)生率、病死率及并發(fā)癥情況比較(表2) 試驗組患者的腦出血發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.62%、17.31%，低于對照組的23.08%、30.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。試驗組和對照組患者的病死率分別為3.85%，5.77%，兩組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者溶栓治療后的腦出血發(fā)生率、病死率及并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

ST段抬高型急性腦梗死是由于患者冠狀動脈內(nèi)的斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致血栓形成，阻塞了動脈血管，使得血供急劇減少甚至中斷，心肌細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧性壞死[8]。靜脈溶栓是治療該類患者的主要方法，具有操作方便、快速有效以及經(jīng)濟(jì)性高的特點(diǎn)，在急診AMI臨床的治療中應(yīng)用廣泛[9]。AMI患者體內(nèi)的纖溶酶活性降低，而纖溶酶原抑制劑-1的活性則升高，靜脈溶栓治療主要是通過靜脈給予溶栓藥物纖溶酶原激活劑，激活纖溶酶原，促使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而分解血管血栓中的纖維蛋白，瓦解血栓，恢復(fù)血管通暢[10]。重組鏈激酶屬于第一代纖溶酶原激活劑，它不具備纖維蛋白的選擇性，能對全身纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生作用，起效較慢，但溶栓更為徹底，不過重組鏈激酶有一定的抗原性，可能會引發(fā)變態(tài)過敏反應(yīng)，不能多次重復(fù)使用[11-12]。而阿替普酶則屬于第二代纖溶酶原激活劑，具有纖維蛋白的選擇性，能進(jìn)行特異性的溶栓治療，而對全身纖溶系統(tǒng)的影響比較小，短期內(nèi)的血管開通率高[13]。但是其半衰期較短，故需要在短期內(nèi)進(jìn)行重復(fù)給藥，治療的步驟較為繁瑣復(fù)雜化[14]。本次研究對兩種藥物的溶栓治療效果進(jìn)行了對比，試驗組患者在溶栓治療60 min、90 min的冠狀動脈再通率分別為59.62%、86.54%，高于對照組的25.00%、57.69%(P＜0.05)。試驗組患者的腦出血發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.62%、17.31%，也低于對照組，但兩組的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果與龐東等[15]的研究一致，顯示與重組鏈激酶相比，阿替普酶用于急診治療ST段抬高型AMI靜脈溶栓治療的血管再通率更高，能快速再通冠狀動脈，減少腦出血和并發(fā)癥，不過阿替普酶的價格相對而言比較高，治療的費(fèi)用較貴。另外兩種藥物對患者血管狀況的長期影響還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，與重組鏈激酶靜脈溶栓治療相比，阿替普酶用于急診治療ST段抬高型AMI的血管再通率更高，能減少腦出血和并發(fā)癥，臨床效果更顯著，可在臨床廣泛推廣。