朱小廣 彭慶州 王嵩峰

股骨粗隆間骨折是一種老年人常見的髖部骨折，多由外力所致。因老年人多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，一旦發(fā)生骨折多為粉碎性，針對(duì)此類患者若行保守治療，長期臥床不僅會(huì)降低患者生活質(zhì)量，還易發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、髖內(nèi)翻、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，甚至死亡[1]。手術(shù)是臨床治療股骨粗隆間骨折的主要手段，其中人工髖關(guān)節(jié)置換、防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定為常見術(shù)式[2]。本研究選擇2017年3月至2018年2月就診于我院的96例股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，旨在對(duì)比分析兩種手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2018年2月就診于鄭州市骨科醫(yī)院的96例股骨粗隆間骨折患者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。將所有患者按手術(shù)方式分為兩組，各48例。A組男26例，女22例；年齡60～81歲，平均年齡(68.19±2.28)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～6 d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(3.61±1.20)d。B組男28例，女20例；年齡61～82歲，平均年齡(68.21±2.31)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(3.68±1.22)d。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。存在可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI等影像學(xué)檢查為股骨粗隆間骨折；有明確的外傷史；存在活動(dòng)受限、患髖疼痛等表現(xiàn)；凝血功能正常；自愿參與研究，簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；開放性骨折；病理性骨折；惡性腫瘤；受傷前長期臥床；心、腎等重要器官功能嚴(yán)重不全；精神異常。

1.3 方法 兩組術(shù)前均行對(duì)癥治療基礎(chǔ)疾病、皮牽引，術(shù)中對(duì)呼吸、血壓、脈搏等生命體征密切監(jiān)測(cè)，維持其平衡。兩組手術(shù)均在氣管插管全麻下實(shí)施。B組行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：取健側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)定位臀中肌前1/3位置做一手術(shù)切口。使關(guān)節(jié)囊充分顯露，并切斷，將股骨頸截?cái)?，取出股骨頭，復(fù)位大小粗隆，用克氏針固定，擴(kuò)髓。將股骨柄假體按患者骨折情況植入，保持前傾角約10°，注入骨水泥，將股骨頭假體安裝好后，活動(dòng)人工關(guān)節(jié)至滿意后，沖洗創(chuàng)面，將切口關(guān)閉。A組行PFNA內(nèi)固定：患者早期于牽引床上取仰臥位，將患側(cè)臀部墊高，X線下復(fù)位。做一5 cm縱行切口于大粗隆上方，顯露大粗隆頂點(diǎn)，將導(dǎo)針插入擴(kuò)髓。將PFNA主釘沿導(dǎo)針插入髓腔，去除導(dǎo)針，在X線下對(duì)主釘深度進(jìn)行調(diào)整。將導(dǎo)針在瞄準(zhǔn)器輔助下打入股骨頸，使其正位在股骨頸中下部位，側(cè)位在股骨頸中央。將螺旋刀片沿導(dǎo)針導(dǎo)入，鎖定，安裝尾帽，將遠(yuǎn)端螺釘鎖定?？p合切口，置入負(fù)壓引流管。兩組術(shù)后均行常規(guī)抗感染、抗凝、消腫治療，術(shù)后2～3 d拔除引流管。術(shù)后2 d指導(dǎo)患者實(shí)施下肢肌肉收縮鍛煉，3 d行髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后7 d實(shí)施拄拐不負(fù)重練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組術(shù)中失血量、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、患肢負(fù)重時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。②使用Harris髓關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)兩組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，分值＜70分為差，70～79分為可，80～89分為良，≥90分為優(yōu)。③對(duì)比兩組早、晚期并發(fā)癥發(fā)生情況。早期：靜脈血栓、感染、坐骨神經(jīng)損傷等；晚期：固定物松動(dòng)、髖內(nèi)翻、異位骨化等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 A組手術(shù)操作時(shí)間短于B組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量低于B組，住院時(shí)間、患肢負(fù)重時(shí)間長于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 A組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量/mL 手術(shù)操作時(shí)間/min 術(shù)后引流量/mL 住院時(shí)間/d 患肢負(fù)重時(shí)間/d B組 48 130.24±18.78 62.51±6.08 81.40±14.95 9.32±2.78 15.12±2.98 A組 48 122.54±17.39 54.65±6.82 69.60±12.36 15.56±2.48 24.39±3.48 t值 2.804 5.960 4.215 11.605 14.018 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3.1 兩組患者早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組早期并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3.2 兩組患者晚期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組晚期并發(fā)癥總發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表4 兩組患者晚期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一，約占髖部骨折發(fā)生率的45%，隨著人口老齡化的日益嚴(yán)重，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]。因老年人合并多種基礎(chǔ)疾病，且存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，身體機(jī)能低下，一旦發(fā)生骨折，病情較為嚴(yán)重，加上骨折引起的功能障礙會(huì)減少活動(dòng)，使其原有疾病加重，引起諸多并發(fā)癥，甚至危及患者生命安全[4]。若不及時(shí)給予正確有效的處理，可造成骨量進(jìn)一步丟失，加重骨質(zhì)疏松病情，形成惡性循環(huán)。常規(guī)保守治療臥床時(shí)間長，易引起下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，不利于患者病情恢復(fù)[5]。因此，針對(duì)股骨粗隆間骨折患者早期實(shí)施適宜的手術(shù)治療尤為重要。

PFNA內(nèi)固定具有操作簡單、可抗壓、抗旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定性強(qiáng)、保護(hù)周圍組織、固定效果好等優(yōu)勢(shì)，是由一根髓內(nèi)釘與一根近端自鎖加壓螺旋刀片組成，近端螺旋刀片有較大的接觸面，可有效填壓周圍松質(zhì)骨的骨質(zhì)，盡可能使骨量丟失減少，且松質(zhì)骨以刀片界面所承受的應(yīng)力較大[6-7]。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)操作時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率低于B組，住院時(shí)間、患肢負(fù)重時(shí)間長于B組，提示PFNA內(nèi)固定創(chuàng)傷小，而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需將碎掉的骨質(zhì)取出，植入人工關(guān)節(jié)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，會(huì)增加術(shù)中失血量，延長手術(shù)時(shí)間[8]。老年患者多存在不同程度的容積性骨質(zhì)缺損，利于骨水泥性假體的使用，可提供即刻的機(jī)械穩(wěn)定，使股骨與人工關(guān)節(jié)假體完全適應(yīng)，將應(yīng)力從假體近端傳至股骨遠(yuǎn)端[9]。骨水泥需依靠微內(nèi)鎖固定和容積填充兩種方式固定假體，前者可促進(jìn)骨水泥核骨表面剪切應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力，增加其界面強(qiáng)度，防止假體軸向下沉和微動(dòng)；后者是以骨水泥填充假體骨間隙，形成與骨表現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)相一致的整體結(jié)構(gòu)，固定假體，均勻傳遞應(yīng)力，可使患者關(guān)節(jié)形態(tài)快速恢復(fù)，利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。PFNA內(nèi)固定具有髓內(nèi)固定的部分缺點(diǎn)，如螺旋刀片打入深度與長度需適中，打入過深難以拔出，打入過淺則無法有效固定；若存在術(shù)前復(fù)位不良，螺旋刀片打入時(shí)易造成骨折部位分離；對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折患者，易導(dǎo)致固定效果欠佳，增加骨折的不穩(wěn)定性，延長骨折愈合時(shí)間，增加鋼板剪力，使內(nèi)固定釘切割骨質(zhì)增加，影響患者術(shù)后恢復(fù)[11]。本研究中，A組早期并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，晚期并發(fā)癥總發(fā)生率高于B組。分析原因?yàn)?，盡管PFNA內(nèi)固定早期內(nèi)科疾病與傷口感染發(fā)生率減少，但因患者年齡較大且多存在骨質(zhì)疏松，缺乏足夠把持內(nèi)固定物的能力，而增加髖內(nèi)翻、固定物松動(dòng)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。人工髖關(guān)節(jié)置換早期并發(fā)癥發(fā)生率高可能與術(shù)中失血量多、創(chuàng)傷大，過度疼痛刺激使基礎(chǔ)疾病加重，機(jī)體免疫力下降等有關(guān)。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換與PFNA內(nèi)固定均可有效治療股骨粗隆間骨折，前者具有遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)勢(shì)，后者具有創(chuàng)傷小、早期并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)；對(duì)于骨質(zhì)疏松較輕、嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，應(yīng)行PFNA內(nèi)固定治療，對(duì)基礎(chǔ)疾病較輕者，在維持生命體征平衡、嚴(yán)格抗感染后，可行人工髖關(guān)節(jié)置換治療，以獲得良好的臨床療效。