黃 科 韓成龍 溫洪鵬

( 廉江市人民醫(yī)院 ， 廣東 廉江 524400 )

肱骨髁上骨折屬于常見兒童骨折類型，主要指肱骨遠端內(nèi)外側髁位置往上約3cm部位出現(xiàn)的骨折癥狀，因肱骨髁內(nèi)前方存在肱動脈、正中神經(jīng)，患者骨折后極易出現(xiàn)血管神經(jīng)性損傷、關節(jié)功能性障礙等，對患者自身發(fā)育及健康造成較大影響[1-2]。相關研究表明[3]，肱骨髁上骨折在兒童肘部骨折中的占比超過60%，因該部位屬于骨密質、骨松質交界部位，骨質相對較薄弱，患者骨折后應及時采取有效手術方案進行治療。另有學者稱[4-5]，兒童肱骨髁上骨折多借助外科手術治療，其中切開復位克氏針內(nèi)固定術的應用取得一定效果，術后骨折復位情況較好，但該手術治療創(chuàng)傷較大，患者手術后存在較高風險幾率。本研究主要對兒童肱骨髁上骨折分別應用切開復位克氏針內(nèi)固定術及閉合復位克氏針內(nèi)固定術治療的效果進行對比，旨在為臨床手術方案選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年1月-2018年1月我院收治的52例兒童肱骨髁上骨折患者為研究對象，根據(jù)手術方案不同劃分為切開復位組與閉合復位組，每組各26例。切開復位組患者男14例，女12例，年齡為2-14歲，平均(5.84±1.87)歲，骨折類型：伸直型20例，屈曲型6例；閉合復位組患者男16例，女10例，年齡為3-14歲，平均(6.02±1.78)歲，骨折類型：伸直型18例，屈曲型8例；2組患者基礎性資料相比較不存在統(tǒng)計學意義，具有可比性。入選標準：(1)患者年齡不超過14歲；(2)經(jīng)臨床影像學等檢查確診為肱骨髁上骨折；(3)本研究經(jīng)倫理委員會審核批準，患者監(jiān)護人均知情并簽訂書面同意書。排除標準：(1)參與本研究前存在肘關節(jié)功能障礙；(2)陳舊性骨折、開放性骨折患者；(3)因個人因素退出或未能完成本研究者。

2 方法：閉合復位組患者均實施閉合復位克氏針內(nèi)固定術治療，方法：患者選取仰臥位，常規(guī)實施全身麻醉處理，患肢借助C型臂外展，屈肘50°，經(jīng)前臂行縱軸持續(xù)性牽引，同側經(jīng)腋窩實施反牽引，牽引狀態(tài)下運用手法復位糾正移位，術中透視糾正成角移位，復位后觀察效果，可應用克氏針(2-3枚，1.5-2.0mm)固定，操作時應注意經(jīng)肱骨踝內(nèi)側進針應避免對尺神經(jīng)造成損傷，可手觸尺神經(jīng)溝操作，若操作難度較大，可做小切口有效游離尺神經(jīng)，直視條件下避開尺神經(jīng)后進針操作，針尾端折彎后剪短于患者肘關節(jié)功能部位做固定處理。切開復位組患者均應用切開復位克氏針內(nèi)固定術治療，方法：患者采取仰臥位，實施全麻處理后將患肢放于胸前位置，選擇肘后側位置正中入路，選擇尺骨鷹嘴作為中心作S型切口(約8cm)，切開術位皮膚及皮下組織、深筋膜，肱三頭肌腱膜鈍性分離，充分暴露術野，直視條件下進行骨折復位處理，借助克氏針(同上)交叉打入肱骨內(nèi)外髁，活動患者肘關節(jié)觀察骨折部位是否存在移位情況，確定復位效果滿意后，做好止血、閉合切口、外固定處理。2組患者術后均定期更換無菌敷料，術后7天常規(guī)復查，4周后遵醫(yī)囑開展主動關節(jié)功能鍛煉，5周后可遵醫(yī)囑去除克氏針并加強肘部關節(jié)鍛煉，應注意鍛煉時長及頻次應根據(jù)患者自身恢復情況進行，避免過度運動造成2次骨折等并發(fā)癥。術后可根據(jù)情況針對性應用抗生素，避免出現(xiàn)感染癥狀。2組均實施隨訪，隨訪時間不低于半年。

4 觀察指標及判定標準：(1)對比2組患者手術各指標情況，主要包括手術時間、術中出血量、手術切口長度以及住院時間等。(2)對比2組患者治療效果，方法：對患者手術后3個月時肘關節(jié)功能進行評定，借助肘關節(jié)恢復效果對手術效果進行判定，其中以患者肘關節(jié)屈伸恢復正常，提攜角在10°-15°表示為優(yōu)；經(jīng)治療肘關節(jié)屈伸受限<5°，提攜角內(nèi)翻或減少在0°-5°，為良；經(jīng)治療患者肘關節(jié)屈伸受限在0°-10°，肘內(nèi)翻在6°-10°，為可；治療后肘關節(jié)屈伸受限不低于11°，且肘內(nèi)翻在11°-15°之間，為差；以優(yōu)、良患者在總患者例數(shù)中的占比作為治療優(yōu)良率。(3)對比2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

6 結果

6.1 2組患者治療后手術各指標情況對比：切開復位組患者手術時間、術中出血量、手術切口長度以及住院時間等手術指標與閉合復位組相比，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療后手術各指標情況對比

6.2 2組患者治療優(yōu)良率對比：切開復位組患者治療優(yōu)良率為88.46%，閉合復位組患者治療優(yōu)良率為92.31%。閉合復位組患者治療優(yōu)良率略高于切開復位組患者，但差異不存在統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者治療優(yōu)良率對比(n，%)

6.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比：切開復位組患者1例克氏針松動、2例尺神經(jīng)損傷、1例肘關節(jié)活動性差、2例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%。閉合復位組患者1例肘關節(jié)活動性差、1例克氏針松動，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。閉合復位組患者并發(fā)癥發(fā)生率與切開復位組相比較低，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

肱骨踝上骨折是常見兒童骨折類型，其中伸直型肱骨踝上骨折較為常見，因肱骨踝上部位存在較豐富血管及神經(jīng)，發(fā)生骨折后會在一定程度上導致神經(jīng)、血管損傷，需及時有效處理干預，若處理不當可能出現(xiàn)痙攣并發(fā)癥，對兒童預后造成不良影響[6]。相關研究指出[7-8]，兒童肱骨踝上骨折常見并發(fā)癥為肌間隔綜合征、關節(jié)僵直、痙攣、肘內(nèi)翻畸形等，臨床多采用手法復位石膏、夾板內(nèi)固定等傳統(tǒng)治療手段及克氏針固定切開復位等。另有學者研究表明[9-11]，外科手術治療兒童肱骨踝上骨折的效果較好，其中切開復位克氏針內(nèi)固定干預可良好復位，但手術操作整體存在較大風險，患者術后感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，隨著微創(chuàng)理念在兒童骨折臨床的應用，在確保患者骨折復位效果的基礎上選擇更為安全的手術方案十分必要。

本研究結果顯示，閉合復位組患者治療優(yōu)良率與切開復位組優(yōu)良率相比差異不存在統(tǒng)計學意義。提示，兒童肱骨踝上骨折應用閉合復位克氏針固定與切開復位克氏針內(nèi)固定手術治療的效果均較好，均可確保骨折復位效果。閉合復位組患者手術時間、術中出血量以及手術切口長度、住院時間等手術指標方面相比均低于切開復位組，差異顯著。提示，兒童肱骨踝上骨折治療中應用閉合復位克氏針內(nèi)固定治療所需手術時間短且術中出血量少，不會對患者造成較大創(chuàng)傷，術后恢復速度較快。切開復位組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于閉合復位組，差異顯著。提示，切開復位克氏針固定治療兒童肱骨踝上骨折雖取得一定效果，但與閉合復位克氏針內(nèi)固定治療相比，存在并發(fā)癥發(fā)生率高等不足。有學者研究指出[12-13]，以切開復位及閉合復位分別聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨踝上骨折的效果進行對比，結果顯示閉合復位克氏針內(nèi)固定治療患者術后恢復速度快，并發(fā)癥少，效果好于切開復位患者。本研究結果與上述研究結果對比存在一致性。

綜上所述，閉合復位克氏針內(nèi)固定術在兒童肱骨踝上骨折治療中的應用效果較好，手術創(chuàng)傷小，術后恢復快且并發(fā)癥較少，值得作為首選治療方案進行推廣應用。