趙大偉 姚太順 孟憲杰 穆 嶺 郭躍生

(1 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院——河南省骨科醫(yī)院足踝外一科，河南 洛陽(yáng) 471002；2 國(guó)家名老中醫(yī)孟憲杰傳承工作室)

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛、患肢畸形、功能受限等臨床癥狀，這也是導(dǎo)致患者就診的重要原因[1]。終末期踝關(guān)節(jié)炎患者跖屈、背伸活動(dòng)受限，且常有內(nèi)、外翻畸形和步態(tài)改變，出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)功能障礙。目前關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是終末期踝關(guān)節(jié)疾病的有效治療方式，它能夠有效終止病變、糾正畸形、緩解疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)及改善功能，從而提高患者生活質(zhì)量[2]。目前，對(duì)終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎主要采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，2種術(shù)式的療效無明顯差異，但關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，且術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。故踝關(guān)節(jié)融合仍是終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的常用的術(shù)式。本研究對(duì)2012年7月-2017年6月我院收治31例終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，獲得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集2012年7月-2017年6月我院收治的終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者31例?；颊哌x擇標(biāo)準(zhǔn)：均有踝關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、背伸和跖屈受限；存在行走距離受限；X線、MRI檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄或接近消失，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重并伴有大量骨質(zhì)增生。排除標(biāo)準(zhǔn)：脛骨或距骨有明顯骨缺損者；存在凝血功能障礙者；全關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗者。31例患者中，男19例，女12例；年齡26-70歲，平均年齡為(44.3±4.2)歲；病變部位：左踝13例，右踝18例；有踝關(guān)節(jié)骨折或脫位病史21例，繼發(fā)于距骨骨折6例，有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)3例。

2 手術(shù)方法：所有患者均采用硬膜外麻醉，健側(cè)臥位或仰臥位，踝關(guān)節(jié)下墊以沙袋，方便手術(shù)，常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)患踝關(guān)節(jié)病變和畸形情況選擇適宜手術(shù)入路及固定方式。內(nèi)側(cè)無病變或較輕，外側(cè)皮膚條件良好，整體力線尚可者選外側(cè)入路(11例)。外側(cè)無病變或較輕；內(nèi)側(cè)畸形較重或骨質(zhì)增生明顯，影響力線或融合者選內(nèi)側(cè)入路和固定(5例)。外側(cè)皮膚條件不理想或內(nèi)側(cè)、外側(cè)均需手術(shù)處理采用前方入路(9例)。前方皮膚條件不理想，或選擇雙側(cè)微小切口，或內(nèi)外側(cè)皮膚條件允許且均需手術(shù)處理者采用內(nèi)側(cè)+外側(cè)入路(6例)。術(shù)中充分清理關(guān)節(jié)周圍增生骨贅，松解周圍軟組織，糾正畸形，刮除關(guān)節(jié)面表層骨質(zhì)，接骨板或空心釘固定。踝關(guān)節(jié)均融合在背伸中立位，術(shù)畢，留置1根引流條，充分止血后逐層縫合。短腿后托支具或石膏固定。

3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗生素治療3-5天，抬高患肢，患肢支具固定4-6周，指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及足趾等屈伸功能鍛煉。術(shù)后1，3，6，12個(gè)月復(fù)查X線片，觀察關(guān)節(jié)融合情況決定負(fù)重行走時(shí)間。

4 觀察指標(biāo)：觀察患者術(shù)前、術(shù)后半年及12個(gè)月時(shí)踝關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(TPM)、疼痛程度、生活質(zhì)量變化情況。疼痛程度用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)[3]評(píng)定。生活質(zhì)量采用SF‐36量表[4]進(jìn)行評(píng)定。關(guān)節(jié)功能變化采用美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分系統(tǒng)[5]進(jìn)行評(píng)定。

5 療效評(píng)定：隨訪12個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)定。優(yōu)：沒有疼痛感，無跛行，能正常工作，復(fù)查X線提示骨性融合；良：有輕微疼痛感，偶有跛行現(xiàn)象，工作受一定影響，復(fù)查X線提示骨性融合；可：有明顯疼痛感，但可忍受，跛行現(xiàn)象，正常工作影響較大，X線片顯示骨性融合；差：疼痛感難以承受，復(fù)查X線提示骨性未融合[6]。

7 結(jié)果

7.1 一般情況：本組31例患者手術(shù)時(shí)間為78-175分鐘，平均(124.9±24.1)分鐘；術(shù)中出血量為22-82ml，平均(51.7±18.2)ml。獲得骨性愈合時(shí)間為術(shù)后7-15周(10.9±2.1)周。無切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。1例術(shù)后繼發(fā)相鄰關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)中度疼痛，給予局部封閉、支具鞋等保守治療得以減輕。

7.2 術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月關(guān)節(jié)功能、疼痛程度及生活質(zhì)量改善情況：術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月TPM、AOFAS評(píng)分、SF-36評(píng)分均明顯高于術(shù)前，VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月TPM、AOFAS評(píng)分、SF-36評(píng)分均明顯高于術(shù)后6個(gè)月，VAS評(píng)分明顯低于術(shù)后6個(gè)月(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月關(guān)節(jié)功能、疼痛程度及生活質(zhì)量改善情況

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后6個(gè)月比較，bP<0.05。

7.3 療效情況：31例終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療后，其中優(yōu)20例，良9例，中2例，優(yōu)良率為93.5%。

討 論

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎因創(chuàng)傷后骨折端對(duì)位對(duì)線不良，致使關(guān)節(jié)承重面傾斜或關(guān)節(jié)面不平整，造成關(guān)節(jié)面磨損、關(guān)節(jié)軟骨損害等而使軟骨下骨質(zhì)硬化、增生、壞死，同時(shí)會(huì)引起滑膜及關(guān)節(jié)囊炎癥、滑液滲出而產(chǎn)生疼痛[7]。終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎采用保守治療的效果并不理想，手術(shù)治療是其首選治療方法，主要術(shù)式為人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[8]。

人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，能有效減輕患者疼痛感，促進(jìn)其術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，是終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的有效方法之一。但人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證、禁忌證，還會(huì)產(chǎn)生骨折、脫位、假體松動(dòng)、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，存在較高的翻修率[9]。有研究表明，踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的療效與人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)相當(dāng)[10]。對(duì)終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)尤其適用于有畸形、下肢嚴(yán)重對(duì)位對(duì)線不良或年輕患者，其療效確切，因此是目前此類疾患治療的首選[11]。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有外固定架固定、髓內(nèi)釘固定、骨螺釘固定等融合術(shù)式。內(nèi)固定融合術(shù)融合率高，并發(fā)癥少，患者有較好的耐受力[12]。本組31例終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者均采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，因患者踝關(guān)節(jié)有大量骨質(zhì)增生及畸形和嚴(yán)重對(duì)線不良，故手術(shù)入路采用不同切口入路，以便充分清理踝關(guān)節(jié)，糾正畸形，提高融合率。有學(xué)者采用前側(cè)切口入路行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p害患者20例，術(shù)后AOFAS 評(píng)分為(85.2±6.0)分，明顯高于術(shù)前的(27.6±17.7)分[13]。張武[14]根據(jù)踝關(guān)節(jié)病變情況，以不同入路對(duì)39例創(chuàng)傷性關(guān)踝節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，術(shù)后12個(gè)月時(shí)患者AOFAS評(píng)分為(82.1±4.5)分，較術(shù)前的(52.9±4.3)分明顯改善。因此認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的較好的一種術(shù)式。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月TPM、AOFAS評(píng)分、SF-36評(píng)分均明顯高于術(shù)前，VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月TPM、AOFAS評(píng)分、SF-36評(píng)分均明顯高于術(shù)后6個(gè)月，VAS評(píng)分明顯低于術(shù)后6個(gè)月(P<0.05)，提示踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎能較好的改善患者的TMP，減輕疼痛程度，改善其踝關(guān)節(jié)的功能，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)本組踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，筆者認(rèn)為需注意融合的位置，建議為：(1)踝關(guān)節(jié)背屈中立位；(2)距骨后移0-1cm；(3)外旋5°-10°；(4)外翻0°-5°；(5)盡可能避免內(nèi)翻。這一融合位置能盡可能的發(fā)揮距下關(guān)節(jié)和跗中關(guān)節(jié)的代償功能，使患肢關(guān)節(jié)功能與正常相近。

總之，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)能有效減輕終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，提高其活動(dòng)度，糾正畸形，改善功能，提高其生活質(zhì)量，因此是目前治療終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的良好選擇。