陳金鋒，侯杰軍，周巖芬

心律失常是各種原因引起的心臟搏動(dòng)頻率、節(jié)律異常，包括房性期前收縮、室性期前收縮、室性期前收縮二聯(lián)律/三聯(lián)律、陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯，是心內(nèi)科常見(jiàn)疾病之一。臨床主要表現(xiàn)為自覺(jué)心悸、怔忡，時(shí)作時(shí)息，且善驚易恐，坐臥不安，嚴(yán)重者甚至不能自主，該病癥可見(jiàn)于多種疾病過(guò)程中，通常與健忘、失眠、耳鳴、眩暈等并存，嚴(yán)重影響病人身心健康及生活質(zhì)量［1-4］。心律失常相當(dāng)于中醫(yī)“心悸”病范疇，中醫(yī)治療心律失常有許多傳統(tǒng)經(jīng)方，如: 安神定志丸、歸脾湯、炙甘草湯等。國(guó)醫(yī)大師雷忠義從“風(fēng)性善行而數(shù)變”理論觀點(diǎn)，探索性地在治療心律失常中藥中加入熄風(fēng)寧心安神之劑，取得較好療效。本研究觀察國(guó)醫(yī)大師雷忠義 “從風(fēng)論治”心律失常的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年7 月—2018 年12 月陜西省中醫(yī)醫(yī)院收治的60 例心律失常病人，所有病人均接受國(guó)醫(yī)大師雷忠義門診中藥治療，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組30 例，男18 例，女12例; 年齡( 53.87±9.25) 歲; 在常規(guī)辨證遣方基礎(chǔ)上加熄風(fēng)藥鉤藤、僵蠶、蓽茇、蓽澄茄、珍珠粉、琥珀粉等。對(duì)照組30 例，男17 例，女13 例; 年齡( 54.04±9.02) 歲;給予常規(guī)辨證遣方，多選用菖琥溫膽湯、炙甘草湯、養(yǎng)心活血湯等治療。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求［5］，并經(jīng)病人及其家屬同意、我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn): 均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和陜西省中醫(yī)醫(yī)院心病科關(guān)于《2017年優(yōu)勢(shì)病種診療方案心悸病診療常規(guī)》中心悸病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，經(jīng)中醫(yī)辨證符合心悸病，癥見(jiàn): 心悸、心煩、失眠、氣短、胸悶隱痛、乏力、目眩、頭暈、舌質(zhì)淡紅或暗紅、舌苔膩，脈弦滑或細(xì)滑結(jié)代。排除標(biāo)準(zhǔn): 急性心功能不全、急性心肌梗死引發(fā)的心律失常; 伴有心臟明顯的器質(zhì)性病變; 具有心悸癥狀，但目前以其他癥狀為主，且治療亦針對(duì)其他癥狀者; 納入研究前4 周內(nèi)接受其他治療者，可能影響本研究結(jié)果; 過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^(guò)敏; 合并惡性腫瘤; 伴有認(rèn)知障礙或精神障礙性疾病，無(wú)法配合本研究; 治療依從性較差。

1.3 治療方法 兩組均予以抗凝、降壓、改善循環(huán)、中藥安神定悸等常規(guī)治療。于此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以辨證分型: 痰瘀毒證，治以祛痰化瘀，解毒寧心，方選菖琥溫膽湯( 枳殼、竹茹、半夏、陳皮、茯苓、黃連、丹參、苦參、黨參、菖蒲、琥珀、甘松) ; 氣滯血瘀證，治以活血化瘀、理氣通脈，方選血府逐瘀湯加減( 當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝、苦參) ; 氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰、安神定悸，方選雷氏養(yǎng)心活血湯加減( 西洋參、麥冬、五味子、陳皮、丹參、三七粉、苦參、徐長(zhǎng)卿、甘松等) ; 陰陽(yáng)兩虛證: 治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，復(fù)脈定悸，方選菖琥寧心湯( 炙甘草、桂枝、西洋參、生地黃、麥冬、胡麻仁、菖蒲、琥珀、甘松、苦參、丹參、柏子仁等) ; 心脾兩虛證，治以補(bǔ)血養(yǎng)心、益氣安神，方選歸脾湯( 白術(shù)、黨參、茯苓、當(dāng)歸、黃芪、龍眼肉、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、甘草、丹參等) ; 心虛膽怯證，治以鎮(zhèn)驚定志、養(yǎng)心安神，方選安神定志丸( 遠(yuǎn)志、菖蒲、茯神、茯苓、朱砂、龍齒、黨參等) 。觀察組在以上辨證遣方基礎(chǔ)上加入鉤藤、僵蠶、蓽茇、蓽澄茄、珍珠粉、琥珀粉等熄風(fēng)定悸之藥。以上藥物每日1 劑，以水煎煮，取汁400 mL，分早晚兩次服用。兩組均連續(xù)治療28 d。

1.4 檢測(cè)方法 治療前、療程結(jié)束后均進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖型號(hào)( PHILIPS ZYMED) US11323116，記錄病人心率、心律失常發(fā)生形態(tài)、次數(shù)，記錄房性期前收縮、室性期前收縮、室性期前收縮二聯(lián)律/三聯(lián)律、陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯。

1.5 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則( 試行) 》［7］對(duì)治療前、療程結(jié)束后癥狀進(jìn)行評(píng)分，主癥無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)為0 分、2 分、4 分、6 分; 次癥無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)為0 分、1 分、2 分、3分，積分越低提示癥狀改善越明顯。中醫(yī)證候療效; 心電圖療效; 治療前后動(dòng)態(tài)心電圖心律失常構(gòu)成比。不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、便秘、食欲不振、失眠多夢(mèng)等。生活質(zhì)量，以簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表( the Short-form 36 Item Health Survey Questionnaire，SF-36) 于治療3 個(gè)月后評(píng)估，分值越高，提示生活質(zhì)量越好［8］。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中醫(yī)證候積分減分率制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)［9］，中醫(yī)證候積分減分率=( 治療前積分－治療后積分) /治療前積分×100%。癥狀、體征有所改善，中醫(yī)證候積分減分率為50%及以上為有效; 癥狀、體征無(wú)明顯變化，中醫(yī)證候積分減分率不足50%為無(wú)效?？傆行?有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果判定［10］，以24 h 內(nèi)未出現(xiàn)期前收縮現(xiàn)象，心電圖室性心律失常消失，或相較于治療前，心電圖期前收縮次數(shù)較治療前減少40%及以上為有效; 心電圖期前收縮次數(shù)較治療前減少不足40%為無(wú)效?？傆行? 有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x ±s ) 表示，采用t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α = 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)辨證分型比較 兩組均根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和陜西省中醫(yī)醫(yī)院心病科關(guān)于《2017年優(yōu)勢(shì)病種診療方案心悸病診療常規(guī)》中心悸病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］臨床辨證，選痰瘀證和氣陰兩虛證兩個(gè)證型。兩組構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) 。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)辨證分型比較 例( %)

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ; 療程結(jié)束后，觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組( P ＜0.05) 。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較( x ±s ) 分

2.3 兩組中醫(yī)證候療效和心電圖療效比較 觀察組中醫(yī)證候有效率90.0%，高于對(duì)照組的70.0%( P ＜0 .05) ; 觀察組心電圖有效率80.0%，高于對(duì)照組的63.3%( P ＜0.05) 。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)證候療效和心電圖療效比較 例( %)

2.4 兩組治療前后動(dòng)態(tài)心電圖心律失常比較 治療前，兩組動(dòng)態(tài)心電圖心律失常發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ; 治療后，觀察組房性期前收縮、室性期前收縮二聯(lián)律/三聯(lián)律、室性期前收縮單發(fā)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后動(dòng)態(tài)心電圖心律失常比較 例( %)

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為26.7%，觀察組為3.3%; 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2=6.405，P = 0.011) 。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例( %)

2.6 兩組生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較 治療前，兩組生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ; 治療后3 個(gè)月，觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分高于對(duì)照組( P ＜0.05) 。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組SF-36 各維度評(píng)分比較( x ±s ) 分

3 討 論

西醫(yī)心律失常對(duì)應(yīng)中醫(yī)內(nèi)科應(yīng)屬于“心悸病”范疇，是指一種病人自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚慌不安，甚至不能自主的病癥，包括怔忡、驚悸，多伴有胸悶、氣短、眩暈、喘促、眩暈，甚則脈象數(shù)或遲，或節(jié)律不齊等癥狀［12-13］。國(guó)醫(yī)大師雷忠義教授依據(jù)中醫(yī)“風(fēng)性善行而數(shù)變”觀點(diǎn)，從風(fēng)論治心律失常，在理論上是一種創(chuàng)新，經(jīng)過(guò)大量臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)證實(shí)。

古代醫(yī)家對(duì)風(fēng)邪理論認(rèn)識(shí)較多［14］，如: 《素問(wèn)·風(fēng)論篇》“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄，風(fēng)者善行而數(shù)變”; 《素問(wèn)·風(fēng)論篇》“心風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，焦絕善怒嚇……診在口，其色赤。脾風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，身體怠墮，四肢不欲動(dòng)，色薄微黃，不嗜食……腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立?！薄鹅`樞·順逆肥瘦篇》“郁而化熱化火，熱極生風(fēng)，風(fēng)火相煽?！痹谥委熯x方中，張仲景所用的炙甘草湯、三甲復(fù)脈湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、黃連阿膠湯等寓有“潛陽(yáng)熄風(fēng)”和“育陰熄風(fēng)”之意。這一理論病機(jī)特點(diǎn)，痰瘀毒互結(jié)日久化風(fēng)，耗氣傷陰，陰虛生內(nèi)風(fēng)，也可化熱，熱極生風(fēng)，風(fēng)行內(nèi)動(dòng)，心神不寧，虛實(shí)夾雜［15］。通過(guò)常規(guī)辨證施治外，加入熄風(fēng)定悸之藥，達(dá)到風(fēng)去心寧的目的。

在各分型論治心悸病基礎(chǔ)方上加入祛風(fēng)、熄風(fēng)定悸之品。如: 菖琥溫膽湯、炙甘草湯、養(yǎng)心活血湯、菖琥寧心湯、安神定志丸、歸脾湯、血府逐瘀湯等從不同證候具有安神定悸作用，只要辨證準(zhǔn)確，對(duì)證選方，可以達(dá)到治療心律失常的目的。加入鉤藤、僵蠶、蓽茇、蓽澄茄、珍珠粉等熄風(fēng)定悸之藥，可增強(qiáng)療效，有臨床異曲同工之妙?？v觀以上分組論治，痰瘀毒互結(jié)證和氣陰兩虛證者更多見(jiàn)。說(shuō)明雷忠義大師提出的從 “風(fēng)”論治，“熱極化風(fēng)”“陰虛生風(fēng)“可能性較大。

觀察組加入熄風(fēng)寧心藥中，鉤藤具有熄風(fēng)止痛、清熱平肝、透疹、調(diào)節(jié)心律的作用［16］。僵蠶祛風(fēng)散寒、燥濕化痰，溫行四脈之品，具有熄風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)等功效［17］。蓽茇具有溫中散寒、下氣止痛，蓽茇?fù)]發(fā)油具有抗心律失常作用［18］。蓽澄茄可健胃消食、散寒止痛、溫中下氣，有研究報(bào)道其有平喘、止咳、祛痰作用，治療慢性支氣管炎和慢性心肌炎有效，又有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗心肌缺血、抗心律失常、抑制血栓形成，治療冠心病、腦血栓有效［19］。珍珠粉具有強(qiáng)心、健骨、明目、鎮(zhèn)驚、降血壓、安神益智、強(qiáng)體益壽、養(yǎng)顏美容、清熱解毒等功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，琥珀具有降低、抑制心臟興奮性及異位興奮灶，抗快速心律失常作用［20］。這些熄風(fēng)止痙、止痛藥均具有抗心律失常作用。

綜上所述，國(guó)醫(yī)大師雷忠義教授創(chuàng)見(jiàn)性地在心悸病常規(guī)辨證施治基礎(chǔ)上，加入熄風(fēng)寧心安神之品，提高中醫(yī)論治心律失常療效，臨床觀察療效明顯，可有效緩解病人癥狀，顯著降低心律失常發(fā)生頻率及不良反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)一步提高中醫(yī)證候及心電圖療效，明顯改善病人生活質(zhì)量，在臨床治療中具有重要意義。由于本研究樣本量有限，且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，今后需臨床多中心、多渠道取樣，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。