曹黎明

1 資 料

病人，男，32 歲。因“突發(fā)言語困難伴右側(cè)肢體無力8 h 余”于2017 年12 月13 日入院。病人無發(fā)熱等明顯誘因下于03: 00 被家屬發(fā)現(xiàn)言語不能，右側(cè)肢體無力，精神狀態(tài)差，張口困難，無抽搐和意識喪失，無明顯口角歪斜，無腹痛、胸痛癥狀，無發(fā)熱、咳嗽，家屬見狀立即送我院急診就診，查頭CT: 急性腦梗死? 占位性病變? 給予阿司匹林、甘露醇等治療，病人癥狀改善不明顯?？紤]“急性腦血管病”收住院，發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，飲食少，睡眠一般，大便暫未解，小便正常。既往史: 病人發(fā)病前1 個月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作( TIA) 發(fā)作癥狀2 次，表現(xiàn)為發(fā)作性頭暈、肢體無力，當(dāng)天自動完全恢復(fù)。既往有甲狀腺功能亢進(jìn)8 年，具體用藥和治療不詳; 否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、重大外傷、輸血史，否認(rèn)過敏史，預(yù)防接種史不詳; 否認(rèn)毒物放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)食魚生史，否認(rèn)冶游史，無嗜煙、嗜酒史，無吸毒史。未婚，未育，遺傳史無特殊。

入院查體: 血壓 144 /82 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa) 。嗜睡，運動性失語，張口困難，伸舌困難，余顱神經(jīng)功能未見異常，頸軟。右上肢肌力2+級，右下肢肌力4 級，四肢肌張力對稱正常，四肢腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出，感覺正常。雙眼突出明顯，心、肺、腹部檢查未見明顯異常。急診輔助檢查: 2017 年12 月13 日我院急診感染8 項( HIV、梅毒、丙肝、乙肝) 未見異常; 心電圖: 竇性心律，短 PR 綜合征; 凝血四項正常。急診頭CT: 左側(cè)島葉、顳葉及枕葉多發(fā)低密度區(qū)，急性腦梗死? 占位性病變? 建議MRI 平掃及增強掃描。

血常規(guī): 中性粒細(xì)胞比值75.8%，淋巴細(xì)胞比值18.2%，中性粒細(xì)胞絕對數(shù) 6.55×109/L。尿液分析全套: 酮體( +++) ，尿膽原( +) 。免疫生化: 促甲狀腺素＜0.002 5 mU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸 14.75 pmol/L，游離甲狀腺素32.77 pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸4.75 nmol/L，甲狀腺素237.79 nmol/L。促甲狀腺素受體抗體4.71 U/L。抗甲狀腺過氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體正常。凝血四項: 凝血酶原時間10.1 s，活化部分凝血活酶時間20.8 s，凝血酶原活動度184%。肝功能: 直接膽紅素 3. 7 μmol/L。腎功能: 尿酸 546 μmol/L。血脂、心肌酶六項、離子組合1、C 反應(yīng)蛋白( CRP) 、抗核抗體Ig 定量、溶栓二聚體定量、糖化血紅蛋白均正常。醫(yī)療器械檢查: 心電圖竇性心律，短PR綜合征; 胸部X 線片: 雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，建議隨診復(fù)查。泌尿系統(tǒng)彩超: 雙腎、膀胱未見明顯異常。雙側(cè)輸尿管未見明顯擴張。肝、膽、脾、胰及門靜脈系統(tǒng)彩超:肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、門靜脈系統(tǒng)未見明顯異常。頸動脈+椎動脈+鎖骨下動脈彩超: 雙側(cè)頸動脈未見明顯異常雙側(cè)椎動脈未見明顯異常，雙側(cè)鎖骨下動脈未見明顯異常。心臟彩超: 心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜活動未見明顯異常; 左室舒張、收縮功能正常。頭顱MRI+MRA報告( 見圖1) : 左側(cè)島葉、顳頂枕葉皮層及皮層下多發(fā)急性梗死灶，部分滲血; 雙側(cè)額頂葉散在少許脫髓鞘病灶; 左側(cè)上頜竇及蝶竇黏液囊腫; 腦動脈TOF-MRA 示左側(cè)大腦中動脈 M1 段遠(yuǎn)端重度狹窄，M2 ～M4 段閉塞。自身免疫性血管炎抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體( ANCA) 二項、血栓彈力圖試驗( TEG) ( 普通杯) 均正常; 動態(tài)心電圖: 竇性心律，未發(fā)現(xiàn)心律失常及有意義的ST-T 改變。

治療: 予以抗血小板( 氯吡格雷) 、調(diào)脂( 瑞舒伐他汀) 、改善循環(huán)( 長春西汀) 、營養(yǎng)神經(jīng)( 奧拉西坦) 、脫水降顱壓( 甘露醇) 、改善腦側(cè)支循環(huán)( 尤瑞克林) 、護(hù)胃( 埃索美拉唑鎂腸溶片) 、抗甲狀腺功能亢進(jìn)控制心室率［鹽酸普萘洛爾片10 mg 口服，每日3 次; 甲巰咪唑片( 賽治) 10 mg 口服，每日3 次; 復(fù)合維生素B 片 2片口服，每日3 次］、補液支持等治療20 d，病人言語困難、右側(cè)肢體無力逐漸好轉(zhuǎn)。

出院時病人言語困難明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體無力明顯改善，右上肢可自行抬起，行走稍欠穩(wěn)，精神狀態(tài)一般，飲食睡眠一般，大小便正常。血壓: 113 /72 mmHg，意識清楚，運動性失語明顯好轉(zhuǎn)，顱神經(jīng)檢查( －) ，頸軟，右上肢肌力3+級，右下肢肌力 5－級，肌張力、腱反射、感覺檢查均正常，病理征未引出。雙眼突明顯，心肺、腹部查體未見異常。治療后復(fù)查甲狀腺五項( 促甲狀腺素 0.002 7 mU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸 6.91 pmol/L，游離甲狀腺素 25.64 pmol/L) ; 復(fù)查肝功能( 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶53 U/L) 。出院診斷: 急性腦梗死; 左側(cè)大腦中動脈M1 段遠(yuǎn)端重度狹窄; 甲狀腺功能亢進(jìn);高尿酸血癥。

圖1 頭顱MRI、MRA 檢查結(jié)果

2 討 論

本例病人鑒別診斷: ①原發(fā)性血管炎: 缺乏抗體支持; ②心源性栓塞: 心電監(jiān)護(hù)、動態(tài)心電圖未見心房顫動，不支持; MR/CT 可見新舊不同時期病灶，不支持一次性栓塞形成，病人梗死區(qū)域明顯小于MCA 覆蓋區(qū)域，考慮更符合慢性MCA 狹窄所致急性腦梗死，缺點是病人未配合檢查發(fā)泡實驗; ③高凝狀態(tài): 缺乏血栓彈力圖支持; ④煙霧病: 非MCA 起始端閉塞，不支持。病人急性起病、有卒中典型癥狀、體征，結(jié)合MR/MRA，結(jié)果診斷: 左側(cè)左大腦中動脈狹窄繼發(fā)的急性腦梗死明確。根據(jù)病人有分水嶺區(qū)域梗死，既往有TIA 發(fā)作，梗死范圍明顯小于左側(cè)MCA 供血支配區(qū)，系被軟腦膜側(cè)支代償有關(guān)。故考慮既往有左側(cè)大腦中動脈慢性狹窄基礎(chǔ)上急性腦梗死。本例病人可能合并煙霧綜合征，考慮存在大動脈狹窄和側(cè)支循環(huán)代償，因未做血管減影造影( DSA) 檢查，故無法確診煙霧綜合征。

亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)對心血管事件不利，包括卒中和心房顫動。亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)是缺血性卒中3 個月內(nèi)預(yù)后差的危險因素［1］。甲狀腺功能亢進(jìn)可引起或誘發(fā)心房顫動。一項前瞻性病例研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能亢進(jìn)可增加年輕人缺血性中風(fēng)的風(fēng)險［2］。通過對28 584 例病人，長達(dá)5 年的隊列隨訪研究得出: 甲狀腺功能亢進(jìn)可增加青年缺血性卒中的風(fēng)險［3］。甲狀腺功能亢進(jìn)所致腦梗死機制，①自身免疫損傷: 甲狀腺功能亢進(jìn)是自身免疫性疾病一種，其抗體與自身組織細(xì)胞抗原發(fā)生免疫反應(yīng)，在補體參與下破壞自身組織細(xì)胞，抗原抗體復(fù)合物通過激活補體系統(tǒng)和吸引中性粒細(xì)胞而破壞組織; ②引起血液流變學(xué)改變: 影響細(xì)胞膜通透性及紅細(xì)胞變形能力，血細(xì)胞比容增高、血沉增快、血小板聚集增加，繼發(fā)血液高黏滯/高凝狀態(tài)，促進(jìn)血管內(nèi)微血栓形成; ③內(nèi)分泌異常和血管痙攣: 甲狀腺激素分泌過多，交感神經(jīng)興奮增加，導(dǎo)致腦動脈痙攣［4］，治療甲狀腺功能亢進(jìn)能緩解血管痙攣，同時甲狀腺功能亢進(jìn)時血漿內(nèi)皮素分泌增加，作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生強烈的縮血管效應(yīng)，引起血管內(nèi)膜損傷，繼而形成血栓; ④甲狀腺功能亢進(jìn)代謝率增高: 甲狀腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪及糖代謝紊亂，細(xì)胞內(nèi)分解微?；钚晕镔|(zhì)增高和氨基酸釋放增加; ⑤心臟因素: 甲狀腺功能亢進(jìn)時分泌大量甲狀腺素，除引起心肌收縮力加強、耗氧量增加外，繼而引起心臟負(fù)荷過重，心肌肥大，心功能減退，甚至甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌?。?］，造成心律失常( 如心房顫動) 和附壁栓子形成/脫落而發(fā)生腦栓塞，其中由甲狀腺毒癥引起的腦血管血流動力學(xué)變化認(rèn)為是引起腦缺血事件的原因。過量的甲狀腺激素可增加大腦的新陳代謝和耗氧量。

本例病人尿液分析示酮體( +++) ，這提示病人處于高代謝狀態(tài)，體內(nèi)糖分分解代謝不足，脂肪分解活躍。甲狀腺毒性引起的高凝血能力可能影響缺血性事件，有研究報道甲狀腺功能亢進(jìn)危象引起腦靜脈血栓的病例［6］。因此，病人隨訪時出現(xiàn)腦缺血癥狀加重，應(yīng)考慮甲狀腺中毒的可能。甲狀腺功能亢進(jìn)與顱內(nèi)動脈狹窄的關(guān)系，雖然尚未完全闡明Graves’病病人顱內(nèi)動脈阻塞或狹窄的顱內(nèi)動脈阻塞機制，但已有假說［7］: 甲狀腺激素可能增強對交感神經(jīng)系統(tǒng)的血管敏感性，引起動脈壁病變，免疫介導(dǎo)機制可能在這些疾病的發(fā)病機制中起作用; 由抗甲狀腺藥物引起的血管炎可能引起顱內(nèi)動脈改變。一項薈萃分析成人煙霧病與甲狀腺功能升高或自體抗體之間的關(guān)系，結(jié)果顯示抗甲狀腺過氧化物酶抗體( TPOAb) 增加缺血性卒中的煙霧病風(fēng)險。一項薈萃分析顯示，成人煙霧病與高水平自體抗體( OR= 7.663，P = 0.002) 和甲狀腺功能亢進(jìn)( OR =10.936，P ＜0.001) 有關(guān)［8］。已知 Graves 病是加劇煙霧病血管病惡化的一個潛在因素［9］。升高的TPOAb 和甲狀腺功能亢進(jìn)可能在成人伴煙霧病缺血性卒中發(fā)揮重要作用，今后治療成人煙霧病病人時，應(yīng)重點關(guān)注甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺自體抗體的治療。

甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)腦梗死與多種因素有關(guān)，其作為青年腦卒中的一種重要病因在臨床上不容忽視。甲狀腺功能亢進(jìn)病人應(yīng)注意預(yù)防腦梗死的發(fā)生，若發(fā)生腦梗死，除常規(guī)治療外，還應(yīng)注意積極治療甲狀腺功能亢進(jìn)及繼發(fā)血管炎。