王 娟，王 正，范 強(qiáng)，姚永熠，靳瀟瀟

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平逐年增高，糖尿病的發(fā)病率逐步上升。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，成年人糖尿病總體發(fā)病率約為 11.6%［1］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病病人常伴有脂代謝紊亂、水電解質(zhì)等代謝障礙，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的出現(xiàn)［2］，最終引發(fā)冠心病的概率是非糖尿病病人的2 ～4 倍，預(yù)后也較非糖尿病病人差，其中約75%的病人死于冠心?。?-4］。同型半胱氨酸( Hcy) 是甲硫氨酸去甲基后形成的成分，隨著對(duì)Hcy 的深入研究，發(fā)現(xiàn)Hcy 與冠心病、2 型糖尿病有一定關(guān)聯(lián)，其作為疾病的危險(xiǎn)因素在糖尿病、冠心病等的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，故研究血清Hcy 濃度對(duì)判定疾病的病情及預(yù)后有著重要價(jià)值［5］。數(shù)字減影血管造影技術(shù)( DSA) 是目前國際公認(rèn)的診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因檢查設(shè)備及診斷費(fèi)用昂貴且是一種有創(chuàng)檢查，故在臨床疑似冠心病人群篩查中難以得到推廣。有研究指出，心肌灌注顯像( MPI) 在評(píng)估糖尿病病人冠狀動(dòng)脈病變程度方面具有重要價(jià)值［6］。關(guān)于糖尿病合并脂代謝紊亂及Hcy 增高的病人，早期是否存在心肌缺血等情況未見相關(guān)報(bào)道。因此，本研究對(duì)2 型糖尿病合并脂代謝紊亂及Hcy 增高的病人采用MPI 檢查，早期評(píng)價(jià)心肌血流灌注的情況，為診斷2 型糖尿病早期是否并發(fā)冠心病提供診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年1 月—2018 年12月在我院治療的2 型糖尿病病人80 例，男58 例，女22例; 年齡 40～76( 58.34±12.69) 歲。全部病人均抽血化驗(yàn)Hcy 及血脂系列，均接受99mTc-甲氧基異丁基異腈( MIBI) MPI 檢查。依據(jù)有無Hcy 及血脂異常分為A組( Hcy 及脂代謝正常組) 和 B 組( Hcy 及脂代謝異常組) ，每 組40 例 。A 組 : 男26 例 ，女14 例 ; 年 齡43～76( 56.27±14.26) 歲; B 組: 男 32 例，女 8 例; 年齡40～73( 51.27±17.34) 歲。兩組年齡、性別、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)( BMI) 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn): ①高危不穩(wěn)定型心絞痛; ②難以控制的心律失?；蚋哐獕海垩獕海?00 /110 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa) ］; ③嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄; ④急性心肌炎或急性動(dòng)脈夾層; ⑤運(yùn)動(dòng)負(fù)荷相對(duì)禁忌癥( 高度房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚型心肌病或流出道梗阻、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、起搏器術(shù)后或預(yù)激綜合征) 。

1.2 檢查指標(biāo)及方法

1.2.1 血漿Hcy 及血脂檢測(cè) 所有病人均抽取空腹靜脈血8 mL，其中4 mL 通過全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血清Hcy 檢測(cè); 另外4 mL 測(cè)定血脂系列，包括三酰甘油( TG) 、總膽固醇( TC) 、低密度脂蛋白膽固醇( LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇( HDL-C) 。

1.2.2 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像( SPECT-MPI 檢查) 采用PHILIPS Precedence6 雙探頭SPECT/CT 掃描儀低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，所有病人檢查前均停用擴(kuò)血管藥以及β-受體阻滯劑2 d。應(yīng)用靜息-運(yùn)動(dòng)MPI 2 日法，采集圖像以心電圖R 波作為門控觸發(fā)點(diǎn)，每個(gè)心動(dòng)周期采集16 幀圖像，從右前斜位45°至左后斜位 45°旋轉(zhuǎn)采集 180°，平均每 6°采集 1 個(gè)投影面，共采集30 個(gè)投影面。99mTc-MIBI 藥盒為中國原子能同位素研究所生產(chǎn)，標(biāo)記率＞98%。靜脈注射99mTc-MIBI 555～740 MBq，30 min 后進(jìn)食脂餐，約 1 h 后行心肌靜息斷層顯像。所有圖像均未行CT 衰減矯正。第2 天方法同前( 30 min 后圖像采集) 行運(yùn)動(dòng)心肌斷層顯像，采用Bruce 設(shè)計(jì)方案的分級(jí)式次級(jí)量踏車運(yùn)動(dòng)法，負(fù)荷從25 W 開始，每隔3 min 增加25 W，達(dá)到運(yùn)動(dòng)次級(jí)量( 190－年齡) 或出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、心律失常等情況為止，所有圖像均未行CT 衰減矯正。

1.2.3 圖像分析 通過兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)專家獨(dú)立對(duì)圖像進(jìn)行分析，結(jié)合肉眼觀察及半定量分析，將3個(gè)短軸斷層( 近心尖部、心室中部和近心底部) 后處理為灌注靶心圖進(jìn)行半定量分析，以靶心圖評(píng)分系統(tǒng)為依據(jù)將其分為20 個(gè)節(jié)段，每個(gè)節(jié)段的血流灌注正常計(jì)0 分，輕、中度灌注缺損分別計(jì)2 分、3 分，嚴(yán)重灌注缺損或無灌注計(jì)4 分［7］。定量分析指標(biāo)包括左心室負(fù)荷總積分( SSS) 、靜息狀態(tài)下心肌灌注異?？偡e分( SRS)和兩者差值( SDS)［8］，SSS≥4 分判定為心肌灌注顯像陽性，心肌灌注缺血程度以 4 ～8 分為輕度; 9 ～13 分為中度; ＞13 分為重度［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0 軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x ±s ) 表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用F 檢驗(yàn)。各指標(biāo)間相關(guān)性分析采用Pearson 分析法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SPECT-MPI 診斷結(jié)果 MPI 診斷兩組心肌灌注缺損程度結(jié)果可見，A 組心肌灌注缺損輕度12 例，中度4 例，其余24 例無心肌灌注缺損改變。輕度灌注缺損病人 SSS 評(píng)分為( 2.84±1.76) 分; 中度灌注缺損病人SSS 評(píng)分為( 9.36±4.37) 分。B 組心肌灌注缺損輕度20 例，中度 12 例，重度 8 例; 輕度灌注缺損病人 SSS 評(píng)分為( 4.20±2.23) 分; 中度灌注缺損病人 SSS 評(píng)分為( 15.77±6.67) 分; 重度灌注缺損病人 SSS 評(píng)分為( 22.38±4.34) 分。對(duì)比兩組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不論病人是否伴有脂代謝及Hcy 異常，MPI 在診斷輕度心肌灌注缺損時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0. 05 ) ; MPI 在診斷中度和重度心肌灌注缺損時(shí)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。隨著心肌灌注缺損程度加重，SSS 評(píng)分逐漸升高，且呈正相關(guān)，r 值在輕、中、重度病人中分別為0.779、0.822、0.873( 均P ＜0.01) 。

2.2 不同MPI 缺損程度病人血脂及Hcy 水平比較40 例Hcy 及脂代謝異常者經(jīng)MPI 診斷后，依據(jù)心肌灌注缺損程度分析其血脂及Hcy 改變情況。結(jié)果可見，隨著灌注缺損程度的加重，病人 Hcy、TG、TC、LDL-C水平逐漸升高，而HDL-C 水平逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。詳見表 1。

表2 不同MPI 缺損程度病人Hcy 及血脂指標(biāo)比較( x ±s )

3 討 論

糖尿病是一種重要的全身代謝紊亂的疾病，是誘發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素［10］。冠心病主因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致器官病變，是目前嚴(yán)重危害人類健康的常見病。隨著居民飲食結(jié)構(gòu)的高鹽高脂化，冠心病發(fā)病率趨于年輕化，并加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)，若合并糖尿病將大大增加病人的死亡率。目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，但此項(xiàng)檢查有創(chuàng)且并發(fā)癥較多，很難在臨床中廣泛開展。MPI 是一種無創(chuàng)檢查方法，主要用來評(píng)價(jià)心肌血流灌注、左心功能等，在無創(chuàng)評(píng)估心肌缺血方面優(yōu)于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，已經(jīng)得到美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)/美國核心臟病學(xué)會(huì)( ACC /AHA/ASNC) 指南的充分肯定與推薦［11］。脂代謝紊亂、同型半胱氨酸的增高均為動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。血脂增高可加重糖代謝異常，糖代謝異常同樣也可產(chǎn)生高脂血癥，糖尿病和高脂血癥相互影響形成惡性循環(huán)［13］。

本研究回顧性分析了2016 年1 月—2018 年12 月在我院治療的2 型糖尿病病人80 例。全部病人均抽血化驗(yàn)Hcy 及血脂系列，均接受MPI 檢查。本研究結(jié)果顯示: 不論病人是否伴有脂代謝及Hcy 異常，MPI 在診斷輕度心肌灌注缺損時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) 。胡斌［14］研究指出，糖尿病早期病人血清Hcy 并無明顯變化，但隨著病變加重，Hcy 逐漸加重，此結(jié)論與本研究類似。黃旭映等［15］研究還指出，Hcy 與冠脈病變程度有一定關(guān)系，本研究也有同樣發(fā)現(xiàn)，脂代謝及Hcy 異常的2 型糖尿病病人較脂代謝及Hcy 正常的病人更容易出現(xiàn)心肌灌注缺損，且中重度灌注缺損概率更高。

MPI 的SSS 評(píng)分主要依據(jù)顯像劑分布稀疏或缺損的程度計(jì)分，用來評(píng)估心肌缺血程度。本研究在診斷中度和重度心肌灌注缺損時(shí)，兩組SSS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0. 05) ; 隨著心肌灌注缺損程度加重，SSS 評(píng)分逐漸升高，且兩者呈正相關(guān)( P ＜0.01) 。提示 SPECT-MPI 冠狀動(dòng)脈 SSS 評(píng)分與血脂及Hcy 水平有相關(guān)性，可以用來評(píng)估2 型糖尿病早期伴有Hcy 及血脂異常病人冠脈病變的程度。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，隨著病人灌注缺損程度的加重，Hcy、TG、TC、LDL-C 水平逐漸升高，而HDL-C 水平逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。有研究指出，血脂異常是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，對(duì)冠心病的發(fā)病有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值［16］。吳和弟等［17］研究也指出，2 型糖尿病合并冠心病病人血脂代謝異常時(shí)，其血清TG、TC、LDL-C水平與血管病變支數(shù)及Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)，而HDL-C 水平與血管病變支數(shù)及Gensini 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，2 型糖尿病合并血脂及Hcy 異常的病人行心肌灌注檢查可以早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血的改變，隨著血清 Hcy、TG、TC、LDL-C 的增高，HDL-C 水平的下降，心肌灌注SSS 評(píng)分呈增高趨勢(shì)，可以判定心肌缺損的程度。提示糖尿病病人應(yīng)控制血糖、血脂及Hcy 含量，盡早消除這些潛在危險(xiǎn)因素，對(duì)提高病人生存質(zhì)量具有重要臨床價(jià)值。