陶 歡，李 倩，盧 晨，劉佳琦，李宛玲，尹長浩，厲 喆，陳 進(jìn)

據(jù)國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管病報(bào)告2016》［1］指出心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9 億人，其中冠心病1 100 萬人; 2015 年中國城市居民冠心病死亡率與上一年相比略上升。近10 年間，急性心肌梗死死亡率總體呈上升趨勢。美國關(guān)于全球疾病負(fù)擔(dān)的調(diào)查中，心肌缺血性疾病居造成10 大死亡因素的首位［2］。因此，如何更及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷冠心病心絞痛是目前減少嚴(yán)重心血管事件的關(guān)鍵措施。

從20 世紀(jì)70 年代起，我國逐步開展了冠心病中醫(yī)辨證分型研究，中醫(yī)診斷冠心病是根據(jù)病因、病所、病機(jī)等予以辨證診斷。然而，中醫(yī)用“四診”的方式對疾病進(jìn)行辨證診斷，由于醫(yī)生的主觀性比較強(qiáng)，不同經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生即使面對同一個病人，采集的問診信息以及給予的辨證診斷也是不一樣的［3-4］。冠狀動脈造影( coronary artery angiography，CAG) 是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有集診斷與治療于一體的優(yōu)勢，用以判斷冠狀動脈有無病變和病變的嚴(yán)重程度。近年來，隨著中西醫(yī)結(jié)合診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，眾多研究表明，冠狀動脈管腔的病變情況與中醫(yī)辨證診斷之間有動態(tài)的關(guān)系［5-7］。但是，目前尚無定論，仍然需要進(jìn)一步深入研究。

鑒于冠心病心絞痛中醫(yī)辨證診斷與冠狀動脈造影診斷技術(shù)的相關(guān)性研究是從輔助診斷角度去探索中西醫(yī)兩大診斷體系的構(gòu)建可能性，因此通過系統(tǒng)性評價(jià)的方法了解目前冠心病心絞痛中醫(yī)辨證診斷與冠狀動脈造影診斷技術(shù)的相關(guān)性研究現(xiàn)狀，其次參考診斷性試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)工具QUADAS2 對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 對中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫( CBM) 、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫( CNKI) 、重慶維普數(shù)據(jù)庫( VIP) 、萬方數(shù)據(jù)庫、Medline、EMbase 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，采用的中文檢索詞為: 冠心病、冠心病心絞痛、心絞痛、中醫(yī)、中醫(yī)癥候、中醫(yī)證型、辨證分型、中醫(yī)診斷、四診、中醫(yī)四診、證候、相關(guān)性研究、關(guān)聯(lián)性研究、相關(guān)性探討、相關(guān)性; 相應(yīng)的英文檢索詞為: coronary heart disease，coronary disease，angina pectoris，traditional chinese medicine，TCM syndrome type，syndrome differentiation，TCM diagnosis，four diagnostic methods，correlation or correlation analysis。為盡可能提高上述檢索策略的全面性和準(zhǔn)確性，聯(lián)合應(yīng)用了MeSH 主題詞、關(guān)鍵詞和自由詞檢索，使用Boolean 邏輯運(yùn)算符 “OR”“AND”“NOT”將檢索詞組合起來，進(jìn)行邏輯運(yùn)算檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn): 研究對象為冠心病心絞痛病人; 中醫(yī)診斷技術(shù)為中醫(yī)四診、辨證、證候、證型; 西醫(yī)診斷技術(shù)為冠狀動脈造影; 研究類型為相關(guān)性研究或關(guān)聯(lián)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn): 綜述、摘要、指南、規(guī)范、二次研究、述評、專家共識、研究對象為動物等; 國外文獻(xiàn)的摘要或譯文; 重復(fù)發(fā)表的文章和糾錯文獻(xiàn); 無法獲得全文。

1.3 文獻(xiàn)篩選 首先，評價(jià)員逐篇閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。下載納入與待納入的全文，進(jìn)入全文篩選閱讀原文，對于納入文獻(xiàn)有疑問的，則與作者商量。如果學(xué)位論文與期刊論文重復(fù)的情況下，則剔除學(xué)位論文，保留期刊論文。

1.4 數(shù)據(jù)提取與分析

1.4.1 文獻(xiàn)基本情況提取 年份、第一作者姓名和單位、作者國家、研究地點(diǎn)、發(fā)表雜志、研究人群、研究地點(diǎn)、數(shù)據(jù)收集時(shí)間、總樣本量、冠心病合并高血壓、冠心病合并糖尿病、冠心病合并血脂異常、冠心病家族史、研究結(jié)論等。

1.4.2 納入研究的主題特征 期刊文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量及涉及的期刊信息、研究對象的基本特征、冠狀動脈病變特征、辨證分型、納入研究的結(jié)論、辨證診斷過程、冠狀動脈造影結(jié)果的判讀、基金支持與研究注冊。

1.4.3 期刊文獻(xiàn)QUADAS2 質(zhì)量評估 參考診斷性試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià)的QUADAS2 質(zhì)量評估工具，分別對病例選擇、待評價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況4 個域進(jìn)行質(zhì)量評估。

1.4.4 數(shù)據(jù)分析 采用Excel 2015 對系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

檢索共獲得3 059 篇文獻(xiàn)，其中CNKI 611 篇，萬方數(shù)據(jù)庫949 篇，VIP 143 篇，CBM 900 篇，Medline 169篇，EMbase 287 篇，查重后根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)初步篩選，共有143 篇文獻(xiàn)進(jìn)入全文閱讀階段，最終有79 篇文獻(xiàn)進(jìn)入本系統(tǒng)評價(jià)。

2.1 納入研究的主題特征 納入的79 篇研究均在中國完成，有期刊論文52 篇［6，8-57］，學(xué)位論文26 篇，會議論文1 篇。納入的79 項(xiàng)研究中有11 項(xiàng)研究為多中心的研究( ≥2 項(xiàng)研究地點(diǎn)) 。第一作者研究單位為學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)( 包括大學(xué)機(jī)構(gòu)、研究所/研究中心) 的占比64.6%，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)占比35.4%。

對同屬于一個大學(xué)或附屬醫(yī)院的研究單位進(jìn)行研究數(shù)量的歸類統(tǒng)計(jì)，其中，占比研究數(shù)量最多的是中國中醫(yī)科學(xué)院，有9 項(xiàng)研究; 北京中醫(yī)藥大學(xué)、河南中醫(yī)學(xué)院均有5 項(xiàng)研究，山東中醫(yī)藥大學(xué)、成都中醫(yī)藥大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)、新疆醫(yī)科大學(xué)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)均有4 項(xiàng)研究，華中科技大學(xué)、廣東省中醫(yī)院均有3 項(xiàng)研究，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)、福建中醫(yī)藥大學(xué)、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)均有2 項(xiàng)研究。

在冠心病病人的基線描述中，有36 項(xiàng)研究描述了冠心病合并高血壓的情況，合并率為57.8%; 有36 項(xiàng)研究描述了合并糖尿病的情況，合并率為29.5%; 24項(xiàng)研究描述了合并血脂異常的情況，合并率為33.6%;僅有2 項(xiàng)研究描述了冠心病家族史的情況，約占52 . 9 % 。有2 6 項(xiàng) 研 究 報(bào) 告 了 心 絞 痛 數(shù) 量 ，約 占69.3%; 26 項(xiàng)研究報(bào)告了心肌梗死的數(shù)量，約占30.7%。

最常見的評價(jià)冠狀動脈病變情況的指標(biāo)有冠狀動脈病變支數(shù)、冠狀動脈狹窄程度、Gensini 積分，其中有11 項(xiàng)研究同時(shí)采用這3 項(xiàng)指標(biāo)對冠狀動脈病變的情況進(jìn)行詳細(xì)分析，34 項(xiàng)研究采用病變支數(shù)和狹窄程度或病變支數(shù)和Gensini 積分，10 項(xiàng)研究只使用了Gensini 評分法。有62 項(xiàng)研究將冠狀動脈病變分支分為4組，即無病變、單支病變、雙支病變、三支或多支病變，27 項(xiàng)研究描述了病變分支的標(biāo)準(zhǔn)。有38 項(xiàng)研究詳細(xì)地描述了冠狀動脈分支堵塞程度的標(biāo)準(zhǔn)。

在納入的79 項(xiàng)研究中，詳細(xì)提取每項(xiàng)關(guān)于冠心病的證型分類研究。圖1顯示的是證型名稱出現(xiàn)的頻數(shù)＞10 次的證型名稱。

圖1 納入研究中出現(xiàn)頻數(shù)大于10 次的證型名稱

在納入的79 項(xiàng)研究中，71 項(xiàng)研究明確表明證型與冠狀動脈病變支數(shù)、狹窄程度或Gensini 積分有相關(guān)性，但是有7 項(xiàng)研究并未明確描述采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，只是單純描述構(gòu)成比。8 項(xiàng)研究表明證型與冠狀動脈病變之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性。

2.2 期刊文獻(xiàn)QUADAS2 質(zhì)量評估 在52 篇期刊文獻(xiàn)中，2007 年—2013 年，期刊論文文獻(xiàn)發(fā)表量比較大，其中2009 年大幅度上升，但是2014 年開始文獻(xiàn)的發(fā)表量顯著下降。期刊論文共刊載在35 種中文期刊，其中有8 篇發(fā)表在《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》，占比10.1%。在《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》《遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》《中醫(yī)雜志》分別有3 篇文章發(fā)表; 其中有4 篇期刊論文是由1 位作者獨(dú)立完成。

有4 項(xiàng)研究明確指出參與辨證診斷過程醫(yī)生的資質(zhì); 有2 項(xiàng)研究設(shè)置了雙人辨證的診斷模式，但未詳細(xì)說明是否采用雙盲的形式完成; 有7 項(xiàng)研究明確表明研究冠狀動脈造影結(jié)果是由2 位及以上醫(yī)生共同出具的，僅1 項(xiàng)研究明確出具報(bào)告的醫(yī)生為高級職稱醫(yī)生;有8 項(xiàng)研究受國家級及其他項(xiàng)目支持，14 項(xiàng)研究受省級或直轄市項(xiàng)目資助，但是沒有研究對基金支持方在研究中的扮演角色進(jìn)行描述。

對期刊文獻(xiàn)的QUADAS2 質(zhì)量評估結(jié)果提示: 多數(shù)未描述病例是連續(xù)或隨機(jī)納入、待評價(jià)試驗(yàn)的結(jié)果判讀是否在不知曉金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)結(jié)果的情況下完成、冠狀動脈造影和辨證分型的時(shí)間間隔及采用盲法等關(guān)鍵信息，圖2、圖3 可更直觀地看出期刊文獻(xiàn)的總體質(zhì)量比較低，偏倚比較大。

圖2 4 個域的質(zhì)量評估總體結(jié)果

圖3 單個期刊文獻(xiàn)的詳細(xì)質(zhì)量評估

3 討 論

中醫(yī)臨床診斷疾病的主要依據(jù)是辨證論治，辨證分型屬診斷概念，它與病機(jī)緊密聯(lián)系，在中醫(yī)的臨床實(shí)踐中對辨證分型的量化指標(biāo)分析不明顯，而且中醫(yī)證候診斷的不規(guī)范一直是中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大缺陷。在中醫(yī)學(xué)的辨證診斷理論體系中有“六經(jīng)辨證”和“八綱辨證”等。在臨床的實(shí)際辨證論治過程中，不同的臨床醫(yī)生采用的辨證體系不同，有時(shí)候辨證還需要結(jié)合病機(jī)、病位、病所等因素，即使對同一個病人，不同醫(yī)生之間的辨證診斷結(jié)果也會不同。辨證是施治的前提，如果辨證診斷過程不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)，那么治療的規(guī)范化就無從談起，治療的臨床效果也無法保證。盡管大量的學(xué)者對中醫(yī)診斷疾病的體系進(jìn)行了探索，但是辨證診斷的內(nèi)在規(guī)律、特點(diǎn)依然是不清楚的，需要大量的、高質(zhì)量的研究證據(jù)來支持。

近年來，隨著中醫(yī)診斷體系的不斷發(fā)展，證素辨證作為中醫(yī)證候?qū)W的一種新辨證體系，是目前中醫(yī)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。相比傳統(tǒng)辨證論治體系，朱文鋒［58］創(chuàng)立的證素辨證新體系不僅能揭示辨證的普遍規(guī)律、特點(diǎn)與本質(zhì)，讓臨床醫(yī)生更容易學(xué)習(xí)與掌握，且在臨床實(shí)踐中更容易操作?；谝陨献C素的研究積累，許強(qiáng)等［59］發(fā)現(xiàn)在證素組合過程中有一個普遍的法則，即ISO-R法則，研究者可以根據(jù)法則判定任意給定的一組證素集合是否能夠構(gòu)成某個證型，指出該辨證診斷體系對發(fā)展中醫(yī)學(xué)的重要意義。此外，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)紅外熱像圖在冠心病的初篩中有明顯的輔助診斷價(jià)值［60］。事實(shí)上，目前大多數(shù)證素體系多應(yīng)用于中醫(yī)的科學(xué)研究方面，并沒有廣泛地應(yīng)用于臨床結(jié)果，因此對于研究成果的轉(zhuǎn)化也是大多數(shù)科學(xué)研究領(lǐng)域的一大難題。

本研究系統(tǒng)性評價(jià)了納入的79 篇文獻(xiàn)，冠心病的中醫(yī)辨證診斷與西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用的標(biāo)準(zhǔn)均不統(tǒng)一，即使采用同一個辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際操作中，證型的分類也不盡相同。在采用QUADAS2 對發(fā)表的52篇期刊文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)，研究的總體質(zhì)量較低，尤其是關(guān)于病例連續(xù)或隨機(jī)納入、待評價(jià)試驗(yàn)的結(jié)果判讀、金標(biāo)準(zhǔn)與待評標(biāo)記之間的時(shí)間間隔、是否采用盲法等方面。近幾年，國內(nèi)對真實(shí)世界中如何規(guī)范性地實(shí)施中醫(yī)臨床研究較多的是劉保延［61］，他提出了如何開展真實(shí)世界的中醫(yī)臨床科研以及數(shù)據(jù)挖掘方法等。也有學(xué)者針對醫(yī)院的病例結(jié)構(gòu)如HIS 系統(tǒng)開展了臨床研究［62-63］。

為了進(jìn)一步提高中醫(yī)的臨床研究質(zhì)量，研究設(shè)計(jì)方案等公開透明是目前能保證高質(zhì)量研究證據(jù)產(chǎn)生的重要方法，主要的方式是在臨床研究平臺上進(jìn)行注冊( Clinicaltrial、WHO 注冊平臺等) 、在期刊上公開發(fā)表研究計(jì)劃( 如BMJopen、BMC 系列雜志等) 。近期，由天津中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心牽頭的首個WHO 注冊平臺的中醫(yī)藥大規(guī)模臨床試驗(yàn)引起了關(guān)注，《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》對中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)經(jīng)典案例進(jìn)行剖析解讀，分享實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)和體會，是臨床試驗(yàn)方法案例式教學(xué)的有益嘗試，有利于中醫(yī)藥更好地服務(wù)于 “健康中國2030”的建設(shè)。

通過系統(tǒng)評價(jià)，發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于中醫(yī)辨證診斷的研究數(shù)量不斷增加，大多數(shù)學(xué)者以及中醫(yī)學(xué)的碩士博士研究生的研究領(lǐng)域傾向于中西醫(yī)兩大診斷體系之間是否具有相關(guān)性; 其次，目前關(guān)于辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)各式各樣，在中醫(yī)臨床實(shí)踐中，不同的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不同，即使面對同一個病人，不同的醫(yī)生得到的辨證診斷分型是不同的; 再次，總體的研究質(zhì)量低。因此，關(guān)于如何規(guī)范、統(tǒng)一地開展中醫(yī)辨證診斷理論的研究依然是中醫(yī)臨床研究的一個難題，它需要中醫(yī)臨床醫(yī)生、臨床研究方法學(xué)家、循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)模型建立等多學(xué)科交叉間各方學(xué)者共同努力來完成。