黃 鋼,王一方

(1 上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318，huang2802@163.com；2 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100191；3 北京大學(xué)科學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)史系，北京 100871)

1 健康的語義辨析

從語義學(xué)向度研究健康的內(nèi)涵、外延的規(guī)定性，常常會遭遇健康本質(zhì)屬性的不確定性，如多樣性、偶然性、或然性。生活中，健康不僅是一個不等式，還是一條流動翻滾的江河，有方向，有速率，有旋渦，不是單向遞進(jìn)，而是雙向變頻、變軌、變奏，一方面越來越強(qiáng)壯、和諧、平順(越來越好)，一方面越來越虛弱、衰退，直至衰竭、衰亡(越來越壞)。因此，不同的維度，不同的鏡像，有不同的闡述。健康內(nèi)涵上的差異體現(xiàn)在視點(diǎn)上，存在著個體與群體，狀態(tài)與趨勢，局部考量與整體考量，宏觀指標(biāo)與微觀指標(biāo)，世俗認(rèn)知與學(xué)理定論，主觀感受與客觀評價，生命要素與生命流程，生物學(xué)與社會學(xué)，循證與敘事，指標(biāo)體系與心理、社會、文化境遇等不同的解讀。需要應(yīng)對空間(軀體，軀體之外)及生命周期中動態(tài)的健康漂移話題(生老病死、衰老、失能、失智、死亡)，健康儲備的流失。健康境遇存在波動性、多樣性、不確定性，生命無常，健康也無常，健康可能遭遇“黑天鵝”與“灰犀?！笔录臎_擊，凸顯出強(qiáng)烈的偶然性，如車禍，空難，戰(zhàn)爭、饑荒、瘟疫、動亂等偶然事件可以讓健康頃刻歸零。

科學(xué)知識社會學(xué)(SSK)認(rèn)為健康是科學(xué)與醫(yī)學(xué)修辭規(guī)制下的生命書寫。何謂健康人，何謂病人，不過是身份建構(gòu)(醫(yī)者評判，客觀檢測+自我意識、定義，自我建構(gòu))，包含著身體政治(失健康即失自由)，羸弱者，依賴者(累贅)，隱含著被照顧，被歧視，被邊緣，自我負(fù)罪感。健康人與病人之間存在一個模糊的灰色地帶，雖然不正常，但無疾病，身心可接納，如“神經(jīng)衰弱”的診斷，戰(zhàn)場上，生病(發(fā)燒)、受傷(非重要器官中彈)的戰(zhàn)士常常以健康人的面目出現(xiàn)，奮勇殺敵，稱之為“沖鋒隱匿現(xiàn)象”。

健康外延上的差異體現(xiàn)在學(xué)科背景上，傳播學(xué)、社會學(xué)境遇中的健康，主要關(guān)注健康認(rèn)同與健康促進(jìn)(公眾理解健康)；醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生境遇中的健康，主要關(guān)注健康教育與健康管理；哲學(xué)、歷史、宗教、人類學(xué)境遇中的健康，關(guān)注健康觀念與健康文化的塑造，從人生哲學(xué)看，健康是生命的理想境遇，既是生命質(zhì)量和生活品質(zhì)的考核與刻畫，也是生命張揚(yáng)的愿景；財政、經(jīng)濟(jì)學(xué)境遇中的健康，關(guān)注健康產(chǎn)業(yè)與健康經(jīng)濟(jì)；政治學(xué)、管理學(xué)境遇中的健康，關(guān)注健康國家(健康中國)與民族健康高水準(zhǔn)、高境界的抵達(dá)。健康的語用學(xué)則隨著語詞的使用境遇而變化，健康作為名詞，標(biāo)注一種生命的完好、和諧狀態(tài)，健康也是形容詞，是正確、積極、和諧的同義詞，譬如健康人生、健康社會。健康還是動詞，健美之意就是健而美，通過健康行為抵達(dá)美的狀態(tài)。

2 健康理念的徘徊與突進(jìn)

健康的理念無分中西，首先是生理學(xué)意義上的健康，與性別、年齡相稱的體能與智能、肌體對環(huán)境的適應(yīng)能力、創(chuàng)傷的修復(fù)能力、代償能力、應(yīng)激能力，嬰兒車?yán)锏膵雰菏墙】等?，但不具備大部分活動功能與行動半徑，環(huán)境的適應(yīng)能力也很弱。不過，傳統(tǒng)健康觀受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，把健康單純地理解為“無病、無殘、無傷”。這個單一維度的健康模式使醫(yī)生僅關(guān)注疾病治療，而忽視疾病的預(yù)防，忽視了生理、病理、心理和社會因素的相互作用對健康和疾病的影響?，F(xiàn)代健康概念無論是內(nèi)涵還是外延都在不斷地擴(kuò)展，經(jīng)典的表述自然是世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于健康的定義，健康不僅指軀體無疾，還是生理、心理和社會交往(身-心-社)的完好狀態(tài)，眾所周知，WHO關(guān)于健康的定義是身心兼?zhèn)洌说纳飳W(xué)屬性與社會學(xué)屬性并重，據(jù)WHO官網(wǎng)的正式表述：健康不僅為疾病或羸弱之消除，而是體格，精神與社會之完全健康狀態(tài)。這個定義最大的亮點(diǎn)是生命關(guān)注必須超越軀體，超越生物學(xué)，從身、心、社三個維度衡量健康的水平，是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式在健康概念中的具體體現(xiàn)。1978年WHO在國際初級衛(wèi)生保健大會上發(fā)表了《阿拉木圖宣言》，重申健康不僅是軀體無疾病或不虛弱，還包括精神健康和社會適應(yīng)良好。該宣言指出：健康是基本人權(quán)，達(dá)到盡可能的健康水平，是世界范圍內(nèi)一項重要的社會性目標(biāo)。1989年，WHO又優(yōu)化了健康的內(nèi)涵，在軀體健康之外，增加了心理、社會適應(yīng)、道德修為[1]。既考慮到人的自然屬性，又考慮到人的心理、社會、道德屬性。因此，健康內(nèi)涵逐步拓展為七項主題，分別為軀體健康(physical health)，指個體的結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)，以及對疾病和損傷的反應(yīng)；情緒健康(emotional health)，情緒穩(wěn)定和心情愉快為情緒健康的重要標(biāo)志；心智健康(intellectual health)，指個體認(rèn)知、理解、思考和決定的知性能力；靈性健康(spiritual dimension)，指人們的信仰、觀念、意識、人生態(tài)度；社會健康(social health)，指個體愉快-有效的扮演自己的社會角色；職業(yè)健康(occupational health)；環(huán)境健康(environmental health)。不過，歷時70年的“健康是什么”命題，認(rèn)知拓展基本上沿著內(nèi)涵半徑做文章，思維原點(diǎn)沒有變換。

在2016年8月19-20日召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平同志提出要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的國家戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)健康中國建設(shè)，全方位、全周期地保障人民健康，一個“優(yōu)先”，兩個“全域”，在空間軸上提出“五個”健康面向，時間軸上提出生命全流程覆蓋。這個健康認(rèn)知的新表述語義嚴(yán)謹(jǐn)，行動邏輯明晰，將全要素(身-心-社-靈)，全方位(國家治理思路，政治-經(jīng)濟(jì)-社會-文化，衛(wèi)生-計生、社保)，全生命流程(生-長-壯-老-已，生命周期曲線，青壯年上坡，中老年下坡)有機(jī)統(tǒng)一起來。WHO健康定義的要素更豐滿到全國衛(wèi)生與2016年健康大會健康定義的立體拓展，修辭的突破，引入群體、動態(tài)的認(rèn)知維度，必然帶來健康觀念、行動(動員、傳播)的更新，成為凝聚國民生命熱情與家國情懷的價值追求，也反映了人類健康理念的根本性突進(jìn)。

從宏觀(群體)上考察，現(xiàn)代健康認(rèn)知的深度刻畫為以下幾對關(guān)系。分別為健康與失健康、非健康(虛證，非疾病狀態(tài))，健康與正常，健康與異常，健康與超常，健康與疾病，健康與殘障，健康與災(zāi)害，健康與反健康，健康與亞健康，健康與長壽，健康與死亡，健康與幸福。但如果將語義分析轉(zhuǎn)向微觀(個體)，就會浮現(xiàn)出新的認(rèn)知范疇與倫理困境，“我”(個性化)的健康與“我們”(共性化)的健康，每個人都有自己的健康稟賦(遺傳、生存境遇各異)，是否應(yīng)該共享一個健康指標(biāo)值得商榷，而且人生軌跡不是一條直線，而是一條拋物線，甚至可能是一團(tuán)曲線，只有動態(tài)的健康，沒有靜態(tài)的健康，健康指標(biāo)不能僵化地解讀，而應(yīng)該辯證地分析，一位垂暮老人豈能跟一個初生嬰兒或青春少年共用一個血壓、血脂、血糖標(biāo)準(zhǔn)；隨著健康指標(biāo)體系的多元化，評價健康與否，也必須秉持多要素、多指向、多拐點(diǎn)的原則，而非單要素、單向度、單拐點(diǎn)的思維，譬如猝死現(xiàn)象常常歸因于“扳機(jī)效應(yīng)”或“雪崩效應(yīng)”，就是心腦等重要器官遭遇不測的突變(拐點(diǎn))，而非整個健康狀態(tài)的崩壞。如今，醫(yī)患雙方越來越接納多因素復(fù)合平衡、內(nèi)外環(huán)境和諧的健康評價，而摒棄單要素，或外在因素決定論的健康評價，無論是基因決定論，還是某一營養(yǎng)素決定論，對健康的解讀也開始嘗試雙向辯護(hù)，而非單向辯護(hù)，更注重厚生(內(nèi)在)-衛(wèi)生(外在)二元互洽的健康。

3 健康隱匿現(xiàn)象

當(dāng)下，在健康要素普查盛行的語境中，人們奇怪地發(fā)現(xiàn)，只有被隱匿的疾病，而沒有被隱匿的健康，其實，疾病可能隱匿，健康也可能被隱匿，如何凸顯這個被隱匿的健康表征與身體潛力，人們選擇了自由潛水、高海拔登山等極限運(yùn)動。以自由潛水為例，受試者在憋氣下潛的過程中體驗到呼吸功能的神奇，缺氧耐受的極限與突破，感受到一陣陣心跳的急迫(心悸)，體會到日常健康狀態(tài)下心臟工作的自如自洽，在冰冷的河海水底，皮膚的緊致感受到身體中各系統(tǒng)對低溫襲來的快速調(diào)節(jié)，黑暗中依稀的前行才懂得光線微弱情境中視覺器官的適應(yīng)力，潛伴之間的手語交流體驗也會讓他們感受到水面上人際語言交流的可貴、可愛[2]；產(chǎn)房里，孕婦們十月懷胎，一朝分娩，這也是一次身體潛能的爆發(fā)性凸顯，第二產(chǎn)程中柔軟的子宮肌群收縮頃刻之間能夠產(chǎn)生數(shù)個大氣壓的推力將胎兒擠出宮腔，因此，只有在極端生理境遇下，這些健康的器官和功能的存在才顯得那么有價值、有意義。

健康隱匿現(xiàn)象凸顯了正常-異常-超常邊界的不確定性，也凸顯了知識立法權(quán)的爭奪，人類在不斷地建構(gòu)疾病，也在不斷地建構(gòu)健康。有建構(gòu)，就有質(zhì)疑，就有雙向辯護(hù)，但當(dāng)下只有單向度的掘進(jìn)與論證。近年來高血壓標(biāo)準(zhǔn)的確立與修訂就是一個例證。隨著健康目標(biāo)追求的水漲船高，人們必然要對諸如血壓、血脂、血糖這類核心健康指標(biāo)進(jìn)行重新界定。以血壓為例，人們面臨著三個選擇：理想血壓(舒張壓80mmHg)，標(biāo)準(zhǔn)血壓(84mmHg)，臨界血壓(90mmHg)，任何選項都有充分的理由和循證研究支撐，專家共識會議就顯得十分關(guān)鍵，不能輕易懷疑這些專家在利益相關(guān)面前的自律與自持，真正影響他們決策的因素是哲學(xué)與倫理站隊，是信奉絕對健康，還是相對健康，指標(biāo)選擇的標(biāo)尺就指向何處。因此，要勸導(dǎo)他們改變技術(shù)主義立場的關(guān)鍵因素不是什么新的循證數(shù)據(jù)，而是健康邊界異化的事實。

4 健康烏托邦與健康主義的反思

完美的健康希冀必然導(dǎo)向絕對的健康理念，抵達(dá)健康烏托邦的虛幻境地，產(chǎn)生一系列倫理悖論，即健康意識的異化。過猶不及，適度為上，烏托邦參照下的健康理想境遇必然產(chǎn)生新的、無休止的健康焦慮，新技術(shù)的夸耀導(dǎo)致健康的盲目樂觀，而指標(biāo)的精細(xì)化又導(dǎo)致健康的悲觀主義，偏至的健康意識常常會加害于公眾，導(dǎo)致健康意識有益論的反轉(zhuǎn)，健康傳播的深耕還將導(dǎo)致“懂得越多，誤解越深”的悖論。于是，哈佛大學(xué)倫理學(xué)家邁克爾·桑德爾(Michael Sandel)亮出“反對完美”的旗幛，既反對濫用新生物技術(shù)干預(yù)人類，制造完美(嬰兒、身體……)，也反對健康境遇的完美無缺[3]；法國前教育部長呂克·費(fèi)希(Luc Ferry)更直接地提出關(guān)注、警惕“超人類革命”，這場革命的背景是NBIC(Nanotechnology，Biotechnology，Information technology， Cognitive science)即納米技術(shù)、生物技術(shù)、信息技術(shù)、認(rèn)知科學(xué)與人工智能和機(jī)器人等新技術(shù)的迅猛發(fā)展和良好預(yù)期，使一系列完美計劃成為可能，甚至成為現(xiàn)實，以往的健康與醫(yī)學(xué)范式已經(jīng)被超越，超人類主義是一種新意識形態(tài)，最本質(zhì)的特征是從“修復(fù)”為主轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸鰪?qiáng)”的醫(yī)學(xué)的目的，拒絕衰弱、衰老與死亡，開啟“更高、更快、更強(qiáng)、更健康”的不息競賽[4]。同樣包括人們在民粹主義鼓動下對理想主義的公平觀的期待以及對不齊同的社會健康境遇的病態(tài)敵視，也會導(dǎo)致另一種健康公平焦慮。正是健康意識的異化的警惕才激發(fā)人們關(guān)注健康主義思潮。

對健康主義的批評是當(dāng)代技術(shù)主義、消費(fèi)主義境遇中健康反思的最新進(jìn)展，現(xiàn)實中諸多健康亂象(如過度診斷、養(yǎng)生迷局、保健品替代醫(yī)療、環(huán)境及食品安全過敏)都與健康主義意識不無關(guān)系。1980年由美國伊利諾伊大學(xué)政治學(xué)系教授克勞福德( Robert Crawford)率先提出健康主義概念，其含義是：健康可以通過個人改變生活方式而獲得，個人對自己的健康負(fù)有責(zé)任，并將健康作為一種公民追求的超級價值(super-value)[5]。20世紀(jì)80年代，新自由主義的權(quán)利話語促成了健康主義的興起，將個人的健康權(quán)利轉(zhuǎn)變?yōu)閭€人的健康責(zé)任。是否需要醫(yī)療保健以及在多大程度上求助于醫(yī)療保健應(yīng)取決于個人的選擇。健康主義成為20世紀(jì)下半葉西方發(fā)達(dá)國家的一場泛社會運(yùn)動，不是強(qiáng)迫而是主動賦權(quán)，人們通過預(yù)防醫(yī)學(xué)、瑜伽、冥思、攝生法、節(jié)食等來改變生活方式，以達(dá)到增進(jìn)健康的目的。20世紀(jì)90年代，捷克醫(yī)學(xué)家斯克拉巴尼克(Petr Skrabanek)提出應(yīng)該對健康主義保持警惕。他觀察到政客們常常樂意談及健康主義，因為關(guān)注健康可提升他們在民眾中的歡迎程度，實際上也增強(qiáng)了他們控制民眾的權(quán)力[6]。健康主義反思的背后是一系列張力的駕馭，包括宿命與誘惑的張力，健與康、病與藥，本是一種生命的態(tài)度，是人們對待痛苦、死亡和醫(yī)療的基本態(tài)度。自由與規(guī)訓(xùn)的張力：?？抡J(rèn)為人類文明的歷史其實是社會強(qiáng)化規(guī)訓(xùn)的歷史，但“規(guī)訓(xùn)”沒有好名聲，常常被污名化，而自由主義(任性)被封為人性的圭臬。管理與治理的張力：公眾健康(衛(wèi)生)利益與國家現(xiàn)代(管制)治理(國民福利與身體規(guī)訓(xùn))的張力。民生與民粹的張力：倡導(dǎo)健康公平，必須理順民生與民粹的關(guān)系，切不可把民粹當(dāng)民生，不把絕對平均主義當(dāng)作健康資源分配的原則和前提，才不至于落入健康主義的窠臼。