吳 悅，肖 萍，胡逸歡，莊 宇，劉 覽，祖 平，宋耀君

(上海市疾病預(yù)防控制中心倫理審查委員會辦公室，上海 200336， nowhatif@sina.com)

世界衛(wèi)生組織長期沿用美國Winslow教授對公共衛(wèi)生的定義[1]，即“公共衛(wèi)生是通過有組織的社會努力，以預(yù)防疾病、延長壽命、促進(jìn)健康和提高效益的科學(xué)與實踐。”基于此，公共衛(wèi)生既著眼于“科學(xué)”，是一個建立在可檢驗的解釋和對客觀事物的形式、組織等進(jìn)行預(yù)測的有序的知識系統(tǒng)[2]，又著重于“實踐”，是人類能動地維護(hù)和促進(jìn)自身健康的社會性活動。因此，公共衛(wèi)生從業(yè)人員既有著眼于“科學(xué)”的研究者，又有著重于“實踐”的業(yè)務(wù)工作者。隨著社會對生命科學(xué)倫理的愈加重視，醫(yī)學(xué)倫理已成為國內(nèi)外生命科學(xué)研究者共同關(guān)注的熱點話題，并得到了人體臨床試驗倫理、動物試驗倫理等不同維度的延伸，而目前在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)研究僅集中于倫理概念框架與邊界研究，鮮有探討公共衛(wèi)生從業(yè)人員對研究與實踐所涉及倫理問題的認(rèn)知程度及其相關(guān)因素。本研究在文獻(xiàn)閱讀的基礎(chǔ)上，以因果邏輯模型為基礎(chǔ)，從認(rèn)知偏差的相關(guān)變量、形成過程與影響三個角度，構(gòu)建公共衛(wèi)生從業(yè)人員對倫理的認(rèn)知偏差路徑，并根據(jù)相關(guān)變量的可干預(yù)程度，探討公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差的治理方向。

1 概念界定

1.1 公共衛(wèi)生倫理

目前，雖暫沒有廣泛認(rèn)可的統(tǒng)一的公共衛(wèi)生倫理概念，但公共衛(wèi)生倫理學(xué)的學(xué)科內(nèi)涵界定已發(fā)展得較為成熟。在學(xué)科上，Kessel[3]從基于道德視角審視公共衛(wèi)生領(lǐng)域的問題、生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的分支、在公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)惱韺W(xué)的拓展三個角度，很好地概括了國際上對公共衛(wèi)生倫理學(xué)的學(xué)科定位。在國內(nèi)，叢亞麗[4]提出公共衛(wèi)生倫理核心價值內(nèi)扣公共衛(wèi)生價值與倫理價值本身，包括促進(jìn)健康公平、平衡公共善與個人自由的張力、團(tuán)結(jié)協(xié)作等五個方面，要從公共衛(wèi)生不同于醫(yī)學(xué)的視角來認(rèn)識公共衛(wèi)生倫理學(xué)，即,聚焦在預(yù)防而非治療；關(guān)心整個人群而非個人等[5]。魯琳，胡曉燕[6]提出，公共衛(wèi)生倫理學(xué)是用來探討與促進(jìn)群體健康、預(yù)防疾病和傷害行動相關(guān)的規(guī)范，并著重強(qiáng)調(diào)了群體層面的倫理學(xué)問題。又由于公共衛(wèi)生從業(yè)人員既有著眼于“科學(xué)”的研究者，又有著重于“實踐”的業(yè)務(wù)工作者；既要尊重個人自主權(quán)(個人權(quán)利)，又要保護(hù)公眾健康(公共善)。因此，本研究框定出公共衛(wèi)生倫理的三個特點：①公共衛(wèi)生倫理涉及公共衛(wèi)生從業(yè)人員；②公共衛(wèi)生領(lǐng)域涉及的倫理問題立足于全人群的健康促進(jìn)與維護(hù)層面；③公共衛(wèi)生倫理尊重個人自主權(quán)與隱私權(quán)。

1.2 認(rèn)知偏差

在Simon的“有限理性”假設(shè)下，由于認(rèn)知能力有限、事物情境的不確定以及信息接收處理的不完全[7-8]，個體對事物的認(rèn)知和判斷會產(chǎn)生與事實、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)則間的不一致或存在偏離的傾向與趨勢，即個體對事物客體產(chǎn)生了認(rèn)知偏差[9-10]。在信息學(xué)與情報學(xué)中，信息偏差是指在對外部信息進(jìn)行識別、編輯、評價等認(rèn)知活動中系統(tǒng)產(chǎn)生的、有偏于標(biāo)準(zhǔn)理論所定義或預(yù)測的心理現(xiàn)象，是個體的認(rèn)知局限和認(rèn)知風(fēng)格、感覺機(jī)制和加工策略、個體動機(jī)和情緒、情感等因素共同作用的結(jié)果[11]?；谙到y(tǒng)論，認(rèn)知系統(tǒng)是由認(rèn)知主體(個體或群體)、認(rèn)知客體(事物或現(xiàn)象)和認(rèn)知情境共同組成的[9]。綜上，認(rèn)知偏差是指在主體與客體共存的認(rèn)知情境中，主體在獲取與識別、整理與評估客體信息的基礎(chǔ)上，在認(rèn)知和判斷客體時，與客體實際本身之間存在的某種差別[12]或偏離事物發(fā)展的客觀規(guī)律[7]或產(chǎn)生非理性的、不合邏輯的某些推論[13]。

1.3 公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差

基于以上對公共衛(wèi)生倫理、認(rèn)知偏差的概念總結(jié)，本研究定義公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知偏差為：在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，公共衛(wèi)生從業(yè)人員對研究與實踐所涉及的倫理問題產(chǎn)生不符合研究與實踐初衷的偏離的認(rèn)知與判斷。

2 邏輯框架

因果邏輯是指符合因果關(guān)系的邏輯，用因果邏輯來解釋一個事物，探究某一事物的來源、發(fā)展和最終走向。劉中慧[12]在分析不同認(rèn)知偏差與創(chuàng)業(yè)新手資源整合行為關(guān)系中，認(rèn)為決策是鏈接認(rèn)知與行為的中介，并搭建驗證了這條作用路徑。因此，以因果邏輯作為本研究的邏輯基礎(chǔ)，初步構(gòu)建公共衛(wèi)生從業(yè)人員對倫理的認(rèn)知偏差路徑。

以因果邏輯為基礎(chǔ)，公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差，哲學(xué)上可視為一種個體對公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的客觀事物或現(xiàn)象所涉及的倫理問題的主觀映像，可以由多樣的環(huán)境和個人特征等共同促成，是一種認(rèn)知與判斷事物或現(xiàn)象的結(jié)果。但是，這種認(rèn)知偏差又可能影響著個體的決策與行為。因此，環(huán)境與個人特征-認(rèn)知偏差的形成-對決策與行為的影響是本研究的邏輯框架。

3 路徑建構(gòu)

3.1 相關(guān)變量：環(huán)境與個人特征

3.1.1 環(huán)境

環(huán)境影響人對事物或現(xiàn)象的認(rèn)知與行為，這是社會學(xué)、組織行為學(xué)、環(huán)境與社會醫(yī)學(xué)[14]和管理學(xué)[15]等領(lǐng)域的研究共識。基于心理學(xué)中的“場依賴性”，個體對事物或現(xiàn)象的認(rèn)知也難以擺脫環(huán)境因素的影響[16-17]。倘若以個體為中心圓，那環(huán)境就會形成一個個圍繞個體、由內(nèi)向外的圓環(huán)。這類圓環(huán)基本可以由內(nèi)部組織環(huán)境、外部宏觀環(huán)境組成。首先，公共衛(wèi)生從業(yè)人員作為個體，處于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之中，其自身對事物或現(xiàn)象的認(rèn)知與判斷會受到組織文化、組織制度與組織結(jié)構(gòu)的影響；其次，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員所處的最大環(huán)境是外部宏觀環(huán)境，政治、經(jīng)濟(jì)、社會與文化、技術(shù)、人口、地緣、國別與宗教等都會潛移默化地影響著組織機(jī)構(gòu)與從業(yè)人員的認(rèn)知定位與價值判斷(圖1)。

3.1.2 個體的人口學(xué)特征、主觀特質(zhì)都會影響人的認(rèn)知與行為

個體的人口學(xué)特征包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作年限與職業(yè)等；個體主觀特質(zhì)既有記憶力、觀察力、思維能力、注意力、想象力與創(chuàng)造力等智力特質(zhì)，也有情感、意志、興趣、需要、動機(jī)、目標(biāo)、信念、價值觀念、角色和知識結(jié)構(gòu)等非智力特質(zhì)[18]78-84。以工作年限為例，對于工作年限不同的公共衛(wèi)生從業(yè)人員，處理工作任務(wù)的熟練程度不同，遇到公共衛(wèi)生倫理的頻率、對問題的思考與認(rèn)知程度也會不同。因此，公共衛(wèi)生從業(yè)人員的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作年限與職業(yè)等都會影響其對公共衛(wèi)生問題、健康問題的認(rèn)知與判斷，這些同樣可能適用于研究與實踐相關(guān)的倫理問題。此外，有的從業(yè)人員是管理者，有的是一般從業(yè)人員；有的接受過倫理知識教育或培訓(xùn)，有的沒有接受過……這些個體主觀特質(zhì)也可能會影響公共衛(wèi)生從業(yè)人員對相關(guān)倫理問題的認(rèn)知與判斷。綜上，個體人口學(xué)特征與主觀特質(zhì)也是促成公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差的重要相關(guān)變量(圖1)。

圖1 相關(guān)變量：環(huán)境與個人特征

3.2 認(rèn)知偏差的形成過程

對于認(rèn)知偏差的形成過程，較為成熟的研究體現(xiàn)在信息學(xué)與情報學(xué)領(lǐng)域中，信息收集與處理的每個階段都可能產(chǎn)生不同類型的認(rèn)知偏差，這些階段有信息采集、信息選擇與整合、信息評估與反饋[18]172-173。因此，可以借鑒信息學(xué)與情報學(xué)對認(rèn)知偏差形成過程的研究。

首先，從信息學(xué)視角，公共衛(wèi)生倫理有關(guān)的信息有兩類：一類是公共衛(wèi)生研究或?qū)嵺`項目的具體信息，包括研究或?qū)嵺`的覆蓋人群與主要內(nèi)容等；一類是公共衛(wèi)生價值與倫理價值信息。此外，環(huán)境里、組織內(nèi)外他人對公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知與態(tài)度也可作為公共衛(wèi)生從業(yè)人員間接得到的信息。其次，基于信息處理階段，從業(yè)人員對公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知與判斷可能會形成偏差。由于環(huán)境與個人特征的存在，在信息收集、選擇和整合時，從業(yè)人員對于公共衛(wèi)生項目信息、公共衛(wèi)生價值與倫理價值信息皆有自身的認(rèn)知與判斷，結(jié)合他人的認(rèn)知與態(tài)度，最終形成個體認(rèn)知，并反饋到個體的決策與行為中。

由于各學(xué)科領(lǐng)域?qū)φJ(rèn)知偏差的概念界定大相徑庭，認(rèn)知偏差在類型細(xì)分上也各不相同。綜觀大量文獻(xiàn)，過度自信、錨定效應(yīng)、從眾效應(yīng)、框定依賴、代表性偏差、易得性偏差是常見的認(rèn)知偏差類型，也存在于公共衛(wèi)生倫理中(表1)。

表1 常見公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知偏差類型

續(xù)表

3.3 對決策與行為的影響

3.3.1 決策偏差

主體相關(guān)責(zé)任意識薄弱在公共衛(wèi)生從業(yè)人員的責(zé)任板塊里，需要有公共衛(wèi)生倫理的核心價值，因為公共衛(wèi)生倫理的核心價值內(nèi)扣著公共衛(wèi)生價值與倫理價值，公共衛(wèi)生價值立足于全人群的健康維護(hù)與促進(jìn)、疾病的預(yù)防與控制等，倫理價值立足于個體隱私權(quán)與知情權(quán)的保障與維護(hù)等。很多研究表明生物醫(yī)學(xué)研究者倫理意識差[24]，生物科學(xué)研究人員對醫(yī)學(xué)研究倫理審查重要性的認(rèn)識不足[25]。此外，醫(yī)學(xué)研究項目在研究申報立題立項階段鮮有倫理審查要求，且臨床從業(yè)人員在非必需情況下也鮮有主動提請立題立項項目的倫理審查[26]。因此，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，這種現(xiàn)象就可能表現(xiàn)在理應(yīng)熟悉并鞏固公共衛(wèi)生倫理價值的主體——公共衛(wèi)生從業(yè)人員對自己的倫理責(zé)任意識不清，忽視公共衛(wèi)生倫理及倫理審查的作用，形成不重視公共衛(wèi)生倫理或者不提起倫理審查的決策偏差，為公共衛(wèi)生的研究與實踐增添了倫理相關(guān)風(fēng)險。

3.3.2 行為偏差

主體相關(guān)行為不當(dāng)在因果邏輯框架中，公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知偏差影響主體的決策與行為。當(dāng)從業(yè)人員主體責(zé)任意識淡薄時，忽視公共衛(wèi)生倫理的相關(guān)行為即會發(fā)生。從業(yè)人員可能會不參與、不認(rèn)可公共衛(wèi)生倫理審查。在形式審查階段，對倫理審查的要素填寫不清晰，認(rèn)為審查過程僅是完成程序化步驟；在項目實施階段，項目方案的調(diào)整不及時告知倫理委員會；在項目結(jié)題階段，不及時提請倫理終審驗收。從業(yè)人員可能會不注重保護(hù)項目所覆蓋人群的隱私權(quán)與知情權(quán)，知情同意書設(shè)計上言辭過于專業(yè)化不便于理解，講解上含糊其辭、簽署上草草了事，這些都影響了覆蓋人群權(quán)益的有效保障。此外，在大數(shù)據(jù)應(yīng)用前景廣闊的今天，涉及區(qū)域內(nèi)全人群的健康大數(shù)據(jù)，如何促成有效實現(xiàn)數(shù)據(jù)的成果轉(zhuǎn)化(公共善)與合理保障人群的隱私權(quán)益(個人權(quán)利)的平衡，也是亟待探索的話題。

3.3.3 深遠(yuǎn)影響

道德僭越與法律忽視道德與法律緊密聯(lián)系而又大相徑庭，涉及人類社會各方面的問題。公共衛(wèi)生倫理既涉及全人群與個體的道德層面，又涉及公共利益與個人權(quán)益的理法層面[27]。公共衛(wèi)生從業(yè)人員對所涉?zhèn)惱韱栴}的認(rèn)知偏差，從業(yè)人員的主體責(zé)任意識淡薄導(dǎo)致的決策偏差，從業(yè)人員的主體相關(guān)行為不當(dāng)導(dǎo)致的行為偏差，都會波及全人群與個體的道德實現(xiàn)、公共利益與個體權(quán)益的理法層面。以疫苗造假事件為例，從業(yè)人員忽視了保障人群健康的道德與法律責(zé)任，導(dǎo)致了疫苗造假事件，影響了社會良性秩序。因此，公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知偏差會帶來道德僭越與法律忽視的深遠(yuǎn)影響。

3.4 路徑總結(jié)

綜上，公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差的路徑已形成，詳見圖2。

圖2 公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差的“因果邏輯”路徑

4 治理方向

4.1 基于相關(guān)變量可干預(yù)程度的治理方向

借鑒Anderson的衛(wèi)生服務(wù)利用模型構(gòu)建方法[28]，環(huán)境與個體特征的相關(guān)變量易變性與可干預(yù)程度也各不相同。外部宏觀環(huán)境包括政治、經(jīng)濟(jì)、社會與文化、技術(shù)、國別與宗教等，較之于組織制度、組織結(jié)構(gòu)與組織文化更難以改變，可干預(yù)程度較低。人口學(xué)特征包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作年限與職業(yè)等，其易變性較低于個體主觀特質(zhì)，即智力與非智力特質(zhì)的可干預(yù)程度更高。

由于外部宏觀環(huán)境與個體人口學(xué)特征的可干預(yù)程度較低，治理方向上應(yīng)以穩(wěn)定的支持性狀態(tài)為基礎(chǔ)，使外部宏觀環(huán)境成為促進(jìn)公共衛(wèi)生倫理有效認(rèn)知的支持性環(huán)境；而內(nèi)部組織環(huán)境與個體主觀特質(zhì)的可干預(yù)程度較高，應(yīng)通過倫理價值的組織相關(guān)制度重建、繼續(xù)教育與有效宣傳等手段，實現(xiàn)從業(yè)人員對公共衛(wèi)生與倫理知識的價值重構(gòu)，扭轉(zhuǎn)公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知偏差局面。

4.2 基于認(rèn)知偏差形成過程的治理方向

以信息學(xué)視角分析公共衛(wèi)生倫理，不論是公共衛(wèi)生研究或?qū)嵺`項目的具體信息，還是公共衛(wèi)生價值與倫理價值信息，都需要經(jīng)過信息收集、選擇與整合、評估與反饋，才能夠讓公共衛(wèi)生從業(yè)人員有效吸收，并轉(zhuǎn)化為自己的認(rèn)知。因此，為有效治理公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知偏差，積極信息的有效引導(dǎo)、消極信息的合理規(guī)避或可成為另一個方向。以信息的收集與獲取為治理切入點，建議前移公共衛(wèi)生倫理學(xué)的教育與培訓(xùn)“關(guān)口”，加強(qiáng)對公共衛(wèi)生倫理學(xué)的學(xué)科教育強(qiáng)度，將公共衛(wèi)生倫理學(xué)納入學(xué)校教育、職業(yè)教育與培訓(xùn)的全方位全過程中，合理填補(bǔ)在校醫(yī)學(xué)生的公共衛(wèi)生倫理知識空白，適當(dāng)轉(zhuǎn)變在職人員的公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知與價值判定，最終使公共衛(wèi)生倫理在工作與教育的良性互動中不斷內(nèi)化[29]；建議將公共衛(wèi)生倫理價值納入到在職人員的工作指南、可操作性的程序文件中，在公共衛(wèi)生細(xì)分的“五大衛(wèi)生”等子學(xué)科的科研與實踐項目中，適當(dāng)提高對公共衛(wèi)生倫理審查的要求與標(biāo)準(zhǔn)，以使公共衛(wèi)生從業(yè)人員重視公共衛(wèi)生倫理，有效規(guī)避其職業(yè)生涯中潛在的道德與法律風(fēng)險。

5 總結(jié)

公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差是指在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，公共衛(wèi)生從業(yè)人員對研究與實踐所涉及的倫理問題產(chǎn)生不符合研究與實踐初衷的偏離的認(rèn)知與判斷。首先，本研究以因果邏輯為邏輯基礎(chǔ)，構(gòu)建“環(huán)境與個人特征-認(rèn)知偏差的形成-對決策與行為的影響”的邏輯框架與路徑。其次，借鑒信息學(xué)與情報學(xué)，提出過度自信、錨定效應(yīng)、從眾效應(yīng)等認(rèn)知偏差類型也存在于公共衛(wèi)生倫理中；并從決策主體相關(guān)責(zé)任意識薄弱、主體相關(guān)行為不當(dāng)和道德僭越與法律忽視三個方面闡明了認(rèn)知偏差對決策與行為的影響。最后，基于環(huán)境與個人特征的相關(guān)變量可干預(yù)程度提出構(gòu)建支持性環(huán)境、重建倫理價值的組織制度、繼續(xù)教育與有效宣傳等治理方向；基于認(rèn)知偏差形成過程，提出前移公共衛(wèi)生倫理學(xué)的教育與培訓(xùn)“關(guān)口”、將公共衛(wèi)生倫理價值納入到在職人員的工作指南和可操作性的程序文件中等治理方向。

本研究首次在理論層面構(gòu)建了公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知偏差的因果路徑，為提升公共衛(wèi)生從業(yè)人員的倫理認(rèn)知水平、提升其在科研與實踐中遵循倫理的決策與行為能力提供了新的研究視角。