周 西，楊 瀅，王子穎，楊惠云

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院護理部，陜西 西安 710004，17983639@qq.com)

20世紀末期，Olson提出醫(yī)院倫理氛圍的概念，指醫(yī)院氛圍在倫理角度的體現(xiàn)，指醫(yī)院的工作人員感知到的醫(yī)院對倫理行為和倫理問題的態(tài)度和解決方式，這種感知會影響其看待、處理倫理問題的態(tài)度[1-2]。臨床工作中，護士與患者接觸機會比較多、接觸時間比較長，產(chǎn)生倫理問題比較頻繁[3]。臨床工作中，醫(yī)院的倫理氛圍對護士有著深遠的影響，它在促進或約束護士的倫理實踐中起著關鍵的作用，研究顯示，護士對醫(yī)院倫理氛圍的感知不僅會影響護士對臨床道德、倫理問題的態(tài)度和決策，是護士道德困境經(jīng)歷的關鍵影響因素，從而間接地影響了醫(yī)護患溝通、護理服務質量、護理差錯具有影響作用，還與其組織承諾、職業(yè)承諾、工作滿意度等呈正相關，與離職意愿呈負相關，護士對醫(yī)院倫理氛圍感知水平越高、越積極，使其對醫(yī)院、工作更認可，覺得必須通過參與支持醫(yī)院目標的行為來回報組織承諾，從而提高對職業(yè)及醫(yī)院的敬業(yè)度和忠誠度，如果護士覺得醫(yī)院的價值觀與自己的道德價值觀相沖突，其對組織的承諾水平也就會下降[4-7]。目前，護士對醫(yī)院倫理氛圍的感知已引起眾多學者的關注，而針對我國護士醫(yī)院倫理氛圍感知的相關研究甚少[1]。為了解國內臨床護士的醫(yī)院倫理氛圍感知現(xiàn)狀，分析其特點及影響因素，提出干預策略，從而改善護士處理倫理問題的態(tài)度和行為，本研究對480名臨床護士進行調查研究，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1 調查對象

本研究為方便抽樣，選擇2019年3-4月西安交通大學第二附屬醫(yī)院的護士為研究對象。納入標準：①注冊護士；②至少在該醫(yī)院工作1年；③知情并同意參加本調查。排除標準：①進修護士；②實習護士；③臨時聘用人員；④非臨床護士崗位；⑤1年內休假超過3個月。剔除標準：①問卷填寫時間少于2分鐘者(本研究采用問卷星平臺在線填寫問卷，顯示問卷填寫時長，按要求認真完成問卷的最短時間約為2分鐘，故剔除填寫時間短于2分鐘的調查)；②問卷答案80%趨于一致者。問卷調查樣本量是觀察變量或測量指標數(shù)量的5～15倍，本研究共39條目，共發(fā)放500例問卷。剔除12例填寫時間過短、8例答案趨于一致，最終有效問卷480例，有效回收率96.0%。

1.2 調查工具

一般資料：包括性別、年齡、學歷、職稱、科室、崗位、編制等一般特征。

漢化版醫(yī)院倫理氛圍量表(the Hospital Ethical Climate Survey, HECS)：本研究采用王璐[8]漢化的HECS。HECS由Olson[2]編制，用以評價護士對醫(yī)院倫理氛圍的感知，已被引用于芬蘭、比利時、伊朗等國家，具有較好的信效度[1]。漢化版HECS包括與護士、患者、醫(yī)生、管理者、醫(yī)院的關系5個維度，共25個條目。每個條目選項從“完全不是”到“完全是的”設5個選項，采用Likert 5點計分法，計1～5分，各條目之和為問卷得分，分值范圍為25～125分，得分越高說明護士感知到的醫(yī)院倫理氛圍越好。漢化版HECS的Cronbach’s系數(shù)為0.915，具有較好的信效度[8]。

1.3 調查方法

本研究利用問卷星平臺進行在線問卷調查。研究者在平臺設計好問卷，組織20名護士現(xiàn)場進行預調查，研究者現(xiàn)場向20名護士出示調查問卷的二維碼，護士通過微信“掃一掃”識別二維碼后獨立完成問卷填寫，填寫完畢后研究者征求20名護士在填寫過程中的問題，對問卷進行修改從而形成正式調查問卷。正式調查時，研究者取得抽選的研究對象所在科室護士長的支持配合，研究者向研究對象現(xiàn)場說明研究的目的、意義，介紹問卷在線填寫方法，確保研究對象理解后發(fā)布問卷的二維碼，研究對象通過微信“掃一掃”識別二維碼后自行獨立完成問卷填寫。本研究為匿名填寫，每份問卷前有知情同意介紹，被調查者勾選“同意”后方可進入問卷填寫。本問卷設置必須填完所有條目方可提交，故不存在缺項問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法

收集完所有科室的調查數(shù)據(jù)后，及時關閉問卷填寫通道，以Excel格式將數(shù)據(jù)導出，剔除時間過短、答案一致性的問卷，并以單項條目進行人工檢查，從而形成最終數(shù)據(jù)庫，導入SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用以均數(shù)、標準差、構成比等描述護士醫(yī)院倫理氛圍感知得分及各維度得分等情況；不同人口學特征護士醫(yī)院倫理氛圍感知狀況比較，對符合正態(tài)性和方差齊性的計量資料采用t檢驗或單因素方差分析，對等級資料以及不符合正態(tài)性的計量資料采用秩和檢驗；采用多因素線性回歸分析確定護士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響因素。

2 結果

2.1 研究對象一般資料及不同特征護士醫(yī)院倫理氛圍感知得分比較

研究最終納入480名護士。年齡在23～54歲，平均年齡為(31.42±5.19)歲；工作年限為2～37年，平均(9.32±5.93)年，其余信息及不同特征護士醫(yī)院倫理氛圍感知得分情況見表1。

表1 ICU護士一般資料及不同特征護士醫(yī)院倫理氛圍感知得分比較

續(xù)表

2.2 臨床護士醫(yī)院倫理氛圍感知總體得分及各維度得分情況(表2)

表2 臨床護士醫(yī)院倫理氛圍感知總體得分及各維度得分情況

2.3 臨床護士醫(yī)院倫理氛圍感知的多因素線性回歸分析

將科室、工作強度、收入滿意程度與醫(yī)院倫理氛圍感知作多因素線性回歸分析，結果見表3?？剖?、工作強度、收入滿意程度是護士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響因素，變異的解釋程度為29.2%(F=26.829,P<0.001)。

表3 臨床護士醫(yī)院倫理氛圍感知的多因素線性回歸分析(N=480)

注：R=0.540，R2=0.292，F(xiàn)=26.829，P<0.001

3 討論

3.1 臨床護士的醫(yī)院倫理氛圍感知處于中等偏上水平

本研究結果顯示，臨床護士的醫(yī)院倫理氛圍感知條目均分為(3.93±0.48)分，處于中等偏上水平，這與國內、外相關研究結果一致[8-13]，說明護士的醫(yī)院倫理氛圍感知仍有提升的空間，這可能與國內護理管理者長期對護理倫理的重視程度不夠有關，提示管理者應重視護理倫理相關問題，盡量改善醫(yī)院倫理氛圍，提升護士的醫(yī)院倫理氛圍感知水平。

從臨床護士醫(yī)院倫理氛圍感知量表各維度得分情況來看，與醫(yī)生關系、與醫(yī)院關系的維度條目均分較低，與護士關系、與管理者關系的維度條目均分較高，這與國內外學者的研究結果基本一致[8,12-13]。這說明護士充分信任、尊敬自己的上級管理者和護士同事，并且能得到管理者和護士同事的理解、支持及幫助。護士與醫(yī)生的關系比與管理者、護士同事之間的關系更為緊張，可能與醫(yī)護工作關系長期處于“以醫(yī)生主導”有關，提示醫(yī)院管理者需建立良好醫(yī)護合作關系，促進醫(yī)生與護士之間的相互支持和尊重。

3.2 臨床護士的醫(yī)院倫理氛圍感知的影響因素分析

本研究結果顯示，護士的性別、年齡、工作年限、文化程度、工作崗位、職稱、編制、月收入、出生地等因素對醫(yī)院倫理氛圍感知沒有影響，說明護士對醫(yī)院倫理氛圍感知水平趨于一致，這可能與醫(yī)院倫理氛圍建設、倫理教育等方面工作普及度較廣有關。本研究結果與?den[9]及Pauly[14]的研究結果一致，與相關研究認為性別、年齡、文化程度、工作年限對護士醫(yī)院倫理氛圍感知具有影響的結果不一致[1,6,10]，說明護士人口學特征與醫(yī)院倫理氛圍感知之間的關系尚無定論，有待進一步進行大樣本的問卷調查。

本研究的多元回歸分析顯示，科室、工作強度、收入滿意程度是護士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響因素，該模型雖然有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，但對護士醫(yī)院倫理氛圍感知的總體變異的解釋程度較低(29.2%)，可能與本研究僅納入護士一般資料有關，有待于進一步納入護士工作環(huán)境、護士倫理決策能力、評判性思維能力等相關因素，構建結構方程模型或路徑分析。

3.2.1 科室對護士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響

本研究結果顯示，急重癥科室與內科、外科相比較，護士醫(yī)院倫理氛圍感知存在顯著性差異，急重癥科室護士醫(yī)院倫理氛圍感知水平明顯低于內科、外科護士，這與?zden[9]、Lemmenes[11]等的研究結果一致。這可能與急重癥科室收治的患者病情比較重，變化快，面臨的道德困境、倫理問題更多有關。

3.2.2 工作強度對護士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響

本研究結果顯示，隨著工作強度的降低，護士醫(yī)院倫理氛圍感知水平逐漸升高。目前尚無研究報道顯示護士工作強度與其倫理氛圍感知的關系，?zden的研究顯示白班和每周工作時間少于40小時的護士倫理氛圍感知更高[9]，但該研究中未能直接說明工作強度對倫理氛圍感知是否具有影響。臨床工作中，護士的工作強度越大，可能面臨的道德困境和倫理問題會更多，當護士的工作強度大，僅能在有限的工作時間內快速地完成靜脈輸液、生命體征監(jiān)測等醫(yī)囑相關的工作，不能過多地與患者溝通交流，不能為患者提供健康教育、康復訓練指導、心理疏導等護理措施，從而產(chǎn)生倫理問題和道德困境。

3.2.3 收入滿意程度對護士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響

本研究結果顯示，雖然護士的月收入水平與醫(yī)院倫理氛圍感知水平無關，但護士對收入的滿意程度與醫(yī)院倫理氛圍感知水平具有顯著影響，隨著護士對收入滿意度的提高，其醫(yī)院倫理氛圍感知水平逐漸升高，這與?zden的研究結果收入滿意度與倫理氛圍感知無顯著相關性不一致[9]。研究證實工作滿意度與醫(yī)院倫理氛圍感知具有顯著正相關性[1,6]。這提示管理者，臨床護理管理工作中要實施科學、公平的績效考核及薪酬分配制度，提高護士對薪酬的滿意度，從而提高護士的工作滿意度、醫(yī)院倫理氛圍感知水平等。

3.3 臨床護士的醫(yī)院倫理氛圍感知的提升策略

根據(jù)研究結果，本研究提出以下管理策略：①管理者加強對組織倫理氛圍的重視，建立有助于建立組織倫理氛圍的政策、制度；②建立良好醫(yī)護合作關系，促進醫(yī)生與護士之間的相互支持和尊重，注重營造良好的醫(yī)院、科室倫理氛圍；③合理配備護士人力資源，減輕護士勞動強度及工作量，尤其注重急診、重癥醫(yī)學科等特殊科室的合理護士人力配置；④實施科學公平的績效考核及薪酬分配制度，提高護士對薪酬的滿意程度。

4 小結

臨床護士的醫(yī)院倫理氛圍感知處于中等偏上水平，有待于進一步提高，尤其應注重促進醫(yī)護之間相互支持和尊重?？剖?、工作強度、收入滿意程度是護士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響因素，注重醫(yī)院倫理氛圍的建立、減輕護士工作強度、提高護士收入滿意程度可以提高護士的醫(yī)院倫理氛圍感知水平。目前，缺乏充分可靠的證據(jù)明確護士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響因素，需進一步納入護士工作環(huán)境、護士倫理決策能力、評判性思維能力等相關因素，進行多中心大樣本的問卷調查研究，以及進一步進行干預性研究。

(本研究采用的漢化版醫(yī)院倫理氛圍量表獲得王璐授權，本文撰寫過程中得到王璐幫助，謹此致謝！)