康小云，王浩楠，郝 楠，楊群草，李 津

(1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，陜西 西安 710061，xykang1230@163.com;2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理系，陜西 西安 710061)

胃癌手術(shù)后患者要承受手術(shù)創(chuàng)傷的痛苦，還要承受化療藥物帶來(lái)的強(qiáng)烈副作用，雙層刺激對(duì)胃癌患者帶來(lái)了巨大的心理痛苦，為惡性腫瘤患者提供最大限度的專業(yè)化個(gè)體化的人文照護(hù)[1]，已成為廣大學(xué)者研究的熱點(diǎn)國(guó)內(nèi)癌癥患者心理痛苦管理方面的研究處于初級(jí)探索階段，胃癌心理痛苦方面的研究更少，尚沒(méi)有建立心理痛苦管理指南，本研究旨對(duì)胃癌術(shù)后及化療中期患者心理痛苦影響主要因素調(diào)查研究，為規(guī)范胃癌患者的心理痛苦管理提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用便利抽樣的方法，選擇西安市某三甲醫(yī)院腫瘤外科2018年2月至2019年2月胃癌術(shù)后患者135例為研究對(duì)象進(jìn)行自身對(duì)照試驗(yàn)研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷明確為胃惡性腫瘤行手術(shù)且需術(shù)后化療者；②手術(shù)前后無(wú)合并其他系統(tǒng)疾病者；③手術(shù)后病情平穩(wěn)未發(fā)生并發(fā)癥者；④理解能力、聽力、語(yǔ)言溝通能力均處于正常水平；⑤同意接受本次實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃惡性腫瘤發(fā)生其他部位或器官轉(zhuǎn)移者；②合并其他系統(tǒng)疾病者；③認(rèn)知障礙者；④病情嚴(yán)重者。研究中135例胃癌術(shù)后患者中有2人失訪，失訪率為1.48%， 133例患者完成本次實(shí)驗(yàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

第一，一般資料調(diào)查表。本研究中一般資料調(diào)查表為研究者自設(shè)問(wèn)卷，主要包括患者的一般人口學(xué)資料( 如性別、年齡、體重指數(shù)BMI、文化程度、職業(yè)等)和疾病相關(guān)資料( 如住院費(fèi)用情況、手術(shù)方式等)。

第二，心理痛苦篩查工具。本研究應(yīng)用心理痛苦管理篩查工具[2]( Distress Management Screening Measurement，DMSM) 評(píng)估胃癌術(shù)后1周及化療中期患者心理痛苦的程度及相關(guān)因素，包含兩個(gè)部分，心理痛苦溫度計(jì)( Distress Thermometer，DT)和心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表( Problem List，PL) 。DT包含從0～10之間的11個(gè)尺度( 0表示無(wú)心理痛苦，10表示極度的心理痛苦) ，患者通過(guò)主觀感受近一周所經(jīng)歷的平均痛苦的水平，選擇最能代表自己心理痛苦的數(shù)字并標(biāo)記，將“顯著心理痛苦”的標(biāo)準(zhǔn)定為DT≥4分[3]，張葉寧等[4]也建議將DT≥4分作為心理痛苦臨界值，PL包含了胃癌術(shù)后1周及化療中期患者遇到的各種問(wèn)題，包括5個(gè)維度( 實(shí)際問(wèn)題、交往問(wèn)題、情緒問(wèn)題、身體問(wèn)題和信仰/宗教問(wèn)題)共40個(gè)條目，用“√”代表“是”，用“×”代表“否”進(jìn)行評(píng)價(jià)。該工具信度及效度良好，被廣泛應(yīng)用于臨床研究。

1.2.2 資料收集方法

本研究遵循知情同意原則，所有的資料均由培訓(xùn)合格的小組成員在患者床旁進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷式調(diào)查，對(duì)符合條件的患者在手術(shù)后1周進(jìn)行一般資料收集和應(yīng)用心理痛苦篩查工具進(jìn)行心理痛苦的測(cè)定，在化療第3周期結(jié)束后1天應(yīng)用心理痛苦篩查工具再一次進(jìn)行心理痛苦的測(cè)定，對(duì)比兩個(gè)時(shí)間段同組患者的心理痛苦測(cè)量的結(jié)果。調(diào)查過(guò)程中均使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，在征得患者同意后填寫知情同意書并發(fā)放問(wèn)卷，要求研究對(duì)象仔細(xì)閱讀各條目，小組成員及時(shí)解釋，使研究對(duì)象明白并正確填寫。對(duì)于自行填寫有困難者由研究小組成員逐條讀出題目，以中性的不帶任何暗示和偏向的方式，根據(jù)患者意愿協(xié)助患者如實(shí)填寫問(wèn)卷。問(wèn)卷調(diào)查完畢，由研究小組成員逐項(xiàng)檢查無(wú)誤后，當(dāng)場(chǎng)收回，以保證調(diào)查問(wèn)卷的完整性和準(zhǔn)確性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般社會(huì)人口學(xué)及疾病相關(guān)數(shù)據(jù)

133例患者中，男性74例，占55.64%，年齡36～82歲，平均年齡(59.37±10.82)歲,女性56例，占44.36%，年齡38～79歲，平均年齡(59.84±9.93)歲。文化程度：初中以下40人，初中以上本科以下52人，本科以上41人；住院費(fèi)用情況：社保112例，占84.21%，自費(fèi)9例，占6.77%，其他方式12例，占9.02%，手術(shù)方式：近端胃癌根治術(shù)42例、遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)61例、全胃切除術(shù)18例、姑息手術(shù)12例。

2.2 胃癌術(shù)后1周，化療中期患者心理痛苦(DT)得分情況比較

胃癌術(shù)后1周患者心理痛苦(DT)得分為(4.13±2.98)分，得分最高分為10分，最低分為0分，DT得分最多的為5分，主要集中在3～5分之間，有顯著心理痛苦的患者有85例( DT 得分≥4 分) ，心理痛苦陽(yáng)性檢出率為63.91%。胃癌術(shù)后化療中期患者心理痛苦(DT)得分為(3.85±2.14)分，得分最高分為10分，最低分為0分，DT得分最多的為4分，主要集中在3～5分之間，有顯著心理痛苦的患者有71例( DT 得分≥4 分) ，心理痛苦陽(yáng)性檢出率為53.38%。胃癌術(shù)后1周及化療中期患者心理痛苦(DT)得分情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 胃癌術(shù)后1周、化療第3周期結(jié)束患者心理痛苦(DT)得分情況比較(n=133)

2.3 影響胃癌術(shù)后1周患者心理痛苦的單因素分析

引起胃癌術(shù)后1周患者心理痛苦的因素出現(xiàn)頻次排列前五位的依次為擔(dān)憂、進(jìn)食、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、疼痛、疲乏等因素。(擔(dān)憂、進(jìn)食、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、疼痛、疲乏)是影響胃癌術(shù)后1周患者心理痛苦的因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 影響胃癌術(shù)后1周患者心理痛苦的單因素分析(n=133)

2.4 影響胃癌術(shù)后化療中期患者心理痛苦的單因素分析

引起胃癌術(shù)后化療中期患者心理痛苦的因素出現(xiàn)頻次最多的為疲乏、惡心、財(cái)政/經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、記憶力下降/注意力不集中、擔(dān)憂等因素，(疲乏、惡心、財(cái)政/經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、記憶力下降/注意力不集中、擔(dān)憂)是影響胃癌術(shù)后化療中期患者心理痛苦的因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 影響胃癌術(shù)后化療中期患者心理痛苦的單因素分析(n=133)

3 討論

3.1 胃癌術(shù)后1周及化療第3周期結(jié)束后患者心理痛苦總體狀況

本研究應(yīng)用心理痛苦篩查工具對(duì)133例胃癌術(shù)后1周患者心理痛苦陽(yáng)性檢出率為60.15%，化療第3周期結(jié)束后患者心理痛苦陽(yáng)性檢出率為53.38%，由此可見患者在術(shù)后1周和化療第3周期結(jié)束后這兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)，心理痛苦陽(yáng)性檢出率不同。邊彥慧[5]認(rèn)為不同疾病病程和化療次數(shù)的患者心理健康程度不同。胃癌術(shù)后1周和手術(shù)后化療3周期后患者心理痛苦發(fā)生率都比較高，但是手術(shù)后1周比手術(shù)后化療3周期后患者心理痛苦(DT)得分高，可能與三方面有關(guān)：第一，胃癌患者在確診前都有不同程度的慢性胃炎或胃潰瘍病史，反復(fù)的胃部不適給患者帶來(lái)了很多痛苦，確診胃癌后絕大多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生難以接受的態(tài)度，會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；第二，治療胃癌需最快時(shí)間內(nèi)手術(shù)治療，患者心理緩沖時(shí)間較短，手術(shù)本身也是一種應(yīng)激源，再加上治療所需的經(jīng)濟(jì)壓力加重了患者心理負(fù)擔(dān)；第三，胃癌手術(shù)后，疼痛，各種引流管刺激，近1周左右不能經(jīng)口進(jìn)食和水，下床活動(dòng)需要幫助，患者由手術(shù)前生活自理狀態(tài)到術(shù)后生活需要他人協(xié)助，進(jìn)一步加重了患者心理負(fù)擔(dān)。因此胃癌患者圍手術(shù)期要重視和加強(qiáng)患者的心理問(wèn)題。隨患者身體不斷康復(fù)，心理應(yīng)激狀態(tài)不斷調(diào)節(jié)，患者逐漸接受了疾病的現(xiàn)實(shí)，反復(fù)住院化療，使患者對(duì)胃癌的治療和預(yù)后有一定的了解，每次住院后醫(yī)務(wù)人員都會(huì)給予患者心理疏導(dǎo)和解釋安慰，使患者增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，心理壓力減小。王盈等[6]也認(rèn)為給患者提供針對(duì)性的健康教育和心理疏導(dǎo)，可以改善癌癥患者的身心健康狀況。鑒于胃癌術(shù)后1周和術(shù)后化療3周期后患者心理痛苦的問(wèn)題都比較嚴(yán)重，因此需得醫(yī)護(hù)、患者、家屬、社會(huì)的高度關(guān)注，若能采取相應(yīng)的措施，將會(huì)有效減輕患者心理痛苦問(wèn)題，促進(jìn)其康復(fù)。

3.2 胃癌術(shù)后1周患者心理痛苦的因素分析

本研究中造成胃癌術(shù)后1周患者心理痛苦的因素依次為擔(dān)憂、進(jìn)食、財(cái)政/經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等，和鄭珊紅[7]對(duì)惡性腫瘤患者心理痛苦現(xiàn)狀調(diào)查研究中，心理痛苦相關(guān)因素排名前三位的具體問(wèn)題是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、擔(dān)憂和進(jìn)食結(jié)果一致。胃癌術(shù)后1周擔(dān)憂、進(jìn)食、財(cái)政/經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、疼痛、疲乏是造成患者心理痛苦的危險(xiǎn)因素，患者短時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷胃癌確診、手術(shù)創(chuàng)傷的雙重打擊心理負(fù)擔(dān)重，對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂；手術(shù)后進(jìn)食途徑和食物性質(zhì)(需要1～2周流質(zhì)飲食)發(fā)生改變，不能滿足患者對(duì)食欲的要求；腫瘤疾病術(shù)后用藥的特殊性，部分醫(yī)保藥品和高值耗材報(bào)銷范圍有限，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；手術(shù)后隨著麻醉藥物的代謝患者對(duì)疼痛感覺(jué)越明顯；手術(shù)后患者自理能力低下，容易產(chǎn)生疲乏。

3.3 胃癌術(shù)后化療3個(gè)周期結(jié)束患者心理痛苦的因素分析

本研究中造成胃癌術(shù)后化療3周期結(jié)束患者心理痛苦的危險(xiǎn)因素有疲乏、惡心、財(cái)政/經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、記憶力下降/不集中、擔(dān)憂，和張秋桐等[8]對(duì)147例癌癥患者心理痛苦的臨床研究中造成患者心理痛苦的因素較為接近，與彭青等[9]研究結(jié)果一致，主要原因是化療藥物的毒副作用會(huì)引起患者不同程度的疲乏、惡心、記憶力下降/不集中、手腳麻木、皮膚干燥、脫發(fā)等癥狀，這些化療藥物的毒副作用會(huì)隨著藥物代謝慢慢消失，醫(yī)務(wù)人員要在化療前期根據(jù)不同化療藥物采取預(yù)防措施，減輕藥物不良反應(yīng)；化療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，及時(shí)干預(yù)減輕患者的不適感，避免加重患者的心理痛苦，造成惡性循環(huán)。

3.4 胃癌患者心理痛苦的管理及對(duì)策

本次研究發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后和化療過(guò)程中患者心理痛苦發(fā)生率都比較高，如何在臨床工作中正確識(shí)別心理痛苦的患者；如何動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的心理痛苦，如何應(yīng)用科學(xué)有效的方法對(duì)心理痛苦患者進(jìn)行有效干預(yù)，是臨床醫(yī)護(hù)患共同面臨的問(wèn)題。陳思涓等[10]建議借鑒他國(guó)癌癥患者心理痛苦管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、流程和指南，結(jié)合國(guó)內(nèi)的文化特點(diǎn)和癌癥患者需求，思考和實(shí)踐尋找滿足國(guó)內(nèi)腫瘤患者身、心、社、靈四位一體的心理痛苦管理模式。郝素敏等[11]建議應(yīng)用心理理痛苦分層管理模式對(duì)腫瘤門診化療患者進(jìn)行心理痛苦管理。通過(guò)本次研究，針對(duì)影響胃癌術(shù)后及化療期間的患者心理痛苦的因素，初步建立心理痛苦管理相關(guān)流程，第一步：成立心理痛苦管理小組，核心組成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、腫瘤外科主治醫(yī)師、主管護(hù)理師、精神心理科主任醫(yī)師；組員包括腫瘤外科全體成員、精神科醫(yī)師及志愿者。科主任及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面控制管理工作；主治醫(yī)師及主管護(hù)理師負(fù)責(zé)評(píng)估、追蹤、落實(shí)心理痛苦相關(guān)措施；精神心理科醫(yī)師負(fù)責(zé)心理痛苦的治療及干預(yù)；志愿者一部分來(lái)自科室實(shí)習(xí)或見習(xí)的醫(yī)生和護(hù)生，一部分來(lái)自醫(yī)院周邊的大學(xué)和社會(huì)熱衷公益的人士，其主要負(fù)責(zé)陪伴患者和應(yīng)用特長(zhǎng)如音樂(lè)、唱歌等緩解患者情緒；對(duì)全體成員進(jìn)行了心理痛苦相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核。第二步：倡導(dǎo)預(yù)防為主，個(gè)性化處理原則。針對(duì)入院后患者缺乏胃癌相關(guān)專業(yè)知識(shí)和對(duì)癌癥本身的擔(dān)憂、科室為患者提供了胃癌健康知識(shí)溫馨卡；每周進(jìn)行健康大講堂，主要講解的內(nèi)容包括：胃癌相關(guān)病因、治療、預(yù)后、護(hù)理等；定期舉辦病友會(huì)，邀請(qǐng)治療成功且心態(tài)良好的患者以身說(shuō)教，樹立榜樣作用，達(dá)到患者對(duì)胃癌專業(yè)知識(shí)的普及，使其調(diào)整好心態(tài)，積極面對(duì)疾病，減少患者對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂。針對(duì)手術(shù)后進(jìn)食途徑和食物性質(zhì)發(fā)生改變，不能滿足患者對(duì)食欲的要求，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)需求進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，制定飲食計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行落實(shí)，解決患者的進(jìn)食顧慮。針對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題，從醫(yī)院層面盡可能減少高值耗材和進(jìn)口藥品的使用，從患者及家屬層面可積極尋求社會(huì)支持。針對(duì)術(shù)后疼痛問(wèn)題，一方面進(jìn)行藥物干預(yù)，另一方面進(jìn)行心理疏導(dǎo)等。針對(duì)術(shù)后疲乏患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)督促患者早期下床活動(dòng)。針對(duì)化療中期患者出現(xiàn)的惡心問(wèn)題，可早期預(yù)防用藥。針對(duì)記憶力下降等問(wèn)題，可能與心理、藥物副作用等因素有關(guān)，做好解釋疏導(dǎo)工作。

第三步：動(dòng)態(tài)應(yīng)用心理痛苦管理篩查工具確識(shí)別心理痛苦的胃癌患者程度，(如，入院時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)后、特殊檢查前后，病情變化時(shí))，對(duì)于心理痛苦評(píng)分<4分的患者動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)于心理痛苦評(píng)分≥4的患者由主管醫(yī)師和主管護(hù)理師進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者家屬積極參與，1周后應(yīng)用心理痛苦管理篩查工具進(jìn)行再次評(píng)估，干預(yù)有效心理痛苦評(píng)分<4分的患者動(dòng)態(tài)追蹤。對(duì)于心理痛苦評(píng)分≥4的患者，除上述干預(yù)措施外，請(qǐng)多學(xué)科協(xié)助進(jìn)行心理痛苦專業(yè)治療。第四步：建立患者心理痛苦管理檔案，定期進(jìn)行跟蹤、隨訪、持續(xù)改進(jìn)。最終達(dá)到改善患者的負(fù)性情緒，提高患者依從性和生活質(zhì)量的目的。

4 結(jié)論

胃癌術(shù)后1周及化療中期患者心理痛苦發(fā)生率均較高，兩個(gè)時(shí)期引起患者心理痛苦的因素各有不同，了解胃癌術(shù)后1周及化療中期患者心理痛苦現(xiàn)狀和影響因素，采取相應(yīng)的有效措施，個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)理念、治療方案優(yōu)化，盡可能降低醫(yī)療費(fèi)用，

以減輕因經(jīng)濟(jì)原因?qū)е碌奈赴┗颊咝睦碡?fù)擔(dān)。同時(shí)有針對(duì)性的給予患者個(gè)體化的人文關(guān)懷，把“以病人為中心”的人文關(guān)懷理念融入診療整個(gè)過(guò)程中，積極和家屬溝通，針對(duì)不同時(shí)期出現(xiàn)的影響因素，醫(yī)務(wù)人員和家屬聯(lián)動(dòng)，幫助患者消除相關(guān)因素所帶來(lái)的顧慮，樹立治療的信心，促進(jìn)疾病康復(fù)。