丘春燕 林 超 喬建峰 張松峰 熊尚全

心肌梗死(Myocardial infarction，MI)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中最嚴(yán)重的類型，嚴(yán)重威脅著患者的生命。隨著老齡化的加重，生活水平的提高，我國心肌梗死的發(fā)生率逐漸呈上升趨勢[1]。由于心肌梗死所致慢性心力衰竭的發(fā)生率正在逐年增加,心肌梗死及繼發(fā)的心力衰竭目前仍是世界范圍內(nèi)致死率及致殘率很高的疾病[1，2]，因此如何有效防治心梗后心力衰竭迫在眉睫?？寡“寰奂?、調(diào)脂、抗凝等治療作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中治療心肌梗死的主要手段，其作用靶點相對單一，且存在出血、臟器損害及藥物抵抗等副作用。而中藥因其具有多靶點、多環(huán)節(jié)、多層次的作用機制[3，4]，且臨床使用中無明顯副作用,具有獨特的優(yōu)勢，故越來越多地運用于臨床。本研究主要探討麝香通心滴丸聯(lián)合西藥治療陳舊性心肌梗死合并慢性心力衰竭的臨床療效，評估其抗缺血及改善心功能的作用，期望能夠為陳舊性心肌梗死合并慢性心力衰竭患者的治療提供更多的藥物選擇依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月至2018年9月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的101例確診為陳舊性心肌梗死合并慢性心力衰竭的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在40～75歲；②具有心肌梗死病史；③符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA心功能分級為Ⅱ、Ⅲ級者；④冠脈造影證實冠狀動脈存在不同程度的病變；⑤經(jīng)超聲心動圖提示室壁存在不同程度的異常運動。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；②合并急性心力衰竭、心源性休克；③妊娠期或哺乳期婦女；④感染、手術(shù)、急性心梗等應(yīng)激狀態(tài)；⑤同時服用其他中藥可能影響療效者；⑥晚期惡性腫瘤患者；⑦資料不全或者無法長期隨訪者；⑧有藥物過敏者。隨機分為對照組50例和觀察組51例，兩組基線資料對比見表1。

1.2 治療方法 對照組給予抗血小板聚集類藥物、他汀、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、利尿藥與鈣通道阻滯劑等常規(guī)藥物治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，加用麝香通心滴丸(生產(chǎn)廠家：內(nèi)蒙古康恩貝藥業(yè)有限公司圣龍分公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20080018；規(guī)格：35mg/丸)，一次2丸，一日3次。兩組均觀察12周。

1.3 觀察指標(biāo)及實驗方法 ①血漿炎癥及凝血因子水平測定。包括超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和纖維蛋白原(FIB)。所有受試者于入組后第1天和第12周清晨抽取靜脈血5ml進行測定。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法測定hs-CRP，采用凝血酶比濁法測定FIB。②分別于入選時、第12周評估心絞痛發(fā)作頻率、西雅圖心絞痛量表評分[5]、6分鐘步行試驗距離(6MWT)、左室功能測定(LVEF)、NYHA心功能分級。心功能判斷采用由美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)提出的紐約心功能分級。心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2002年發(fā)布的《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》。

2.結(jié)果

2.1 一般臨床資料 治療前兩組患者在年齡、性別、BMI、心功能分級、危險因素(吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂)、心肌梗死類型、冠脈血管病變情況、行PCI例數(shù)等方面均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

注：STEMI：ST抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死。

2.2 兩組治療前后LVEF、hs-CRP、FIB變化情況比較 ①心絞痛發(fā)作頻率：兩組患者治療后均比治療前降低(P<0.05)，且觀察組降低更明顯(P<0.05)。②西雅圖心絞痛量表評分：兩組患者治療后西雅圖心絞痛量表評分均比治療前升高(P<0.05)，且觀察組升高更明顯(P<0.05)。③血清hs-CRP水平、FIB：兩組患者治療后的hs-CRP比治療前均降低(P<0.05)，且觀察組降低更加明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后LVEF、hs-CRP、FIB變化情況比較

注：*表示與本組治療前比較P<0.05；#表示兩組治療后比較P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后6MWT、心絞痛發(fā)作頻率、西雅圖心絞痛量表評分情況比較 兩組患者治療前6MWT、心絞痛發(fā)作頻率、西雅圖心絞痛量表評分差異無顯著性(P>0.05)；治療12周后6MWT、心絞痛發(fā)作頻率、西雅圖心絞痛量表評分均較對照組改善(P<0.05)；且觀察組改善更加明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后6MWT、心絞痛發(fā)作頻率、西雅圖心絞痛量表評分比較

注：*表示與本組治療前比較P<0.05；#表示兩組治療后比較P<0.05。

2.4 心功能療效比較 通過秩和檢驗，治療后觀察組和對照組心功能療效之間比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組治療有效率為88.2%，對照組治療有效率為76.0%，觀察組心功能療效優(yōu)于對照組，見表4。

表4 兩組心功能療效比較[例(%)]

3.討論

麝香通心滴丸的組方是依據(jù)《蘇沈良方》中的至寶丹和傳統(tǒng)名方六神丸加減化裁而來，其藥物組成主要包括人工麝香、牛黃、人參莖葉總皂苷、丹參、熊膽粉、冰片、蟾酥等，具有芳香益氣通脈、活血化瘀止痛之功效，常用于冠心病勞力性心絞痛、中醫(yī)證型為氣虛血瘀的患者[6]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，人工麝香在增加心肌供血、改善微循環(huán)以及抗炎等方面具有一定的作用[7～9]。人參莖葉總皂苷能夠通過清除體內(nèi)自由基和抗氧化的作用，減輕缺血心肌的再灌注損傷，進一步改善心肌功能[10]。丹參和熊膽粉能有效降低血液黏度，減少血小板黏附聚集率，從而阻滯了血栓的形成[11，12]。蟾酥在抗炎、增強心肌收縮力、擴張冠狀動脈等方面具有一定的作用[13]。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，冠心病患者長期服用麝香通心滴丸，能夠有效改善血管內(nèi)皮功能[14]。

本研究運用麝香通心滴丸聯(lián)合西醫(yī)一體化治療陳舊性心肌梗死合并慢性心力衰竭，結(jié)果顯示，兩組治療均可以降低hs-CRP和FIB，與對照組相比麝香通心滴丸治療組降低上述炎癥凝血因子的作用更加明顯(P<0.05)?？紤]麝香通心滴丸通過有效降低炎癥因子水平，降低血液的高凝狀態(tài)，改善血液流變學(xué)，從而抑制炎癥瀑布反應(yīng)，進而達(dá)到穩(wěn)定斑塊及抑制血栓的形成和發(fā)展，從而改善陳舊性心肌梗死患者的心肌缺血狀態(tài)。而對心絞痛發(fā)作頻率、西雅圖心絞痛量表評分而言，兩組治療均可以降低心絞痛發(fā)作頻率，提高西雅圖心絞痛量表評分，與對照組相比，觀察組療效更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明麝香通心滴丸聯(lián)合西藥治療可增加心肌的血供及耐缺氧能力，進一步緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

心力衰竭臨床上是指心肌受損以后導(dǎo)致心臟的收縮及舒張功能出現(xiàn)障礙，以致出現(xiàn)心排血量減少，該類患者常常出現(xiàn)水腫和淤血現(xiàn)象[15，16]，但心室重構(gòu)以及神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活才是心力衰竭的根本實質(zhì)[17]。隨著近幾年對心力衰竭不斷深入研究，心力衰竭相關(guān)疾病在臨床上得到廣泛關(guān)注，逐漸意識到心室重構(gòu)是心衰發(fā)展的基本機制[18，19]。也有文獻表明，麝香通心滴丸有抑制RAAS系統(tǒng)作用[20]，抑制心肌纖維化[21]，從而抑制心室重構(gòu)，最終改善心衰的癥狀。

本研究對心梗合并慢性心力衰竭患者進行藥物治療，結(jié)果表明治療12周后兩組6MWT、心功能及LVEF均較前改善；與對照組相比，觀察組6MWT、心功能分級、LVEF改善程度較對照組明顯，差異均有顯著性(P<0.05)。6MWT、心功能分級的改善說明患者活動耐受力提高，患者的生活質(zhì)量得到了明顯改善，心臟超聲檢查LVEF的改善也提示了患者心肌缺血狀況得到改善，說明麝香通心丸可有效提高治療效果，有效改善患者心功能。

綜上，本觀察結(jié)果提示，麝香通心滴丸可明顯改善陳舊性心肌梗死合并慢性心力衰竭患者的心肌缺血，提高其近期心功能，改善患者的生存質(zhì)量，乃至改善患者的長期預(yù)后。本研究為麝香通心滴丸臨床應(yīng)用范疇的拓展提供了新的思路和依據(jù)。