謝曉文 黃 靈 孫麗娟

由于社會(huì)和醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,人們對(duì)健康需求持續(xù)增加,對(duì)護(hù)士職業(yè)的要求日益增高[1]護(hù)士會(huì)面對(duì)更多的壓力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這是僅次于肌肉骨骼疾病最大的職業(yè)健康問題疾病[2]。美國(guó)重癥護(hù)理護(hù)士協(xié)會(huì)(2016年)建議護(hù)士能夠認(rèn)識(shí)自己的心理壓力并實(shí)踐自我照顧。需要建立一種機(jī)制,以確定工作環(huán)境中壓力的原因，并能創(chuàng)建系統(tǒng)和流程，以減少這種痛苦[3]。正念減壓療法(Mindfulness-Based Stress Reduction,MBSR)是以正念為基礎(chǔ)的一種標(biāo)準(zhǔn)化的心理治療方法[4],通過(guò)理論學(xué)習(xí)和訓(xùn)練喚醒內(nèi)在意識(shí)和觀察力,了解自我的思想情緒和身體感覺[5],從而有效疏導(dǎo)心理壓力、抑郁、焦慮等情緒[6],在乳腺癌[7]、甲狀腺[8]患者人群中都有良好的效果。目前只有少量證據(jù)表明正念減壓療法對(duì)護(hù)理人員心理負(fù)性情緒改善的有效性。因此，本研究通過(guò)meta分析評(píng)價(jià)正念減壓療法對(duì)護(hù)理人員心理情緒的干預(yù)效果,為其推廣應(yīng)用及護(hù)理人員的身心健康提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Web of Science;中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以及維普資源整合服務(wù)平臺(tái)。數(shù)據(jù)類型限于中、英文公開發(fā)表的RCT研究,檢索時(shí)間范圍自建庫(kù)至2019年1月。檢索方法:主題詞和自由詞相結(jié)合;并采用“滾雪球”的方式查找遺漏的文獻(xiàn)。

中文數(shù)據(jù)庫(kù):檢索“正念/正念減壓/冥想/正念治療”“護(hù)士/護(hù)理人員”“壓力”。英文數(shù)據(jù)庫(kù):檢索“mind body therapies OR mindfulness OR mindfulness-based stress reduction OR MBSR”“nurse”“stress”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:關(guān)于MBSR對(duì)護(hù)理人員干預(yù)的RCT實(shí)驗(yàn)。②研究對(duì)象:已注冊(cè)護(hù)士資格證的護(hù)理人員(例如專科護(hù)士、私人護(hù)士等)。③干預(yù)措施:對(duì)照組常規(guī)座談會(huì)形式談話;干預(yù)組給予基于正念理論的干預(yù)練習(xí)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):非RCT實(shí)驗(yàn);數(shù)據(jù)結(jié)果不能合并以及不能獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和提取 由兩名研究人員分別獨(dú)自對(duì)納入研究的篩選，雙方核對(duì)，如有異議交由第3人決定是否納入此研究。并分別按照Cochrane手冊(cè)5.1.0評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)判斷結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)偏移的高低將文獻(xiàn)分為“A、B、C級(jí)”。各項(xiàng)條目符合“低偏移”的文獻(xiàn)為A級(jí),部分條目符合“低偏移”的文獻(xiàn)為B級(jí),所有條目都不符合“低偏移”的文獻(xiàn)為C級(jí)。研究人員根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，以表格形式呈現(xiàn)包括:①文獻(xiàn)作者及出版時(shí)間;②樣本量;③干預(yù)措施;④結(jié)局指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用stata14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)局指標(biāo)為護(hù)理人員的負(fù)性情緒(焦慮、抑郁及壓力等),本研究納入原始數(shù)據(jù)為連續(xù)性變量,且測(cè)量工具不同,分析結(jié)果采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)(SMD)及95%CI表示合并效應(yīng)量。結(jié)合I2和P值的大小檢驗(yàn)研究間異質(zhì)性,如顯示各研究間不存在異質(zhì)性(P>0.1,I2<50%)采用固定效應(yīng)模型,若各研究間存在異質(zhì)性(P<0.1,I2≥50%)且無(wú)臨床異質(zhì)性,進(jìn)行亞組分析找出異質(zhì)性來(lái)源。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得806篇文獻(xiàn),包括中文數(shù)據(jù)庫(kù)198篇,外文數(shù)據(jù)庫(kù)608篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)410篇,初步篩查去除97篇,經(jīng)過(guò)進(jìn)一步篩查，最后納入13篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選過(guò)程可見圖1。文獻(xiàn)的基本情況納入共13篇[10～22]文獻(xiàn),共874例研究對(duì)象,9篇[14～22]文獻(xiàn)干預(yù)時(shí)間為8周，其余文獻(xiàn)干預(yù)時(shí)間分別為：12周[13]、4周[12]、6周[11]以及30天[10]，見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本情

注：①職業(yè)壓力量表(MBI)；②工作壓力反應(yīng)量表；③壓力知覺量表(CPSS)；④焦慮自評(píng)量表(SAS)；⑤抑郁自評(píng)量表(SDS)；⑥正性負(fù)性情緒量表(PANAS)；⑦癥狀自評(píng)量表(SCL-90)；⑧感知壓力量表(PSS)；⑨CD-RISC量表；⑩緊張-焦慮量表(POMS-TA)；護(hù)士職業(yè)倦怠量表(NBS)；中文版共情疲勞量表。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量特征 本次納入的13篇文獻(xiàn)中，2篇文獻(xiàn)偏移較低，為A級(jí)；1篇文獻(xiàn)偏移較高，為C級(jí)；其余10篇文獻(xiàn)質(zhì)量中等，為B級(jí)。其中7篇[13，15，16，17，20，21]文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表，1篇[11]采用抽簽法；3篇[12，13，21]文獻(xiàn)提到結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法；4篇[13，15，17，21]文獻(xiàn)對(duì)失訪人數(shù)以及退出人數(shù)報(bào)告原因，具體見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：1為對(duì)研究對(duì)象或干預(yù)實(shí)施者實(shí)施盲法；2為對(duì)結(jié)局測(cè)量者實(shí)施盲法。

2.3 正念療法干預(yù)的結(jié)果分析

2.3.1 正念療法對(duì)護(hù)理人員焦慮情緒的影響:6篇研究關(guān)于正念干預(yù)對(duì)護(hù)理人員焦慮情緒的結(jié)果評(píng)價(jià)，顯示研究間存在異質(zhì)性(P=0.000,I2=90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果無(wú)明顯變化，見圖2。行敏感性分析探討異質(zhì)性來(lái)源，在剔除吳愛紅的文獻(xiàn)后,采用固定效應(yīng)模式P=0.321,I2=14.6%，結(jié)果顯示接受正念干預(yù)的護(hù)理人員焦慮水平低于未接受正念干預(yù)的護(hù)理人員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:[SMD=-0.61,95%Cl(-0.84～-0.38)P=0.000]。

圖2 MBSR組與對(duì)照組干預(yù)后焦慮情緒結(jié)果比較

2.3.2 正念療法對(duì)護(hù)理人員壓力情緒的影響:4篇研究關(guān)于正念干預(yù)對(duì)護(hù)理人員壓力情緒的結(jié)果評(píng)價(jià),合并結(jié)果不存在異質(zhì)性(I2=0.0%,P=0.965),見圖3。結(jié)果顯示接受正念干預(yù)的護(hù)理人員心理壓力低于未接受干預(yù)的護(hù)理人員,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.66，95%Cl(-0.91～-0.41),P<0.001]。

圖3 MBSR組與對(duì)照組干預(yù)后壓力情緒結(jié)果比較

圖4 MBSR組與對(duì)照組干預(yù)后抑郁情緒結(jié)果比較

2.3.3 正念療法對(duì)護(hù)理人員抑郁情緒的影響:4篇研究關(guān)于正念干預(yù)對(duì)護(hù)理人員抑郁情緒的結(jié)果評(píng)價(jià)，合并結(jié)果不存在異質(zhì)性(I2=0.0%,P=0.481),見圖4。結(jié)果證明接受正念干預(yù)的護(hù)理人員抑郁情緒低于未接受正念干預(yù)的護(hù)理人員，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.61，95%Cl(-0.84～-0.37),P=0.000]。

2.3.4 正念療法對(duì)護(hù)理人員職業(yè)倦怠的影響:2篇研究關(guān)于正念干預(yù)對(duì)護(hù)理人員職業(yè)倦怠的結(jié)果評(píng)價(jià)，合并存在異質(zhì)性[(I2=0.0%,P=0.481)]，原因可能樣本量少，合并結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.90，95%Cl(-1.25～-0.56),P=0.000]?？烧J(rèn)為正念療法對(duì)護(hù)理人員職業(yè)倦怠有積極效果，但可信度不高，需日后增加文獻(xiàn)量進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 12篇文獻(xiàn)中僅有2篇質(zhì)量為A級(jí)，1篇質(zhì)量為C級(jí)，其余9篇文獻(xiàn)質(zhì)量為B級(jí)，這主要與所納入文獻(xiàn)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的具體實(shí)施不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。其中8篇研究說(shuō)明了隨機(jī)分組方法，由于研究中研究對(duì)象和干預(yù)者難以實(shí)現(xiàn)雙盲，故只評(píng)價(jià)結(jié)局測(cè)評(píng)者單盲，僅有4篇研究對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法。

3.2 正念減壓療法對(duì)護(hù)理人員負(fù)性情緒的干預(yù)效果分析 本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示正念減壓干預(yù)組與常規(guī)組相比較，焦慮、壓力與抑郁的比分均低于常規(guī)組，說(shuō)明正念減壓能夠有效緩解護(hù)理人員的抑郁、焦慮及壓力這些負(fù)性情緒。因文獻(xiàn)量不足在職業(yè)倦怠方面，可信度較低，而得出結(jié)果與Guillaumie L[23]相一致。本研究結(jié)果得出正念減壓療法對(duì)于護(hù)理人員焦慮、抑郁、壓力等負(fù)性情緒有顯著效果。原因可能為正念強(qiáng)調(diào)對(duì)當(dāng)下存在的心理和外部的刺激進(jìn)行持續(xù)的、非評(píng)判性的關(guān)注，有助于護(hù)士增強(qiáng)自身體驗(yàn)、培養(yǎng)自我同情，避免陷入消極情緒或被壓力引起的思想所困擾[24]。因此正念可以幫助護(hù)理人員更健康更適應(yīng)的方式應(yīng)對(duì)壓力，提高工作效率，這點(diǎn)學(xué)者Smith SA已證實(shí)[25]。

4.研究的局限性及對(duì)未來(lái)的展望

本研究納入的文獻(xiàn)僅限于中、英文文獻(xiàn)，存在文獻(xiàn)不全而導(dǎo)致發(fā)表偏移的可能性；納入文獻(xiàn)的樣本量較小且實(shí)施方法不夠嚴(yán)謹(jǐn)，如未進(jìn)行分配隱藏等；納入文獻(xiàn)的研究指標(biāo)存在差異且評(píng)價(jià)工具也不盡相同故未進(jìn)行漏斗圖的描繪，可能存在發(fā)表偏倚。展望：建議今后研究多進(jìn)行多樣本、更嚴(yán)謹(jǐn)隨機(jī)方案的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，為臨床時(shí)間提供更佳的證據(jù)；近年對(duì)護(hù)士壓力關(guān)注度逐漸增高，但是還未形成系統(tǒng)的減壓對(duì)策[26]，為了護(hù)理人員的身心健康和更好的工作，應(yīng)將正念理論更加廣泛的融入護(hù)理人員的工作環(huán)境中，也可以課程的形式讓護(hù)理學(xué)生更早地接觸，預(yù)防壓力產(chǎn)生。