李桐楊 祝 偉 鄧 雯 肖 源 孫 熹 李 剛 唐錦輝

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北 武漢 400030

近年的“李建雪案”“浙江省中醫(yī)院HIV交叉感染案”等引起衛(wèi)生界和法律界的廣泛關(guān)注[1-3]?！皣?yán)重不負(fù)責(zé)任”是認(rèn)定醫(yī)療事故罪的必要條件之一[4-5]。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度在有關(guān)醫(yī)療事故罪的訴訟中，對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的認(rèn)定發(fā)揮何種作用值得探討和研究。

1 理論依據(jù)

《中華人民共和國刑法》分則第六章“妨害社會(huì)管理秩序罪”第五節(jié)“危害公共衛(wèi)生罪”中第三百三十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害診人身體健康的，處3年以下有期徒刑或者拘役”，其性質(zhì)為過失犯罪。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全具有重要基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度[6]。自1964年原衛(wèi)生部頒布的《城市綜合醫(yī)院工作條例(試行草案)》提出“基本制度”概念以來，其先后經(jīng)歷“關(guān)鍵性制度”“醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度”等發(fā)展階段[7]。

表1司法判例案件

序號(hào)案件編號(hào)序號(hào)案件編號(hào)1(2012)象刑初字第79號(hào)18(2015)田刑初字第00016號(hào)2(2013)安刑初字第00009號(hào)19(2015)垣刑初字第2號(hào)3(2013)單刑初字第21號(hào)20(2016)鄂1122刑初148號(hào)4(2014)干刑事初字第54號(hào)21(2016)黑1283刑初21號(hào)5(2014)薊刑初字第0047號(hào)22(2016)津0103刑初679號(hào)6(2014)陵刑初字第101號(hào)23(2016)遼0881刑初274號(hào)7(2014)泰姜刑初字第0040號(hào)24(2016)皖0402刑初122號(hào)8(2014)望刑初字第41號(hào)25(2017)吉0122刑初129號(hào)9(2014)溫樂刑初字第998號(hào)26(2017)吉0323刑初51號(hào)10(2014)長刑終字第00190號(hào)27(2017)蘇0684刑初202號(hào)11(2015)寶刑初字第230號(hào)28(2017)豫0322刑初161號(hào)12(2015)江陽刑初字第561號(hào)29(2017)豫1627刑初22號(hào)13(2015)克東刑初字第51號(hào)30(2017)云2822刑初285號(hào)14(2015)農(nóng)刑初字第198號(hào)31(2017)浙0102刑初428號(hào)15(2015)射刑初字第00183號(hào)32(2017)浙0782刑初371號(hào)16(2015)雙刑初字第89號(hào)33(2017)鄂03刑終71號(hào)17(2015)泗刑初字第0131號(hào)34(2018)閩0721刑初14號(hào)

表2醫(yī)療事故罪判例地域分布

東部地區(qū)省份例數(shù)(例)中部地區(qū)省份例數(shù)(例)西部地區(qū)省份例數(shù)(例)東北地區(qū)省份例數(shù)(例)江蘇4河南3云南1遼寧1浙江3湖北2四川1吉林5天津3安徽2廣西1黑龍江3山東1山西1海南1江西1福建1

2016年原國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》以部門規(guī)章的形式明確了醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的定義和范圍。

2008年，在最高人民檢察院、公安部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定(一)》中，第五十六條就構(gòu)成“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的情形規(guī)定涉及多項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度內(nèi)容，如值班和交接班制度、首診負(fù)責(zé)制度、急危重患者搶救制度、查對(duì)制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等，且第六款“嚴(yán)重違反國家法律法規(guī)”的描述包括“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系”在內(nèi)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》全部內(nèi)容。

2 醫(yī)療事故罪判例分析

2.1 材料收集與整理

2018年8月30日，在中國裁判文書網(wǎng)(http://wenshu.court.gov.cn/)的高級(jí)搜索界面中，以“案由：醫(yī)療事故”“案件類型：刑事案件”“文書類型：判決書”為條件對(duì)所有裁判文書進(jìn)行檢索，排除重復(fù)、宣判無罪及非醫(yī)療事故罪判決書，共有34個(gè)判例納入本研究,詳見表1。

2.2 案件基本情況

2.2.1 犯罪主體社會(huì)學(xué)特征 共有37名涉事醫(yī)務(wù)人員被判處醫(yī)療事故罪成立，案均1.1人。犯罪主體身份醫(yī)生31人，醫(yī)技人員3人，護(hù)士3人；涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)院6例，衛(wèi)生院2例，村衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站14例，診所7例，民宅等其他場(chǎng)所5例。

2.2.2 案件時(shí)間、地域分布 2012年-2018年，分別有1、2、7、9、5、8、2例判決。地域分布情況為：東部地區(qū)13例，中部地區(qū)9例，西部地區(qū)3例，東北地區(qū)9例，詳見表2。

2.3 刑罰分類

醫(yī)療事故判例中，判處被告人有期徒刑29人(78.38%)，其中實(shí)刑13人(35.14%)，緩刑16人(43.24%)，拘役2人(5.41%)，免予刑事處罰6人(16.21%)。

2.4 認(rèn)定犯罪事實(shí)涉及的醫(yī)療管理制度

對(duì)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為事實(shí)認(rèn)定中，共涉及醫(yī)務(wù)人員62類行為對(duì)20項(xiàng)醫(yī)療管理制度的違反，其中有51類行為違反了包括查對(duì)制度、首診負(fù)責(zé)制度、值班和交接班制度等12項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，占比達(dá)82.26%，具體行為和涉及醫(yī)療管理制度詳見圖1和表3。

3 討論

由研究結(jié)果可知，同不斷增加的醫(yī)療侵權(quán)損害訴訟相比，判定醫(yī)務(wù)人員“醫(yī)療事故罪”成立的判例數(shù)量一直穩(wěn)定在較低水平，且判處刑罰中“緩刑”“拘役”和“免予刑事處罰”等較輕刑罰占64.86%，由此反映了在司法實(shí)踐中，司法機(jī)關(guān)在“醫(yī)療事故罪”認(rèn)定中所持的審慎態(tài)度。但從“醫(yī)療事故罪”判例分布地域來看，東部沿海地區(qū)和東北地區(qū)數(shù)量占64.71%，可見隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和群眾法律意識(shí)的提升，醫(yī)療過失犯罪相關(guān)訴訟相應(yīng)增加，這應(yīng)引起醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員特別是醫(yī)院管理者的高度重視。

圖1 醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療管理相關(guān)制度相關(guān)行為

表3醫(yī)務(wù)人員違反核心制度主要行為分類

序號(hào)制度名稱違反核心制度行為1查對(duì)制度1.未查對(duì)藥品是否需要進(jìn)行皮試2.違反說明書用藥(未查對(duì)藥物禁忌癥、違反配伍禁忌等)2首診負(fù)責(zé)制度1.未見患者,即開具處方2.未詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體、診斷不清、盲目用藥3.明知超范圍執(zhí)業(yè),未轉(zhuǎn)診3值班與交接班制度1.患者入院過程中,門診與住院部醫(yī)生未認(rèn)真交接病情2.值班醫(yī)生未對(duì)患者檢查報(bào)告單進(jìn)行復(fù)查3.擅離職守4急危重患者搶救制度1.未組織搶救或有效搶救2.搶救物品準(zhǔn)備不足5病歷管理制度1.患者門診就診未書寫病歷2.虛構(gòu)患者病情制作醫(yī)療文書或記錄與臨床實(shí)際不相符3.病例記錄書寫極不規(guī)范6新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相關(guān)手術(shù)資質(zhì)2.超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)7手術(shù)分級(jí)管理制度1.手術(shù)醫(yī)生無相關(guān)手術(shù)資質(zhì),越級(jí)手術(shù)8抗菌藥物分級(jí)管理制度1.越級(jí)使用抗生素9三級(jí)查房制度1.管床醫(yī)生未對(duì)患者檢查報(bào)告單進(jìn)行認(rèn)真核查10術(shù)前討論制度1.術(shù)前準(zhǔn)備不足,未充分進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估11臨床用血審核制度1.入院查血后,輸血申請(qǐng)單未填寫血型2.血液科交叉配血未進(jìn)行雙人核對(duì)3.病房取血后未經(jīng)核對(duì)血型,直接輸注患者體內(nèi)12會(huì)診制度1.非本?？萍膊∥凑?qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診

3.1 醫(yī)療質(zhì)量核心制度落實(shí)對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為認(rèn)定具有重要作用

“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為的認(rèn)定與醫(yī)院管理核心制度密切相關(guān)。存在“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為是認(rèn)定醫(yī)療事故罪的必要條件，是納入“責(zé)任事故”，排除“技術(shù)事故”的關(guān)鍵[8]。2017年開始實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》中明確規(guī)定，“對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定”。分析納入案例的法院審理資料可知，違反醫(yī)療核心制度的診療行為占違反國家法律法規(guī)和相關(guān)醫(yī)療管理制度行為數(shù)量的80%以上，成為“醫(yī)療事故罪”司法實(shí)踐中認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)”的最主要依據(jù)。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度是具體落實(shí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等法律法規(guī)關(guān)鍵內(nèi)容的主要途徑。在《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》頒布以前，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度多以規(guī)范性文件或制度匯編等形式出現(xiàn)[9-11]。2015年原國家衛(wèi)生計(jì)生委以部門規(guī)章形式確定了“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系”這一概念[12]，伴隨著核心制度法律地位的不斷提升和制度體系建設(shè)日益完善，其在司法實(shí)踐中必將發(fā)揮越來越重要的作用。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視醫(yī)療質(zhì)量核心制度建設(shè)

自90年代以來，衛(wèi)生行政部門在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、“醫(yī)院管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”等活動(dòng)中，著重突出對(duì)醫(yī)院核心制度建設(shè)的考核，使核心制度在各級(jí)醫(yī)院中普遍建立并執(zhí)行[13-14]。但是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度建設(shè)工作未引起衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的足夠重視。

在本研究判例中，28例發(fā)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，占到82.35%，且其中的25例涉及違反醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度內(nèi)容。劉小偉等[15]的研究也反映了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度建設(shè)情況不容樂觀。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度建設(shè)薄弱，醫(yī)務(wù)人員法制意識(shí)淡薄[16-17]，且對(duì)醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)工作認(rèn)識(shí)不足，使之成為了醫(yī)療事故犯罪的最主要發(fā)生機(jī)構(gòu)。因此，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)應(yīng)引起衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的足夠重視。

加強(qiáng)基層核心制度建設(shè)應(yīng)著重從以下方面展開：一是制定適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的醫(yī)療核心制度。現(xiàn)行核心制度中如臨床用血審核制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、危急值報(bào)告制度等對(duì)于診所、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等適用意義不大；二是將核心制度工作納入衛(wèi)生行政部門對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核中，夯實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度建設(shè)；三是在醫(yī)務(wù)人員“三基”考核中強(qiáng)化核心制度內(nèi)容。

3.3 發(fā)揮司法判例教育指引作用，助力核心制度落實(shí)

醫(yī)療事故罪判決，均經(jīng)過舉證質(zhì)證程序，以及醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定，能夠較為客觀地對(duì)全過程進(jìn)行回顧，進(jìn)而充分暴露存在問題。目前，法醫(yī)學(xué)界通過案例對(duì)某一類具體疾病醫(yī)療損害鑒定結(jié)果進(jìn)行技術(shù)層面的歸納分析研究較多，但對(duì)醫(yī)療事故罪判例分析專業(yè)性過強(qiáng)[18-19],難以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為。因此，可通過對(duì)司法判例進(jìn)行歸納總結(jié)，找出醫(yī)療核心制度落實(shí)存在的共性問題，并以適當(dāng)?shù)男问綄?duì)醫(yī)務(wù)人員有針對(duì)性地進(jìn)行法律法規(guī)、核心制度培訓(xùn)[20]，充分發(fā)揮法律的教育指引作用，從而提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。

本研究提示醫(yī)務(wù)人員在日常診療活動(dòng)中應(yīng)注意對(duì)以下核心制度的落實(shí)：(1)查對(duì)相關(guān)制度。藥品使用查對(duì)、臨床用血審核制度在臨床活動(dòng)中應(yīng)得到嚴(yán)格執(zhí)行；(2)首診負(fù)責(zé)制、急危重患者搶救制度和值班交接班制度。首診醫(yī)生應(yīng)切實(shí)履行主體責(zé)任，盡到合理診察義務(wù)，避免錯(cuò)診、漏診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別應(yīng)做好急危重患者搶救準(zhǔn)備工作，建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，醫(yī)院應(yīng)注意做好急危重患者交接班工作，切實(shí)保障患者診療安全；(3)病歷管理制度。加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格落實(shí)病歷相關(guān)管理制度，確保病歷準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。