蔡梓薇 辛 怡 馬蔚姝 盧文倩 何 寧

天津中醫(yī)藥大學 天津 301617

隨著醫(yī)學的發(fā)展，帶有侵襲性的醫(yī)療技術(shù)在臨床應(yīng)用越來越普遍，加上患者的個體差異，使醫(yī)療服務(wù)活動安全隱患增加，由此導致的醫(yī)療損害事件逐漸增多。如何減少醫(yī)療損害事件的發(fā)生成為近年來醫(yī)院管理的核心問題[1]。由于臨床診療手段的特殊性，外科醫(yī)療損害事件發(fā)生概率遠高于其他臨床科室[2]，并具有一定典型性。鑒于此，本研究以某市醫(yī)學會2013年-2017年162例涉及外科的醫(yī)療損害鑒定為基礎(chǔ)，分析外科醫(yī)療損害事件發(fā)生特點及影響因素，旨在為提高醫(yī)療安全水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

從某市醫(yī)學會2013年-2017年全部162例涉及外科醫(yī)療損害鑒定意見書中獲取委托鑒定單位、患者性別、年齡、醫(yī)療機構(gòu)級別、所屬地區(qū)、首診科室、門診/住院，鑒定分析意見、鑒定結(jié)論等相關(guān)數(shù)據(jù)。

表1 162例外科醫(yī)療損害鑒定年度分布情況

年份(年)構(gòu)成醫(yī)療損害[例(%)]未構(gòu)成醫(yī)療損害[例(%)]合計(例)20134(57.14)3(42.86)720146(66.67)3(33.33)9201517(50.00)17(50.00)34201631(53.45)27(46.55)58201729(53.70)25(46.30)54合計87(53.70)75(46.30)162

表2162例外科醫(yī)療損害鑒定涉及醫(yī)患雙方情況[例(%)]

項目分組總例數(shù)構(gòu)成醫(yī)療損害例數(shù)性別男95(58.64)54(62.07)女67(41.36)33(37.93)年齡(歲)0～97(4.32)5(5.75)10～194(2.47)1(1.15)20～2912(7.41)7(8.05)30～398(4.94)3(3.45)40～4923(14.20)10(11.49)50～5945(27.78)27(31.03)60～6937(22.84)19(21.84)≥7026(16.05)15(17.24)醫(yī)療機構(gòu)級別一級7(4.32)4(4.60)二級22(13.58)12(13.79)三級133(82.10)71(81.61)醫(yī)療機構(gòu)所屬地區(qū)市內(nèi)六區(qū)120(74.07)65(74.71)濱海新區(qū)10(6.17)6(6.90)環(huán)城四區(qū)13(8.02)6(6.90)二區(qū)三縣19(11.73)10(11.49)首診科室肝膽外科4(2.47)3(3.45)肛腸科5(3.09)2(2.30)骨科51(31.48)35(40.23)脊柱外科2(1.23)1(1.15)泌尿外科20(12.35)11(12.64)腦外科2(1.23)0(0.00)皮膚與美容整形科6(3.70)3(3.45)普外科43(26.54)21(24.14)乳腺外科4(2.47)2(2.30)神經(jīng)外科12(7.41)1(1.15)心血管外科4(2.47)2(2.30)胸外科9(5.56)6(6.90)住院/門診住院131(80.86)69(79.31)門診31(19.14)18(20.69)

1.2 研究方法

采用描述性分析法對162例涉及外科的醫(yī)療損害鑒定總體情況進行分析。采用二元Logistic回歸對醫(yī)療損害相關(guān)影響因素進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。

2 結(jié)果與分析

2.1 總體情況

162例涉及外科的醫(yī)療損害鑒定共涉及56所醫(yī)療機構(gòu)，包括綜合醫(yī)院50所、?？漆t(yī)院6所；一級醫(yī)院7所、二級醫(yī)院17所、三級醫(yī)院32所。整體來看，圍繞外科診療行為的醫(yī)療糾紛快速上升，其中經(jīng)過鑒定構(gòu)成外科醫(yī)療損害事件的也隨之快速增長。5年間，構(gòu)成外科醫(yī)療損害事件共87例，占鑒定總數(shù)的53.70%。見表1。

162例醫(yī)療損害鑒定涉及患者中，男性95例(58.64%)，女性67例(41.36%)，男性略高于女性；從年齡上看，主要集中于中老年人群，50歲～59歲、60歲～69歲、70歲及以上3個年齡段患者位列前3位，約占患者總數(shù)的2/3。涉及醫(yī)院中，三級醫(yī)院成為外科醫(yī)療損害糾紛高發(fā)醫(yī)院，共133例，占總數(shù)的82.10%。從醫(yī)院所處地域看，外科醫(yī)療損害糾紛明顯集中于市內(nèi)六區(qū)，共120例，占總數(shù)的74.07%。從首診科室看，骨科、普外科、泌尿外科是糾紛高發(fā)的3大科室，分別為51例(31.48%)、43例(26.54%)、20例(12.35%)。從診療方式看，住院診療131例，占總數(shù)的80.86%，明顯高于門診診療。

87例構(gòu)成醫(yī)療損害的事件中，涉及患者的性別、年齡分布情況，涉及醫(yī)院的級別、所處地域、首診科室、診療方式的分布情況，與整體情況基本一致，見表2。

2.2 影響醫(yī)療損害發(fā)生的單因素分析

將是否構(gòu)成醫(yī)療損害劃分為二分類因變量，通過Logistic回歸分析研究因變量Y與自變量X之間的關(guān)系。在二分類因變量模型中，因變量Y取值的兩種情況為：0=醫(yī)方的診療行為與患者的損害后果無因果關(guān)系，1=醫(yī)方的診療行為與患者的損害后果有因果關(guān)系。通過分析醫(yī)療損害鑒定書中醫(yī)方構(gòu)成對患者醫(yī)療損害的原因，將自變量分為非技術(shù)性與技術(shù)性兩種類型。非技術(shù)性因素包括患者性別、患者年齡、醫(yī)療機構(gòu)級別、醫(yī)療機構(gòu)所屬地區(qū)、首診科室、住院/門診，具體賦值見表3；技術(shù)性因素包括認知與技術(shù)水平、溝通問題、告知問題、并發(fā)癥、藥物使用(包含藥物劑量使用不當、藥物輸入不當、開具處方欠妥等)、疾病特征、病歷記載、護理問題、漏診問題、誤診問題(包含患者未及時得到治療、診斷失誤、術(shù)前/術(shù)后觀察不及時等)、檢查不全面、其他因素(包含麻醉問題、搶救不當、搶救不及時、意外因素等)。各技術(shù)因素賦值均分為兩種情況：0=醫(yī)方的診療技術(shù)行為無不足，1=醫(yī)方的診療技術(shù)行為欠妥。

表3非技術(shù)性因素自變量賦值

變量賦值患者性別1=男;2=女患者年齡1=0歲～9歲;2=10歲～19歲;3=20歲～29歲;4=30歲～39歲;5=40歲～49歲;6=50歲～59歲;7=60歲～69歲;8=70歲及以上醫(yī)療機構(gòu)級別1=一級;2=二級;3=三級醫(yī)療機構(gòu)所屬地區(qū)1=市內(nèi)六區(qū);2=濱海新區(qū);3=環(huán)城四區(qū);4=二區(qū)三縣首診科室1=肝膽外科;2=肛腸科;3=骨科;4=脊柱外科;5=泌尿外科;6=腦外科;7=皮膚與美容整形科;8=普外科;9=乳腺外科;10=神經(jīng)外科;11=心血管外科;12=胸外科住院/門診1=住院;2=門診

表4單因素Logistic回歸分析結(jié)果

變量BS.E.WaldPOR值95% CILowerUpper首診科室12.1970.349首診科室(9)-3.4971.5575.0430.0250.0300.0010.641認知與技術(shù)水平1.7730.36723.3090.0005.8882.86712.093藥物使用1.4390.6624.7310.0304.2161.15315.418誤診問題2.4711.0545.5020.01911.8401.50193.373其他因素1.2250.5914.2970.0383.4041.06910.840

表5多因素Logistic回歸分析結(jié)果

變量BS.E.WaldPOR值95% CILowerUpper認知與技術(shù)水平2.5280.46929.1020.00012.5224.99931.368藥物使用2.2850.7778.6470.0039.8272.14345.070誤診問題3.0761.1377.3120.00721.6662.331201.356其他因素2.0940.7437.9520.0058.1161.89434.782 整體模型與適配度檢驗χ2=73.209,Hosmer-Lemeshow檢驗值為1.893

非技術(shù)性因素中，患者年齡、醫(yī)療機構(gòu)所屬地區(qū)及首診科室屬于無序K分類變量，變量賦值常采用K-1個啞變量表示。單因素Logistic回歸分析時，將分類變量中患者年齡、醫(yī)療機構(gòu)所屬地區(qū)及首診科室編碼為1的設(shè)置為啞變量，作為對照組，解釋為其他自變量固定的條件下，相對于啞變量組醫(yī)療損害發(fā)生的可能性。

采用單因素Logistic回歸分析篩選醫(yī)療損害影響因素，結(jié)果顯示：首診科室、認知與技術(shù)水平、藥物使用、誤診問題以及其他因素對是否構(gòu)成醫(yī)療損害事件有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，是發(fā)生醫(yī)療損害事件的主要影響因素。見表4。

2.3 影響醫(yī)療損害發(fā)生的多因素分析

將單因素分析篩選出的5個影響因素，納入多因素Logistic回歸分析模型，進一步篩選出認知與技術(shù)水平、藥物使用、誤診問題、其他因素4個影響因素。結(jié)果顯示，4個影響因素對醫(yī)療損害的發(fā)生均呈正向預測作用，即認知與技術(shù)水平越高，藥物使用正確率越高，正確診斷率越高，規(guī)避其他風險因素水平越高，醫(yī)療損害發(fā)生率越低。見表5。

由表5可知，回歸模型的顯著性檢驗X2值為73.209(P=0.000<0.01)，達到顯著性水平；而Hosmer-Lemeshow檢驗值為1.893(P=0.984>0.05)，未達到顯著性水平。這表示此回歸模型適配度較理想。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)療機構(gòu)需采取措施遏制外科醫(yī)療糾紛與損害事件的高發(fā)趨勢

本研究顯示，相較于2013年-2015年構(gòu)成醫(yī)療損害例數(shù)與未構(gòu)成醫(yī)療損害例數(shù)較為緩慢的增長，2016年-2017年這兩個項目都有大幅度提高，說明近年來外科醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害事件均呈高發(fā)趨勢。究其原因，一方面是因為隨著外科醫(yī)療服務(wù)總量的迅速增加，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害事件也會隨之上升；另一方面則與醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全的重要性認識不足，不能嚴格遵守診療操作規(guī)范密切相關(guān)。鑒于此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加大對外科科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的力度，根據(jù)外科診療行為特點制定針對性的規(guī)章制度，總結(jié)外科醫(yī)療損害事件中暴露出的安全隱患，完善診療操作規(guī)范，特別是對外科醫(yī)務(wù)人員進行衛(wèi)生法律法規(guī)和診療規(guī)范的系統(tǒng)培訓，切實提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風險防范能力，從而降低醫(yī)療損害事件的發(fā)生，提高醫(yī)療安全水平。

3.2 重點關(guān)注外科醫(yī)療損害事件高發(fā)重點人群、醫(yī)院及科室

本研究顯示，無論是涉及外科醫(yī)療損害的醫(yī)療糾紛，還是外科醫(yī)療損害事件的發(fā)生，分布特征極其明顯。就患者而言，集中高發(fā)于50歲以上的中老年患者；就醫(yī)方而言，集中高發(fā)于市內(nèi)六區(qū)三級醫(yī)院的骨科、普外科、泌尿外科。這提示醫(yī)院管理部門和相關(guān)科室應(yīng)針對骨科、普外科、泌尿外科3個科室制定針對性的、差異化的診療流程與規(guī)范[3]，加大對這3個科室的業(yè)務(wù)檢查與監(jiān)督，特別關(guān)注其診療服務(wù)過程，及時分析異常原因，消除所有可能造成醫(yī)療損害發(fā)生的隱患。同時，醫(yī)務(wù)人員也需對就診于這3個科室的中老年患者予以特別關(guān)注，注意觀察患者的細微變化，嚴格履行告知義務(wù)，從而有效控制外科醫(yī)療損害事件的發(fā)生。

3.3 切實提高醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)水平并規(guī)范診療行為

本研究回歸分析結(jié)果顯示，外科醫(yī)療損害事件的發(fā)生與診療過程中的非技術(shù)因素無關(guān)，醫(yī)務(wù)人員的認知與技術(shù)水平、藥物使用、誤診問題等技術(shù)因素是導致醫(yī)療損害發(fā)生的主要影響因素。這與項劍、廖睿純等的研究結(jié)果基本相符[4-5]。為此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)從以下方面采取有效措施：首先，應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員臨床新知識和新技術(shù)培訓，針對典型病例形成制度性院內(nèi)討論，提高醫(yī)務(wù)人員臨床業(yè)務(wù)水平和臨床診斷能力[6]；其次，應(yīng)完善院內(nèi)外會診制度，確保對于疑難復雜病例的及時準確診療[7]；再次，應(yīng)注意提高臨床醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平，嚴格遵守藥物使用規(guī)范[8]，并嚴密觀察藥物不良反應(yīng)，及時采取應(yīng)對措施；最后，應(yīng)完善診療過程中的告知制度和流程，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的告知行為，尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)。

3.4 建立醫(yī)療損害風險因素監(jiān)測與預警機制

本研究得出，技術(shù)因素中其他因素對構(gòu)成醫(yī)療損害具有正向預測作用。吳衛(wèi)青等也提出醫(yī)療意外是造成醫(yī)療損害的重要原因[9]。隨著醫(yī)學技術(shù)的進步與發(fā)展，雖然許多醫(yī)療風險因素可預見，但由于醫(yī)學的局限性和不確定性，仍有很多風險因素是難以預見和避免的。因此，如何在醫(yī)療服務(wù)過程中提高風險的預測和防范能力成為提高診療水平的關(guān)鍵。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步完善質(zhì)量控制體系[10]，開發(fā)風險監(jiān)測和評估系統(tǒng)，隨時對診療過程潛在風險因素進行動態(tài)監(jiān)測，并及時評估監(jiān)測數(shù)據(jù)[11]，針對發(fā)生醫(yī)療損害事件風險較大的病例提前發(fā)出預警，提示臨床科室采取有效防范措施，將可能發(fā)生的醫(yī)療損害控制在最低水平[12]。