周 軍

湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院/十堰市人民醫(yī)院 湖北 十堰 442000

追蹤方法學是我國等級醫(yī)院評審中使用的一種重要的評價方法[1-2]。它強調以患者為中心，通過對患者就醫(yī)過程的追蹤，重點評價醫(yī)院內部各部門、各專業(yè)之間的溝通與合作是否能夠滿足患者就醫(yī)需求，所提供的醫(yī)療服務質量是否能夠達到臨床標準要求[3]。傳統(tǒng)的輸血質量檢查方法是按照結構式、目標導向設定檢查標準，重視終末質量，忽視環(huán)節(jié)質量。如何提高輸血質量，有效保障輸血安全， 是醫(yī)院輸血管理委員會重點研究的課題。為了更好地促進輸血質量持續(xù)改進，湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院于2017年第4季度組織輸血管理委員會專家展開研究，制定了輸血質量檢查追蹤方案，決定從2018年1月開始由輸血管理委員會辦公室負責每月組織輸血質量追蹤檢查?，F(xiàn)就其過程及結果探討如下。

1 追蹤過程

1.1 成立追蹤小組

輸血質量追蹤小組由醫(yī)院輸血管理委員會辦公室(醫(yī)務部)輸血管理人員、輸血科醫(yī)師、護理質量管理委員會輸血質量控制組成員(護士長)組成。追蹤前統(tǒng)一進行培訓，要求其熟練掌握檢查內容及評分標準。

1.2 制定追蹤評價表

醫(yī)院輸血管理委員會辦公室組織輸血管理專家，根據(jù)《血液安全技術核查指南》(醫(yī)療機構部分)以及《臨床輸血技術規(guī)范》《靜脈治療護理操作規(guī)范》等相關法律法規(guī)、制度、規(guī)范，制定輸血質量追蹤評價表，其條款內容、檢查方法、質量指標如表1、表2所示。

表1個案追蹤檢查臨床科室醫(yī)師輸血質量評分內容及質量指標

條款編號條款內容核查方法質量指標1醫(yī)患輸血溝通(15分)現(xiàn)場訪談患者(醫(yī)師告知內容)①詢問血型、輸血史、過敏史、妊娠史(1分);②告知輸血前檢查項目、目的(2分);③告知輸血方案、目的、輸血方式以及替代異體輸血的方法(自體輸血、藥物治療等)(5分);④告知患者輸血風險(不良輸血反應)(3分);⑤宣傳無償獻血及優(yōu)惠用血政策(2分);⑥科室主任、管床醫(yī)師、上級醫(yī)師姓名(2分);⑦醫(yī)患有效溝通合格率(查看①②③④⑤⑥);⑧患者滿意度2醫(yī)師輸血前評估(10分)查閱病歷(或術前討論記錄)①患者貧血癥狀或出血癥狀、年齡、基礎疾病、心肺功能評價(2分);②Hb、Plt、凝血檢查、TEG檢查結果(2分);③手術前出血量評估及備血方案(3分);④制定輸血方案(3分)3輸血知情同意書(10分)現(xiàn)場核查相關記錄①輸血知情同意書有醫(yī)患雙方簽字,時間到分鐘(3分);②有診斷,明確輸血方式,檢驗結果填寫完整(2分);③患者是否同意輸血檢查,輸血意見明確(3分);④非患者本人簽字有授權委托書(2分);⑤輸血知情同意書合格率(查看①②③④)4輸血醫(yī)囑(10分)查看病歷(1)輸血前(4分):①血常規(guī)、肝功能、感染因子篩查、輸血相容性檢查(含ABO、Rh血型、不規(guī)則抗體篩查、交叉配血);②其他輸血相關檢查(凝血功能檢查、新生兒溶血檢查、貧血篩查等);③輸血前檢查完成率(查看①②);(2)輸血時(3分):①生理鹽水100ml輸血前沖管;②輸注同型去白細胞懸浮紅細胞**U/新鮮冰凍血漿***ml/血小板1治療量/冷沉淀**U;(3)輸血后(3分):①生理鹽水100ml沖管;②血常規(guī)或凝血功能檢查;③出現(xiàn)一般輸血反應對癥治療;④出現(xiàn)嚴重不良輸血反應按預案下達對癥治療與檢查醫(yī)囑5輸血申請單(5分)查看申請單①申請單各項目填寫完整(血型、品種、劑量等),不漏項(緊急、特殊事件除外),符合輸血指征(2分);②各級醫(yī)師按用血權限申請,審批簽字齊全(含時間)(1分);③采血、送檢護士簽字完整(含時間)(1分);④備血需提前6小時申請(急診除外),特殊血型需提前2天申請(1分);⑤輸血申請單填寫規(guī)范合格率(查看①②③④)6輸血記錄(20分)查看病歷或詢問醫(yī)師①輸血原因(含輸血檢查結果、輸血指征、超閾值輸血原因)(4分);②輸血方案,含異體血血型、血液成分品種、劑量(2分),自體輸血技術方式、輸血量,麻醉術中輸血記錄、手術術中輸血記錄(5分);③輸血過程(輸血起止時間、患者有無不良反應、表現(xiàn)、生命體征異常等)(3分);④有不良反應發(fā)生時記錄處理情況以及患者預后情況(2分);⑤輸血后療效評價(輸血前后指標對比分析、臨床癥狀改善情況、是否達到輸血目的、進一步治療措施)(4分);⑥輸血記錄規(guī)范合格率(查看①②③④⑤);⑦輸血適應征合格率(查看①)7特殊情況輸血(10分)查看病歷或詢問醫(yī)師①輸血知情同意書簽訂(特殊情況記錄病情原因、血源供應、告知相關潛在隱患)(1分);②輸血申請單(特殊情況記錄非同型血型相容性輸注)(1分);③輸血醫(yī)囑(1分);④輸血記錄(詳細記錄特殊情況、特殊措施、預后情況等)(2分);⑤熟悉相關制度、預案、工作流程(5分);⑥輸血應急預案知曉率(查看⑤)8用血不良事件(10分)查看病歷記錄及訪談①了解輸血不良事件界定和分級(1分);②熟悉常見輸血不良反應處理預案(癥狀、體征、診療等)(4分);③發(fā)生輸血不良事件、不良反應時通過院內網(wǎng)向醫(yī)務處輸血科報告(2分);④對已發(fā)生不良事件、不良反應有質量改進分析(3分);⑤輸血應急預案知曉率(查看②)9應急用血工作(10分)查看文件和記錄、訪談①熟悉緊急事件用血預案(2分);②熟悉緊急事件用血處理程序和與臨床溝通程序,有記錄(2分);③參加過應急預案定期演練(4分);④在院內網(wǎng)能熟練完成輸血醫(yī)療工作流程操作(2分);⑤輸血應急預案知曉率(查看①)

1.3 追蹤路線圖

輸血科醫(yī)師負責隨機追蹤輸血病例對象，并通知追蹤小組成員；質量追蹤小組成員按分工對追蹤病例進行質量檢查評分。

1.3.1 輸血質量個案追蹤路線圖 (1)輸血科醫(yī)師挑選準備發(fā)血的輸血患者，通知追蹤小組開始追蹤檢查；(2)追蹤小組到達臨床科室后訪談管床醫(yī)生或值班醫(yī)生；(3)訪談患者及家屬；(4)現(xiàn)場查看臨床輸血護理操作過程和訪談護士；(5)查看輸血患者病歷和資料；(6)訪談麻醉科術中自體輸血技術應用和異體血輸注；(7)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題轉入系統(tǒng)追蹤。

1.3.2 輸血質量系統(tǒng)追蹤路線圖 (1)輸血管理委員會。查看醫(yī)院輸血質量管理體系、每月臨床科室和醫(yī)師個人輸血質量評價分析、輸血不良事件調查分析、年度輸血知識培訓等資料；(2)醫(yī)務部。查看輸血相關制度、流程、診療規(guī)范以及輸血醫(yī)師資質、用血權管理、大量用血審批、合理用血檢查和質量分析等資料；(3)護理部。查看輸血護士資質以及輸血相關護理制度、操作規(guī)程、流程、培訓和每月護理輸血質量檢查分析等資料；(4)輸血科。查看輸血工作人員資質、輸血標本與血液成分儲存和發(fā)放管理、輸血申請單審核、輸血相關實驗室資質和檢查項目質量控制等資料；(5)信息資源部。查看輸血患者信息的唯一性，醫(yī)護用血權資質管理信息維護制度、流程，輸血網(wǎng)絡醫(yī)護輸血工作流程是否與制度規(guī)定一致，內部輸血管理信息維護人員管理權限等資料。

1.4 建立追蹤檢查督導機制

科室質控員按照追蹤評價表內容，負責科室日常輸血質量的自查督導；質控醫(yī)師負責科室每日患者輸血醫(yī)師診療質量監(jiān)控；質控護師負責每日患者輸血護理質量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時與管床醫(yī)師或執(zhí)行護士溝通并整改，共同確保輸血安全與治療效果。醫(yī)務部輸血管理醫(yī)師負責匯總追蹤評價表，對臨床輸血質量追蹤小組日常追蹤檢查發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場及時反饋，提出整改建議，并在當月醫(yī)院醫(yī)療質量分析會上通報，督導檢查落實效果，每月日常檢查結果納入科室和專技人員年度考核量化評價內容。匯總發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)問題則提交輸血質量管理委員會進行討論，待提出整改措施后組織實施整改。

表2個案追蹤檢查臨床科室護理輸血質量評分內容及質量指標

條款編號條款內容核查方法質量指標1輸血血標本采集(25分)現(xiàn)場查看或提問①一般患者兩名護士床邊以兩種獨立身份信息識別方式核查患者身份,并與患者溝通(詢問輸血史、血型、藥物過敏史、生育史等)(5分);②特殊患者(昏迷患者、新生兒、沒有監(jiān)護人在場的嬰幼兒和兒童患者)建立恰當?shù)纳矸葑R別方式(5分);③兩人每次只能采集1名患者輸血血標本(3分);④血型和交叉配血標本不能同一次采集(急診除外)(2分);⑤血標本試管條碼在床邊采集標本完畢后,再次核對無誤,現(xiàn)場粘貼,并在輸血申請單上簽名,記錄采集時間(3分);⑥護士送檢時與輸血科人員交接,核對申請單、標本信息一致,確認后雙方簽字(5分);⑦備血標本需提前6小時送輸血科備檢,暫不送檢輸血標本和申請單需單獨放置在專用試管架上,不得與其他檢驗標本混放(2分);⑧輸血信息規(guī)范化核對合格率(查看①②);⑨輸血標本采集規(guī)范化操作合格率(查看③④⑤⑥⑦)2血液制劑領取及報廢(20分)現(xiàn)場查看及訪談①由醫(yī)務人員取血,攜帶取血容器,保障運輸安全(2分);②核對配血單、血液產品、患者信息一致,檢查血液產品外觀質量符合要求,雙方簽名并記錄取血時間(8分);③用血科室不得自行儲血(2分);④輸血后血袋按規(guī)定送輸血科保存24小時(2分);⑤采取措施避免或減少血液報廢,大劑量分次領取(4分);⑥血液產品從血庫領取后不能退回、退費(2分);⑦領取成分血質量檢查正確率(查看②)3護理輸注操作與記錄(25分)現(xiàn)場核查及查看相關文件和記錄①輸血前30分鐘監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn),派人取血,兩名護士床邊核對輸血醫(yī)囑、患者信息一致,選用合格輸血器建立輸血通道(5分);②取血回科后,再次核對醫(yī)囑、患者信息、配血單、血液產品信息相符合后,30分鐘內開始輸注,兩人簽名并記錄時間(5分);③開始輸血15分鐘內慢滴,后根據(jù)患者情況、血液產品調整滴數(shù)并記錄(2分);④呼吸、體溫、脈搏、血壓等生命體征在輸血開始時、輸血開始后15分鐘、以后每30分鐘、輸血結束后30分鐘記錄,一般不少于4次,并觀察患者有無異常癥狀(不良反應)發(fā)生(5分);⑤原則上普通患者(特殊患者除外)一般輸注2U紅細胞時長不超過4小時,輸注200ml血漿一般不超過20分鐘,輸注1U冷沉淀5分鐘～8分鐘,輸注1個治療量血小板一般輸注30分鐘(3分);⑥多品種血液產品輸注時,一般按血小板、冷沉淀、血漿、紅細胞進行,并在每袋輸注之間用生理鹽水沖管(1分);⑦輸血完畢核對者、執(zhí)行者在護理記錄單和醫(yī)囑執(zhí)行處簽名并記錄時間(3分);⑧血袋及時送輸血科保存24小時,有交接記錄(1分);⑨輸血護理記錄規(guī)范合格率(查看④⑦);⑩成分血輸注標準化操作合格率(查看①②③④⑤⑥⑦⑧);⑾取血后輸注間隔時間(查看②)4用血不良事件和反應報告(15分)查看病歷記錄及訪談①了解輸血不良事件界定和分級(2分);②熟悉常見輸血不良反應處理預案(癥狀、體征、診療等)(5分);③發(fā)生輸血不良事件、不良反應通過院內網(wǎng)向醫(yī)務處報告,不良反應同時報輸血科(3分);④對已發(fā)生不良事件、不良反應有質量改進分析(5分)5應急用血工作(15分)現(xiàn)場核查及查看相關文件和記錄、訪談①熟悉緊急用血預案(5分);②熟悉緊急事件批量輸血標本管理程序和與臨床溝通程序,有記錄(2分);③參加過應急預案定期演練(5分);④在院內網(wǎng)能熟練完成輸血護理工作流程操作(3分)

2 效果

隨機抽取2018年1月―3月(開始應用追蹤方法)和2019年1月―3月(應用追蹤方法1年后)臨床輸血病例各93例(輸血病例<5例科室每月抽取1例，輸血病例5例～9例科室每月抽取2例，輸血病例≥10例科室每月抽取3例)，涉及新生兒科、消化內科、呼吸內科、腎病內科、心內科、腫瘤科等16個科室。原則上每日追蹤1例～2例，由輸血質量追蹤小組負責現(xiàn)場追蹤，發(fā)現(xiàn)個案問題現(xiàn)場反饋給科室整改，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題和共性問題則提交臨床輸血管理委員會。通過數(shù)據(jù)對比分析，發(fā)現(xiàn)追蹤方法學應用在以下方面取得了良好成效：

(1)醫(yī)護輸血質量評價方面。醫(yī)師輸血質量及醫(yī)患溝通得分從(93.70±0.96)分提升至(98.79±0.92)分，輸血護理質量得分從(94.26±0.98)分提升至(98.90±2.12)分，患者滿意度得分從(95.83±1.31)分提升至(97.24±1.16)分，取血后輸注間隔時間從(46.3±7.4)分鐘縮短至(20.5±4.3)分鐘,4項指標整改前后比較P均<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

(2) 醫(yī)師輸血環(huán)節(jié)質量方面。整改前后醫(yī)患有效溝通合格率、輸血記錄規(guī)范合格率、輸血適應征合格率、輸血應急預案知曉率P均<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，內涵質量提升明顯。輸血知情同意書合格率、輸血申請單填寫規(guī)范合格率、輸血前檢查完成率P均>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，說明醫(yī)院輸血質量管理體系運行有效，輸血醫(yī)師能遵守基本輸血制度，行為比較規(guī)范。

(3)護理輸血環(huán)節(jié)質量方面。整改前后輸血標本采集規(guī)范化操作合格率、輸血護理記錄規(guī)范合格率、成分血輸注標準化操作合格率P均<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，說明護理人員輸血相關操作技術規(guī)范、標準，同質化水平進一步提高。輸血信息規(guī)范化核對合格率、領取成分血質量檢查正確率P均>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，反映輸血核查制度執(zhí)行始終較好。

3 討論

3.1 有利于提升輸血服務質量

追蹤方法學是一種兼具先進性、科學性、實用性的過程管理方法[4]。運用追蹤方法學對臨床輸血服務全過程進行檢查，一是通過追蹤患者輸血環(huán)節(jié)，觀察醫(yī)師、護士的行為，及時發(fā)現(xiàn)存在和潛在問題，制定整改措施追蹤落實，實現(xiàn)動態(tài)的過程管理；二是在現(xiàn)場調查過程中，追蹤者通過收集數(shù)據(jù)，對護理、治療以及醫(yī)療服務等工作規(guī)范性進行調查，并針對患者實際就醫(yī)經歷進行評估，可以據(jù)此建立輸血工作質量指標量化評價體系，對日常輸血質量進行監(jiān)控，進一步提升輸血內涵質量；三是追蹤者在臨床一線能夠觀察到醫(yī)護輸血醫(yī)療活動的真實狀況，避免了被檢查部門和個人突擊應對等問題的出現(xiàn)，促使醫(yī)護人員養(yǎng)成良好的行為習慣，自覺將輸血制度落到實處并形成常態(tài)化，實現(xiàn)了臨床科室輸血質量同質化。

3.2 有利于醫(yī)院各部門協(xié)同管理

臨床輸血過程管理涵蓋多部門、多崗位。追蹤評價將個案追蹤和系統(tǒng)追蹤相結合，強調團隊之間的相互合作，要求整個輸血服務流程無縫連接，各崗位職責明確，醫(yī)護技之間、醫(yī)患之間溝通到位，醫(yī)務管理者與醫(yī)護人員以及科室之間溝通流暢、有效。運行中各部門能夠利用輸血質量分析通報打破專業(yè)壁壘，主動配合和溝通，共同對各醫(yī)療環(huán)節(jié)中的服務質量進行檢查，并制定應對措施，使輸血環(huán)節(jié)整體服務質量得以提高。因此，使用追蹤方法學后，醫(yī)院各部門之間的聯(lián)系與互動愈加融洽[5]。

3.3 有利于科室內部自我質控和醫(yī)護輸血工作能力提升

追蹤方法學是醫(yī)院評審和自我評價的重要工具[6]。在臨床輸血質量追蹤過程中發(fā)現(xiàn)，臨床科室輸血質控管理薄弱，科主任、護士長重視不夠，缺乏質量檢查計劃，無輸血工作質控重點和關鍵環(huán)節(jié)質控，科室內部檢查流于形式，對輸血管理委員會質量督導依賴嚴重，未起到基礎質量內部控制的作用。通過建立以科室質控員日常質量檢查為主、醫(yī)務部抽查為輔的追蹤督導機制，明確科室醫(yī)護質控員輸血質量檢查任務，強化對輸血流程、制度、規(guī)范、常規(guī)的日常工作落實檢查，提高了科室自我質控水平。同時，通過日常檢查了解和評價醫(yī)護服務質量，查找存在問題，對醫(yī)護輸血診療制度和操作流程落實不到位情況進行現(xiàn)場培訓糾正，并要求科室組織員工學習相關內容，鼓勵醫(yī)護人員以問題為導向開展討論和相關知識、技能學習，有效地提升了醫(yī)護輸血工作能力。

3.4 有利于促進臨床輸血質量持續(xù)改進

質量持續(xù)改進是防范和減少醫(yī)患糾紛的重要手段[7]。通過患者個案追蹤，以患者視野了解其就醫(yī)體驗；通過系統(tǒng)追蹤，全面分析和實地查訪臨床科室輸血醫(yī)療安全、護理、服務執(zhí)行規(guī)范情況，是發(fā)現(xiàn)臨床輸血質量與安全問題的有效途徑，也是輸血質量改進的起點。針對問題狠抓輸血制度、規(guī)范、流程落實，形成全員、全過程落實規(guī)范工作常態(tài)；學會應用科學管理方法，對發(fā)現(xiàn)的問題查找原因并提出解決措施，實現(xiàn)了質量控制的可持續(xù)性。向健[8]、邵俊良[9]等研究也證實了應用追蹤方法學有利于促進臨床輸血質量持續(xù)改進。

3.5 需注意的問題

一是要建立院內評價專家?guī)旌驮u價體系。檢查專家和檢查對象不僅是檢查與被檢查的關系，而且是指導與被指導的關系。因此，建立一支穩(wěn)定、專業(yè)、廉潔的團隊是發(fā)揮追蹤法審查能力的基本保障。應嚴格制定遴選標準，系統(tǒng)培訓，動態(tài)管理，也可聘請部分外聘專家，保證團隊能力，提高審查的有效性、科學性、權威性[10]。同時，建立評價體系要依據(jù)國家輸血相關法律法規(guī)、行業(yè)標準，圍繞提高輸血質量、保障患者輸血安全，重視輸血制度、規(guī)范、流程的同質化落實，結合醫(yī)院實際，不斷豐富、完善，實現(xiàn)輸血質量管理的科學性。

二是要重視全院、全員、全過程、全方位的培訓。檢查專家要以個案追蹤和系統(tǒng)追蹤檢查方式方法以及臨床輸血工作關鍵環(huán)節(jié)質控點和質控標準內容進行培訓，以便準確發(fā)現(xiàn)質量問題和系統(tǒng)風險，及時提出解決措施；科室主任、護士長、質控員要圍繞提高質量管理理念和水平，以追蹤方法學和管理工具應用為主要內容開展培訓；臨床醫(yī)護人員要依據(jù)崗位不同，分層次進行系統(tǒng)、規(guī)范的業(yè)務知識培訓，保證各項制度、流程、規(guī)范落實。

三是要建立長效機制，并與傳統(tǒng)質量檢查方法相結合。傳統(tǒng)結構式評審從評審者、管理者視角出發(fā)，難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的缺失及風險[11]。與傳統(tǒng)質量評價手段相比，追蹤方法學可以有效避免重結果、輕過程的弊端[12]。只有把追蹤方法學和傳統(tǒng)輸血質量檢查方法相結合，以患者為中心，持續(xù)對醫(yī)院輸血管理制度、流程、操作規(guī)范進行不定期檢查，才能預測系統(tǒng)漏洞和風險，更好地促進輸血質量持續(xù)改進，從而確?；颊咻斞踩?。