杜 汋 王延賞 楊雪倩 王 煥 姜凡曉 張競(jìng)超 黃國偉*

1 天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 天津 300070 2 天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 天津 300070

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件[1]。經(jīng)驗(yàn)證，衛(wèi)生應(yīng)急能力的強(qiáng)弱，已經(jīng)成為衡量一個(gè)城市或地區(qū)乃至一個(gè)國家綜合實(shí)力和文明程度的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[2-5]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要應(yīng)對(duì)機(jī)構(gòu)[6-8]，是承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置的主要機(jī)構(gòu)[9-11]。因此，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急能力進(jìn)行科學(xué)評(píng)估顯得尤為重要。本研究以天津市89家二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，推演醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力評(píng)估策略的構(gòu)建過程。

表1開放式編碼示例

初始范疇初始概念文本密碼本地區(qū)急救模式獨(dú)立的急救中心有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立了獨(dú)立的急救中心,有車輛和醫(yī)生,可在患者院前急救后送往醫(yī)院進(jìn)一步治療依附式的急救中心依托于某一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu),同時(shí)歸該醫(yī)院和衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)

1 材料和方法

1.1 指標(biāo)構(gòu)建與問卷設(shè)計(jì)

本研究在天津市選取26名專家，均具備較高專業(yè)背景，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)。在前期應(yīng)急能力評(píng)估文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，對(duì)相關(guān)專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，每次訪談時(shí)間控制在30分鐘～60分鐘，在征求專家同意后簽署知情同意書并進(jìn)行錄音。每次訪談完24小時(shí)內(nèi)，及時(shí)將錄音資料進(jìn)行逐字轉(zhuǎn)錄，形成文本信息，與前期記錄的文本信息有效整合。編碼與分析是扎根理論研究過程中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，本研究嚴(yán)格依照“開放式編碼—主軸編碼—選擇式編碼”進(jìn)行編碼，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急能力評(píng)估指標(biāo)體系。

根據(jù)評(píng)估指標(biāo)體系，參考美國田納西州衛(wèi)生廳醫(yī)院反生物恐怖應(yīng)對(duì)調(diào)查問卷、美國聯(lián)邦緊急事務(wù)管理局和美國全國緊急事務(wù)管理協(xié)會(huì)共同研制的應(yīng)對(duì)能力評(píng)估問卷、夏威夷醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急能力評(píng)估問卷、美國國家醫(yī)院反生物恐怖計(jì)劃中的有關(guān)項(xiàng)目、《美國聯(lián)合委員會(huì)國際部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和《天津醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件，設(shè)計(jì)問卷內(nèi)容。

1.2 資料來源

對(duì)設(shè)計(jì)的問卷中二分類變量(答案為“是”或“否”)采取計(jì)分制，“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分。質(zhì)量控制方面，首先選取5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查的反饋意見修改和完善調(diào)查問卷。正式調(diào)查時(shí)，請(qǐng)被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助，由醫(yī)務(wù)處(科)、感染管理科、藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)療器械科、后勤管理部門、統(tǒng)計(jì)室相關(guān)人員和負(fù)責(zé)制訂預(yù)案的人員按問題的分類，根據(jù)工作記錄共同完成問卷。研究人員實(shí)地給予指導(dǎo)。共發(fā)放問卷89份，回收有效問卷89份，有效應(yīng)答率為100%。

1.3 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用Epidata 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與匯總，由專人進(jìn)行雙份獨(dú)立錄入，設(shè)定相應(yīng)的邏輯控制與核查程序，使用Excel 2016表格導(dǎo)出數(shù)據(jù)。以因子分析法為核心，通過適用性檢驗(yàn)、公因子提取、解釋公因子和因子得分計(jì)算等關(guān)鍵步驟建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力綜合評(píng)估模型，最終由模型確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力強(qiáng)弱，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，所有分析均由SPSS 22. 0 統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生應(yīng)急能力評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建

2.1.1 開放式編碼 開放式編碼包括概念化、概念分類和范疇化3個(gè)步驟。表1是開放式編碼的示例。

2.1.2 主軸編碼 本研究對(duì)開放式編碼產(chǎn)生的66個(gè)初始范疇之間的關(guān)系進(jìn)行深入思考，最終將66個(gè)初始范疇合并歸納到30個(gè)主范疇中。

2.1.3 選擇式編碼 通過選擇式編碼生成的核心范疇是該研究的主題，代表了研究中最為重要的部分。對(duì)本研究資料及以上兩次編碼后的結(jié)果深入分析，最終歸納出11個(gè)“核心類屬”，將11個(gè)核心范疇作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力評(píng)估體系的一級(jí)指標(biāo)，30個(gè)主范疇作為二級(jí)指標(biāo)，66個(gè)初始范疇作為主要觀測(cè)點(diǎn)。由此構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力評(píng)估指標(biāo)體系，見表2。

2.2 問卷信度和效度檢驗(yàn)

本研究對(duì)設(shè)計(jì)的問卷采用克朗巴哈α系數(shù)進(jìn)行信度評(píng)估，問卷的各個(gè)指標(biāo)克朗巴哈α系數(shù)均大于0.7，且問卷整體α為0.943。根據(jù)累積貢獻(xiàn)率和因子載荷判斷問卷的結(jié)構(gòu)效度。

2.3 應(yīng)急能力綜合評(píng)估模型的構(gòu)建

2.3.1 因子分析適用性檢驗(yàn) KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為0.806，大于0.7，說明變量間相關(guān)性較強(qiáng)。再經(jīng)Bartlett球形檢驗(yàn)，X2=354.710，P<0.001，據(jù)此可拒絕相關(guān)矩陣是單位矩陣的假設(shè)。綜上，數(shù)據(jù)適用因子分析。

2.3.2 確定公因子個(gè)數(shù) 本研究采用主成分分析法計(jì)算公因子的特征根、方差貢獻(xiàn)率以及累積方差貢獻(xiàn)率(表3)，根據(jù)特征根、碎石圖和累積方差貢獻(xiàn)率綜合考慮來確定公因子的個(gè)數(shù)。從表3可以看出，前4個(gè)公因子已經(jīng)包含了原始變量的70.502%的信息量，因此，提取前4個(gè)公因子。

2.3.3 解釋公因子的實(shí)際意義 得到初始因子模型后，發(fā)現(xiàn)因子載荷矩陣比較復(fù)雜，難以對(duì)各公因子賦予實(shí)際意義。運(yùn)用方差最大正交旋轉(zhuǎn)方法對(duì)因子軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，將原始變量(11個(gè)應(yīng)急能力)重新分配到各公因子上。分析旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣中每個(gè)公因子應(yīng)對(duì)能力載荷的大小得出：

表2應(yīng)急能力評(píng)估指標(biāo)體系

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)備注1院前急救1.1 院前急救模式是否設(shè)立120急救指揮中心;是否加入本地區(qū)120急救系統(tǒng)1.2 院前急救硬件配置急救車輛配備情況;急救醫(yī)生、護(hù)士、專職擔(dān)架員及救護(hù)車司機(jī)等人員數(shù)量;救護(hù)車服務(wù)半徑、出車速度2發(fā)熱門診情況2.1 發(fā)熱門診基本情況是否設(shè)立發(fā)熱門診;發(fā)熱門診是否常年開設(shè)2.2 發(fā)熱門診功能設(shè)置發(fā)熱門診是否有負(fù)壓病房;給患者提供一次性口罩;具有隔離留觀室等3腸道門診情況3.1 腸道門診基本情況是否設(shè)立腸道門診3.2 腸道門診功能設(shè)置是否具有專門化驗(yàn)室、專門X光室、個(gè)人防護(hù)設(shè)備等4傳染病救治能力4.1 感染科運(yùn)行模式是否成立獨(dú)立感染科室;是否具有獨(dú)立呼吸道傳染病病區(qū)4.2 感染科硬件配置感染科病床數(shù)、總床位數(shù);呼吸道傳染病床位數(shù)、腸道傳染病床位數(shù)4.3 感染科診斷治療能力對(duì)鼠疫、霍亂、甲肝等傳染性疾病是否具有臨床診斷能力、實(shí)驗(yàn)室診斷能力、治療能力5醫(yī)院血液管理5.1 血站、血庫設(shè)立情況是否設(shè)立血站和中心血庫;血庫儲(chǔ)備的用血量能保證多久的臨床需求5.2 臨床用血預(yù)案是否根據(jù)臨床需求制定用血計(jì)劃;是否制定應(yīng)急用血方案5.3 輸血檢測(cè)條件輸血科和檢驗(yàn)科是否具備交叉配血、快速檢驗(yàn)乙肝病毒表面抗原、梅毒螺旋體抗體等檢測(cè)條件;搶救室是否具備處理輸血反應(yīng)的能力和條件6實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)芰?.1 嚴(yán)格的操作規(guī)程和管理制度實(shí)驗(yàn)室是否有嚴(yán)格的操作規(guī)程和管理制度6.2 檢驗(yàn)和鑒定病原微生物能力實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和鑒定病原微生物的能力(流感病毒、SARS冠狀病毒等),包括檢測(cè)與培訓(xùn)情況6.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)生物安全實(shí)驗(yàn)室I級(jí)、II級(jí)和III級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室等級(jí)、數(shù)量以及備用情況;安全實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員值班情況;實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)甲醇、亞硝酸鹽、毒鼠強(qiáng)等中毒情況7衛(wèi)生應(yīng)急保障和儲(chǔ)備7.1 衛(wèi)生應(yīng)急經(jīng)費(fèi)預(yù)算經(jīng)費(fèi)運(yùn)算、上報(bào)后政府財(cái)政批復(fù)數(shù)額(萬元)7.2 衛(wèi)生應(yīng)急設(shè)備是否有醫(yī)療器械專業(yè)人員;普通救護(hù)車、負(fù)壓救護(hù)車、重癥監(jiān)護(hù)車等車輛配備情況7.3 衛(wèi)生應(yīng)急藥品應(yīng)急藥品儲(chǔ)備計(jì)劃、供應(yīng)商、緊急調(diào)配藥品合約等現(xiàn)狀8醫(yī)院感染控制8.1 防護(hù)用品儲(chǔ)備普通面紗口罩、N95口罩儲(chǔ)備量與消耗量;A、B、C、D級(jí)防護(hù)設(shè)備儲(chǔ)備數(shù)量8.2 醫(yī)療廢物處置管理醫(yī)療廢物管理責(zé)任制度、意外事故應(yīng)急方案、有關(guān)人員培訓(xùn)方案和廢物收集人員個(gè)人防護(hù)措施等情況8.3 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是否進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè);感染監(jiān)測(cè)資料收集、分析頻次8.4 消毒隔離及個(gè)人防護(hù)高壓蒸汽滅菌器是否進(jìn)行滅菌效果生物監(jiān)測(cè);呼吸防護(hù)、手部清潔和消毒方案制定情況9疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告9.1 疾病監(jiān)測(cè)人員安排專人負(fù)責(zé)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)告管理工作情況;預(yù)防保健科開展漏報(bào)調(diào)查工作頻次9.2 傳染病專項(xiàng)監(jiān)測(cè)霍亂、流感和麻疹等傳染病監(jiān)測(cè)級(jí)別10衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)10.1 衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)計(jì)劃是否每年都制定應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的培訓(xùn)計(jì)劃;應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的培訓(xùn)課程或教材情況10.2 衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案、事件報(bào)告、事件識(shí)別和確認(rèn)、檢疫措施等應(yīng)急工作內(nèi)容培訓(xùn)10.3 傳染病診斷培訓(xùn)判斷可能引起傳染病的病原體、不同病原體所致疾病的癥狀和傳播途徑等傳染病診斷相關(guān)培訓(xùn)11公眾宣傳與媒體溝通11.1 公眾宣傳規(guī)范化為突發(fā)公共衛(wèi)生事件制定的大眾媒體宣傳方案/規(guī)定設(shè)置情況11.2 公眾宣傳開展情況突發(fā)公共衛(wèi)生事件公共教育部門設(shè)置;突發(fā)公共衛(wèi)生事件宣教項(xiàng)目數(shù)、總計(jì)開展次數(shù)等11.3 媒體溝通專業(yè)化是否有專門的信息發(fā)布組或指定發(fā)言人對(duì)外發(fā)布消息;發(fā)言人培訓(xùn)情況

(1)公因子1在醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告、醫(yī)院感染控制、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和醫(yī)院血液管理上有較大的因子載荷，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的基礎(chǔ)準(zhǔn)備情況，稱為基礎(chǔ)準(zhǔn)備因子。

(2)公因子2在腸道門診情況、傳染病救治能力和發(fā)熱門診情況上有較大的因子載荷，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的臨床治療水平，稱為臨床治療因子。

(3)公因子3在公眾宣傳和媒體溝通管理、衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)和衛(wèi)生應(yīng)急保障及儲(chǔ)備上有較大的因子載荷，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)意識(shí)，稱為應(yīng)急意識(shí)因子。

(4)公因子4在院前急救能力上有較大的因子載荷，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的院外急救和院內(nèi)救治銜接能力，稱為院前急救因子。

2.3.4 計(jì)算公因子得分 以每個(gè)公因子作為因變量，以11個(gè)應(yīng)急能力方面的得分作為自變量，采用回歸法，由公因子得分系數(shù)矩陣得出4個(gè)公因子的線性表達(dá)式分別為：

C1=-0.146X1-0.168X2-0.120X3-0.010X4+0.275X5+0.355X6+0.094X7+0.335X8+0.528X9-0.059X10-0.182X11

C2=-0.067X1+0.377X2+0.547X3+0.421X4-0.063X5+0.008X6-0.101X7-0.168X8-0.103X9-0.073X10-0.058X11

C3=-0.085X1+0.082X2-0.196X3-0.008X4-0.148X5-0.040X6+0.266X7+0.122X8-0.176X9+0.565X10+0.451X11

C4=0.807X1+0.086X2-0.022X3-0.191X4+0.300X5-0.180X6+0.097X7-0.028X8-0.133X9-0.280X10+0.143X11

表3特征根與貢獻(xiàn)率分析

成分初始特征值特征根貢獻(xiàn)率(%)累積貢獻(xiàn)率(%)提取平方和載入特征根貢獻(xiàn)率(%)累積貢獻(xiàn)率(%)旋轉(zhuǎn)平方載入特征根貢獻(xiàn)率(%)累積貢獻(xiàn)率(%)14.550441.3644.55041.3641.3642.25520.50420.50421.174752.0411.17410.6752.0412.182440.33831.0859.86861.9101.0859.86861.9101.95017.73058.06840.9458.59270.5020.9458.59270.5021.36812.43470.50250.6836.20876.71060.6035.48282.19170.5635.11587.30680.4414.01391.31990.4243.85795.176100.3673.33698.511110.1641.4890

式中：Ci表示公因子的能力得分，Xi表示應(yīng)對(duì)能力方面的原始得分。

2.3.5 應(yīng)急能力綜合評(píng)估模型 4個(gè)公因子從不同角度反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力水平，指標(biāo)的權(quán)重決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)與考核的重點(diǎn)，是評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力的基礎(chǔ)[12]。按每個(gè)公因子的特征值與4個(gè)公因子特征值之和的比作為權(quán)重[13]，計(jì)算綜合應(yīng)對(duì)能力評(píng)分，綜合評(píng)估模型為：

C=0.587C1+0.151C2+0.140C3+0.122C4

其中：公因子1的權(quán)重最大，為0.587，其余依次為公因子2、公因子3、公因子4。

2.4 模型驗(yàn)證

依據(jù)上述公式，分別計(jì)算天津市89家醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力4個(gè)因子得分及綜合得分，將分值從小到大排序，按四分位數(shù)(25% 和75%)將其分為3類，據(jù)此可直觀發(fā)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力的薄弱環(huán)節(jié)與綜合能力強(qiáng)弱。結(jié)果顯示，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力的大小排序：三級(jí)>二級(jí)，綜合醫(yī)院>?？漆t(yī)院，這顯示該模型具有一定穩(wěn)健性。此外，本次評(píng)估發(fā)現(xiàn)武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院綜合得分較高，進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)，在2016年天津港特別重大火災(zāi)爆炸事故中，該院確實(shí)承擔(dān)較多應(yīng)急救治工作，表現(xiàn)出較強(qiáng)的應(yīng)對(duì)能力，這提示評(píng)估模型具有較高區(qū)分度，判斷醫(yī)院的應(yīng)急能力與其實(shí)際能力相符。

3 討論

本研究以天津市89家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，展示了評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的一種思路。首先以扎根理論為評(píng)估指標(biāo)體系提供導(dǎo)向，進(jìn)而設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，最終對(duì)收集的數(shù)據(jù)采用因子分析法構(gòu)建綜合評(píng)估模型，以深層次挖掘醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力的特點(diǎn)，從而對(duì)各個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。

經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力的強(qiáng)弱直接關(guān)系到突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置工作的成敗[14]。本研究因子分析結(jié)果顯示，所有指標(biāo)被精化為4個(gè)因子變量，即應(yīng)急意識(shí)因子、院前急救因子、基礎(chǔ)準(zhǔn)備因子和臨床治療因子，從4個(gè)不同維度映射出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力大小，且有效覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)在事件發(fā)生前、中、后整個(gè)連貫的全過程階段，各機(jī)構(gòu)在每個(gè)因子上的得分有異，能力水平不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)此可以發(fā)現(xiàn)自身的薄弱環(huán)節(jié)，從而針對(duì)性加強(qiáng)并鞏固自身的應(yīng)急體制建設(shè)。

依據(jù)綜合評(píng)估模型發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)準(zhǔn)備因子的權(quán)重最大，這提示在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件過程中，其自身所具有的物資儲(chǔ)備、硬件設(shè)施、感染控制水平等要素極為重要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)著重做好這些方面的工作[15]。根據(jù)該模型，既可對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力進(jìn)行綜合評(píng)估，同時(shí)也可對(duì)不同等級(jí)、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)急能力進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)而明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，加強(qiáng)協(xié)作、資源共享，推動(dòng)應(yīng)急能力有效整合[14]，建立“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急聯(lián)合體”對(duì)提升天津市衛(wèi)生應(yīng)急體系整體水平至關(guān)重要。

本研究也存在一些局限：(1)缺乏動(dòng)態(tài)研究。本研究?jī)H針對(duì)2016 年天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急能力進(jìn)行調(diào)查，屬于橫斷面調(diào)查，應(yīng)進(jìn)一步開展縱向調(diào)查；(2)本研究采用因子分析法建模的樣本量有限。通常情況下，若要取得較理想結(jié)果，樣本量應(yīng)至少是變量的10倍以上，除了比例關(guān)系，樣本的總量理論上應(yīng)達(dá)到100例以上[16]。而本研究選取的天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際樣本量?jī)H為89例。但本研究運(yùn)用了普查方法，包括了全部二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。