沈偉林　洪燕麗　許振躍　方銘達(dá)　游秀華

[摘要] 目的 探討精準(zhǔn)外科理念在鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用意義及療效觀察。方法 方便選取121例鼻中隔偏曲患者（2015年1月—2017年2月間），術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估鼻中隔偏曲形態(tài)、位置、程度，手術(shù)采用鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)、鼻中隔棘突切除等精準(zhǔn)矯正方式，術(shù)后鼻內(nèi)鏡下鼻腔換藥處理。 結(jié)果 手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者跟隨訪問，隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月，所有隨訪患者中，治愈115例，好轉(zhuǎn)6例。無鼻中隔穿孔、塌鼻等嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)圍手術(shù)期主動(dòng)引進(jìn)精準(zhǔn)外科理念，可以極大提高手術(shù)精準(zhǔn)度，療效滿意，減少并發(fā)癥，有效提高手術(shù)安全性。并且有利于耳鼻喉科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)。

[關(guān)鍵詞] 鼻中隔;鼻內(nèi)鏡;手術(shù);精準(zhǔn)外科

[中圖分類號(hào)] R765? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（c）-0057-03

[Abstract] Objective To investigate the application significance and curative effect of precision surgery in perioperative period of nasal endoscopic surgery. Methods 121 patients with nasal septum deviation （from January 2015 to February 2017） were convenient selected and performed to accurately evaluate the shape， position and extent of nasal septum deviation before operation. The operation was performed with nasal endoscopic three-line reduction nasal septum correction and nasal septum， accurate correction methods such as spinous process resection， nasal endoscopic nasal replacement after surgery. Results The patients were followed up after the end of the operation. The follow-up time was three months to one year. Of all the follow-up patients， 115 cases were cured and 6 cases were improved. There are no serious complications such as perforation of the nasal septum and collapse of the nose. Conclusion Endoscopic nasal septum correction surgery actively introduces the concept of precision surgery in the perioperative period， which can greatly improve the accuracy of surgery， satisfactory curative effect， reduce complications and effectively improve the safety of surgery. And it is conducive to the standardized training of otolaryngologists.

[Key words] Nasal septum; Nasal endoscopy; Surgery; Precision surgery

鼻中隔矯正術(shù)是治療鼻中隔偏曲的常規(guī)手術(shù)，屬于鼻內(nèi)鏡外科范疇，該手術(shù)方式出現(xiàn)的時(shí)間較早，近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和科技的發(fā)展，鼻中隔偏曲的治療方式不斷增多，各種新穎的術(shù)式不斷涌現(xiàn)，如鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔矯正術(shù)等[1]。諸如此類術(shù)式的提出大多自覺或不自覺地應(yīng)用了精準(zhǔn)外科的理念[2-3]。福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院耳鼻咽喉科對(duì)121例鼻中隔偏曲患者（2015年1月—2017年2月間）實(shí)施鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)圍手術(shù)期主動(dòng)引進(jìn)精準(zhǔn)外科的理念，取得良好治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院住院行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)患者121例，年齡18～60歲，平均年齡36.2歲，男80例，女41例。全部患者主要癥狀為不同程度鼻腔阻塞，另外還伴有頭痛眩暈，鼻孔出血、打噴嚏、流鼻涕以及大口呼吸等癥狀。經(jīng)臨床采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT冠狀位或軸位掃描檢查，確診為鼻中隔偏曲[4]，排除有手術(shù)禁忌項(xiàng)者。鼻中隔偏曲形態(tài)：“C”型偏曲40例，“S”型偏曲31例，伴有嵴突者30例，伴有棘突者20例。高位偏曲60例，底部偏曲30例，尾端偏曲31例。其中合并鼻及鼻竇炎7例，變應(yīng)性鼻炎10例，鼻息肉7例，鼻出血2例。下鼻甲肥厚24例，泡狀中鼻甲1例，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）4例。該研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批，且患者及家屬了解該研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2? 精準(zhǔn)評(píng)估

①鼻竇CT檢查：借助CT以水平位和冠狀位鼻竇進(jìn)行掃描，觀察鼻中隔偏曲的形態(tài)，確定手術(shù)位置及范圍大小;②鼻內(nèi)鏡檢查：麻黃素和丁卡因分別配制成1%的溶液，使用薄棉片沾取部分混合液充分收斂、表面麻醉雙鼻腔黏膜。先后更換鼻內(nèi)鏡的角度（0°、30°）按順序檢查雙鼻腔，在此過程觀察鼻中隔偏曲的程度、部位、形態(tài)，是否壓迫鼻甲，是否影響鼻腔、鼻竇的通氣及引流，是否合并鼻竇炎，是否影響鼻腔、鼻竇手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)。將鼻中隔偏曲的典型圖像采集并打印;③評(píng)估與鼻腔鼻竇手術(shù)的相關(guān)性，影響鼻腔鼻竇手術(shù)進(jìn)路者，術(shù)中可考慮先行鼻中隔矯正術(shù)[5];④個(gè)性化設(shè)計(jì)手術(shù)切口，規(guī)劃術(shù)中切除部位、范圍、手術(shù)次序，并且在病例上加以記錄、標(biāo)記，繪制示意圖，以備術(shù)前查閱。評(píng)估手術(shù)困難及風(fēng)險(xiǎn)，制定應(yīng)對(duì)措施。

1.3? 方法

①麻醉：此手術(shù)選擇的麻醉方式為全麻。②手術(shù)切口：根據(jù)前期手術(shù)位置及范圍的確定做切口。術(shù)前在患者的鼻中隔黏軟骨膜及切口處行浸潤(rùn)麻醉（1%利多卡因10 mL+6滴1‰腎上腺素混合液）。切口為“L”型，使用0°廣角鼻內(nèi)鏡下選擇在左側(cè)鼻前庭皮膚黏膜交界處，依次切開黏軟骨膜至黏軟骨膜下軟骨表面。③分離鼻中隔黏軟骨膜：在黏軟骨膜下緊貼軟骨表面做約3～5 mm。以軟骨刀平行黏膜切口切開2 mm鼻中隔軟骨，分離兩側(cè)黏軟骨膜[6]。分離時(shí)注意其范圍略超越鼻中隔偏曲即可，避免過度分離黏軟骨膜造成術(shù)后鼻中隔缺血、壞死、穿孔。擬行鼻中隔局限性切除或單純棘突、嵴突切除者可以只分離偏曲一側(cè)的黏軟骨膜。④軟骨、骨質(zhì)的處理：此操作多采用三線減張法，第一線：在鼻中隔軟骨前緣切除2～3 mm軟骨條;第二線：切開鼻中隔軟骨，咬除鼻中隔軟骨后緣軟骨及篩骨垂直板前緣骨質(zhì)。第三線：將鼻中隔軟骨與鼻底嵴脫位，同第一線操作一致操作，咬除偏曲的犁骨、上頜骨鼻嵴和腭骨鼻嵴。⑤特殊處理：“C”型偏曲明顯者，對(duì)軟骨沿凹面方向劃數(shù)刀。軟骨增厚者，可咬除軟骨取下，將其修復(fù)合理后插回鼻中隔腔。處理鼻中隔底部鼻底嵴偏曲：可以咬骨鉗側(cè)向咬除偏曲骨質(zhì)即可，或以平鑿側(cè)向鑿去偏曲骨質(zhì)，亦可以鼻科磨鉆磨平。避免損傷腭大動(dòng)脈及上唇動(dòng)脈分支。⑥合并癥手術(shù)：合并鼻息肉、鼻竇炎者，同期行鼻息肉摘除、鼻竇開放手術(shù)。合并鼻甲肥大者行鼻內(nèi)鏡鼻甲手術(shù)。⑦術(shù)后處理：術(shù)畢切口對(duì)位整齊者可以不縫合，雙鼻腔填塞藻酸鹽或納吸綿，48～72 h后抽除。術(shù)后給予常規(guī)止血、預(yù)防感染等對(duì)癥處理。

1.4? 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，觀察評(píng)估患者術(shù)后疾病的恢復(fù)及改善效果。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]如下：①治愈：鼻腔阻塞癥狀消失，各種基礎(chǔ)疾病得到明顯緩解，其誘發(fā)的原因已基本解除;②好轉(zhuǎn)：鼻腔阻塞癥狀有明顯的減輕效果，鼻部疾病偶爾發(fā)生，基本病癥發(fā)作次數(shù)明顯減少;③無效：病癥未得到緩解，且有加重跡象。

2? 結(jié)果

隨訪3～12個(gè)月。所有患者有115例（95.0%）治愈、6例（5.0%） 好轉(zhuǎn)，剩余患者還有明顯的鼻塞癥狀，其發(fā)作次數(shù)已從連續(xù)性轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接性，鼻內(nèi)鏡檢查鼻中隔居中，下鼻甲稍充血腫大，考慮為合并慢性單純性鼻炎。經(jīng)檢查所有患者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

3? 討論

眾所周知，鼻中隔偏曲是臨床鼻科中較為常見的疾病，其治療難度大，患者發(fā)病后最明顯的表現(xiàn)是鼻塞、鼻出血、頭痛[8-9]。鼻中隔偏曲的發(fā)生與變應(yīng)性鼻炎有重要關(guān)聯(lián)性，會(huì)影響鼻內(nèi)介質(zhì)的輸送。另外該病還會(huì)引發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重干擾。因此，對(duì)鼻中隔偏曲的治療非常重要，不僅能改善患者鼻腔阻塞、鼻出血等癥狀的發(fā)病程度，還能減少并發(fā)疾病的出現(xiàn)[10-11]。

隨著鼻內(nèi)鏡外科學(xué)的發(fā)展及普及，鼻內(nèi)鏡下技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床鼻部疾病的治療，特別是治療鼻中隔偏曲，借助鼻內(nèi)鏡采用鼻中隔矯正術(shù)具有良好的治療效果。目前精準(zhǔn)外科理念在鼻中隔偏曲治療中的運(yùn)用較為缺乏，在相關(guān)研究中對(duì)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔再次矯正術(shù)，結(jié)果顯示20例鼻中隔偏曲再次矯正均成功 ，術(shù)后鼻腔通氣暢，頭痛消失 ，鼻出血未再發(fā) ，無一例出現(xiàn)鼻腔黏連、塌鼻、鼻中隔孔等并發(fā)癥。臨床隨訪1～3月，痊愈18例（90%），改善2例（10%）。該研究在鼻內(nèi)鏡手術(shù)的理論基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期主動(dòng)融合精準(zhǔn)外科的先進(jìn)理念，對(duì)121例患者施行了此類手術(shù)，收到了滿意的臨床療效。該研究選取患者的治愈率高達(dá)95.0%，術(shù)后患者均無一例出現(xiàn)并發(fā)癥（外鼻畸形、出血、穿孔、腦脊液鼻漏等），并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也較低，說明在鼻內(nèi)鏡鼻中隔偏曲治療中運(yùn)用精準(zhǔn)外科理念可保證手術(shù)效果，且可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提升治療安全性，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，與張松等人[12]的研究相符。

總結(jié)鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期融合精準(zhǔn)外科理念的體會(huì)為：①術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，同時(shí)配合鼻竇CT，明確鼻中隔偏曲的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)好手術(shù)方式，并做好病程記錄。②全身麻醉實(shí)施前即先行收斂表麻鼻腔黏膜，避免手術(shù)開始后再收斂鼻腔黏膜拖延手術(shù)時(shí)間。手術(shù)開始即遵照術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)方式實(shí)施手術(shù)，手術(shù)全程在鼻內(nèi)鏡下完成，充分發(fā)揮鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，其視野清晰，觀察范圍廣，能夠直觀、精準(zhǔn)的完成手術(shù)。常規(guī)切口多選擇左側(cè)Killian切口，具體根據(jù)患者鼻中隔偏曲的形態(tài)、大小等，采用皮膚切口及黏膜切口，不必一成不變。③分離黏軟骨膜只要稍跨越鼻中隔偏曲后端即可，分離時(shí)只要把握好尺度，不要過度分離即可。④采用“三線減張法”矯正鼻中隔，該方法最大的優(yōu)點(diǎn)是可以保留鼻中隔支架，沿著自然連接處去除鼻中隔骨質(zhì)。較大片骨質(zhì)去除前宜用下甲剪自前向后縱行剪斷再取出，避免左右搖晃鼻中隔骨質(zhì)導(dǎo)致塌鼻。⑤切除鼻底上頜骨、腭骨鼻嵴及犁骨時(shí)，宜用咬骨鉗側(cè)向咬除骨質(zhì)，不必強(qiáng)求修平骨質(zhì)至與鼻底平齊，否則極易損傷血管引起較大量出血。切除時(shí)若出現(xiàn)較多血，應(yīng)采用電凝止血。⑥鼻竇處理，若患者檢查出有鼻竇炎，應(yīng)先做鼻腔寬大側(cè)的鼻竇手術(shù).然后做鼻中隔手術(shù)，最后做鼻腔狹窄側(cè)的鼻竇手術(shù)。⑦術(shù)腔填塞宜采用納吸綿、藻酸鹽等較柔軟的填塞物，填塞壓力注意均勻適當(dāng)，可以有效減少患者術(shù)后鼻腔填塞的不適感。精準(zhǔn)外科理念指導(dǎo)下完成鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正手術(shù)，符合現(xiàn)代外科精準(zhǔn)、微創(chuàng)、個(gè)體化的要求，術(shù)者必須按照預(yù)先設(shè)計(jì)的路徑認(rèn)真完成每一個(gè)細(xì)節(jié)，達(dá)成手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少及術(shù)時(shí)短的理想目標(biāo)，同時(shí)可促使手術(shù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化[13]。

綜上所述，精準(zhǔn)外科理念在鼻內(nèi)鏡鼻中隔偏曲治療中運(yùn)用效果良好，可保證治療效果，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是促進(jìn)低年資耳鼻咽喉科醫(yī)師成長(zhǎng)的一個(gè)重要途經(jīng)，值得在臨床上、教學(xué)上廣泛推廣。

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（收稿日期：2019-06-25）