林慶衍　黃鶴卿　陳莉瑩

[摘要] 目的 強直性脊柱炎（AS）和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者骨量減少的風(fēng)險明顯增加增加。該研究的目的主要是探討AS和RA骨量減少的發(fā)生率及其相關(guān)預(yù)測因素，以優(yōu)化高危人群的骨密度監(jiān)測和治療。 方法 方便選取2017年7月—2018年7月該院收治的114例患者，其中AS 57例，RA 57例。相關(guān)檢測指標(biāo)包括25-OHD、血鈣、血磷、堿性磷酸酶以及骨密度。其中骨密度采用雙能X線法測定股骨頸骨密度。采用組間比較以及逐步回歸分析的方法探討骨密度減少的預(yù)測因素。 結(jié)果 在所有患者中，骨量減少36.8%和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率33.3%有增加。骨量減少發(fā)生率為在36.8%，其中AS患者43.8%，RA患者29.8%。骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為33.3%，其中AS患者47.3%，RA患者19.2%。其中在AS患者中尤其明顯。25-OHD和體重指數(shù)與骨量減少成明顯正相關(guān)?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，AS、低體重指數(shù)、和維生素D截止缺乏是骨量減少和骨質(zhì)疏松的預(yù)測因素。 結(jié)論 AS患者比RA患者更容易發(fā)生骨量減少，低體重指數(shù)、和維生素D缺乏可以作為骨量減少的預(yù)測因素。因此，AS和RA患者均應(yīng)積極補充鈣劑和維生素D，尤其AS患者。

[關(guān)鍵詞] 強直性脊柱炎;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;骨質(zhì)疏松;骨密度

[中圖分類號] R593.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（c）-0111-03

[Abstract] Objective The risk of osteopenia in patients with ankylosing spondylitis （AS） and rheumatoid arthritis （RA） is significantly increased. The purpose of this study was to investigate the incidence of osteopenia in AS and RA and its associated predictors to optimize bone mineral density monitoring and treatment in high-risk populations. Methods Convenient select a retrospective analysis of 114 patients admitted from July 2017 to July 2018， including 57 cases of AS and 57 cases of RA. Relevant test indicators include 25-OHD， serum calcium， blood phosphorus， alkaline phosphatase， and bone mineral density. The bone density was measured by dual energy X-ray method for the femoral neck bone density. Predictors of bone density reduction were explored using a comparison between groups and stepwise regression analysis. Results In all patients， bone loss decreased by 36.8% and the incidence of osteoporosis increased by 33.3%. The incidence of bone mass reduction was 36.8%， including 43.8% in AS patients and 29.8% in RA patients. The incidence of osteoporosis was 33.3%， including 47.3% in AS patients and 19.2% in RA patients. Among them， it is especially obvious in patients with AS. 25-OHD and body mass index were significantly positively correlated with bone mass loss. Regression analysis found that AS， low body mass index， and vitamin D cut-off were predictors of osteopenia and osteoporosis. Conclusion AS patients are more likely to have reduced bone mass than RA patients. Low body mass index and vitamin D deficiency can be used as predictors of bone mass loss. Therefore， both AS and RA patients should be actively supplemented with calcium and vitamin D， especially in patients with AS.

[Key words] Ankylosing spondylitis; Rheumatoid arthritis; Osteoporosis; Bone density

RA是一種慢性、系統(tǒng)性自身免疫炎癥性疾病，除了與遺傳相關(guān)外，其他如感染、性激素、環(huán)境因素等均與發(fā)病有一定的相關(guān)性。對稱性多關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎是RA的主要發(fā)現(xiàn)。AS作為一種慢性系統(tǒng)性疾病，主要影響青年，超過90%的病例與HLA-B27抗原相關(guān)。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎是修改后的紐約標(biāo)準(zhǔn)的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。RA和AS的特點是骨并發(fā)癥，如骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)減少。在先前的研究中，大約有48%的AS患者[2]和40%的RA患者[3]會發(fā)生骨密度降低。在一些研究[4-5]AS患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率大約18.7%～62.0%。眾所周知，低骨量在AS患者中更為普遍。該研究2017年7月—2018年7月，方便選取的114例患者，旨在分析RA和AS患者骨量減少的發(fā)生率及其相關(guān)的危險因素，并找出那些骨折發(fā)生率較高的患者，以優(yōu)化骨密度監(jiān)測和積極的預(yù)防與治療，報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

方便選取就診于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的114例患者為研究對象。其中RA患者57例，均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1988年RA分類標(biāo)準(zhǔn)。AS患者57例，均符合1984年紐約改良標(biāo)準(zhǔn)。其中絕經(jīng)后女性20例（17.5%），絕經(jīng)前婦女34例（29.8%），男性60例（52.6%）。兩組患者的人口學(xué)指標(biāo)見表1。RA組患者平均年齡（42.58±10.14）歲，平均病程（7.42±5.91）年。AS患者組平均年齡（37.64±9.48）歲，平均病程（6.28±3.42）年。其中AS組吸煙38例，RA組3例。所有患者未接受糖皮質(zhì)激素治療。其中藥物治療包括甲氨蝶呤（MTX）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、來氟米特（LEF）、羥氯喹（HCQ）、柳氮磺胺吡啶（SASP）和抗TNF-α制劑（依那西普，Etanercept）。該次實驗患者均已簽署知情書，并經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? 儀器和檢測指標(biāo)

所有患者使用雙能X線骨密度儀（DEXA，QDR-4500;HealthCon，Inc.，Bedford，MA，美國）測量左側(cè)股骨頸骨密度。T值高于1的患者被認(rèn)為有正常的骨密度，T值為1.5～2.5的患者為骨質(zhì)減少，T值低于2.5確定為骨質(zhì)疏松癥。使用放射免疫分析法（EythyS，RoCH，巴塞爾，瑞士）測定血清25-OHD。其他相關(guān)指標(biāo)還包括血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清肌酐（CRE）、白蛋白（ALB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血鈣（Ca）、血磷（IP）、堿性磷酸酶（ALP）。

1.3? 統(tǒng)計方法

使用SPSS 13統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料（x±s）和計數(shù)資料（%）分別行t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

患者的人口學(xué)數(shù)據(jù)、骨密度結(jié)果、病程等見表1，兩組的實驗室數(shù)據(jù)的比較見表2。

骨量減少發(fā)生率為在36.8%（42/114），其中AS患者25例（43.8%），RA患者17例（29.8%）。骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為33.3%（38/114），其中AS患者27例（47.3%），RA患者11例（19.2%）。

3? 討論

RA和AS患者的骨密度降低是比較常見的。除了遺傳因素外，全身炎癥可以促進(jìn)骨吸收從而導(dǎo)致骨量降低。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)炎癥和骨轉(zhuǎn)換增加在AS骨密度降低的發(fā)病中起到重要作用[6-9]。炎性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-17和IL-23可導(dǎo)致AS和RA的骨丟失。這些細(xì)胞因子可加速亞臨床骨吸收，并導(dǎo)致骨密度降低。雖然AS和RA與T細(xì)胞活化有關(guān)，可能有不同的重要細(xì)胞因子在不同部位引起骨吸收[10]。在RA 患者中，IL-1、IL-3、IL-6 和TNF-α等炎癥因子可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞表達(dá)核因子κβ受體活體因子配體（RANKL）;而L-4、IL-5、IL-10 等則可阻止RANKL信號，直接或間接抑制破骨細(xì)胞生成[11]。RANKL屬腫瘤壞死因子（ TNF） 家族，他可以與核激活因子受體（RANK）結(jié)合（ 此受體存在于破骨細(xì)胞的表面） ，并可引起破骨前體細(xì)胞的激活，分化成熟的破骨細(xì)胞，同時使破骨細(xì)胞的凋亡受到抑制。通過上述促炎細(xì)胞因子誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化，抑制成骨細(xì)胞成熟，破壞了骨動態(tài)平衡，加速了骨流失，這是RA導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的主要原因。Wnt白是一類分泌型糖蛋白，在細(xì)胞生長、分化、凋亡過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。該類蛋白也可以誘導(dǎo)骨形成，并通過促進(jìn)骨保護(hù)素（OPG）的合成而阻斷骨吸收過程[12]。Wnt通路受到兩種重要蛋白的調(diào)控。DKK-1 （ Dickkopf-relatedprotein） 是 Wnt 通路的阻斷蛋白。AS 患者血清DKK-1 水平升高，Wnt功能下調(diào)，抑制調(diào)控成骨細(xì)胞分化的基因進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，從而骨吸收過程增強。因此，AS和RA骨質(zhì)疏松有不同的發(fā)病機制。目前研究表明，AS組體重指數(shù)（21.5±4. 2）明顯低于RA組（23.5±2. 6），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.041），而骨密度與體重指數(shù)呈顯著正相關(guān)（P=0.044），因此可以解釋為什么AS組骨密度低于RA組，說明骨密度和體重指數(shù)在RA和AS中就有較大的作用，可通過體重判斷骨密度指數(shù)，尤其對于AS患者可通過體重和骨密度指數(shù)對病情進(jìn)行預(yù)判，并加強管理。此外，逐步回歸分析顯示體重指數(shù)是骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)減少的預(yù)測因素（P=0.03），據(jù)該文所知，這是第一次報告的骨密度和體重指數(shù)在RA和AS中的意義。并且骨量減少發(fā)生率為在36.8%，其中AS患者43.8%，RA患者29.8%。骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為33.3%，其中AS患者47.3%，RA患者19.2%。說明強制性脊柱炎的骨量減少和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率較高。相關(guān)研究RA骨量減少發(fā)生率45.6%，骨質(zhì)疏松發(fā)生率33.6%，比該文報道的發(fā)生率偏高，分析具體原因考慮我們的研究對象為福建本地人口為主，接受日照時間會偏高。而Ulu等[2]通過研究發(fā)現(xiàn)，AS骨質(zhì)疏松的發(fā)生率42%，與的數(shù)據(jù)基本一致。

綜上所述，強直性脊柱炎、維生素D缺乏和低體重指數(shù)可作為骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)減少的預(yù)測因素。對所有AS和RA患者進(jìn)行骨密度監(jiān)測具有重要意義。骨量減少是AS和RA的一個重要并發(fā)癥，尤其對于AS患者來說，應(yīng)當(dāng)重點管理，所有診斷為AS的患者需要應(yīng)積極補充鈣和維生素D。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Chen J，Liu W，Lin Q，et al.Vitamin D deficiency and low bone mineral density in native Chinese rheumatoid arthritis patients[J].Int J Rheum Dis，2014（17）：66-70.

[2]? Ulu MA，Batmazi，Dilek B，et al.Prevalence of osteoporosis and vertebral fractures and related factors in patients with ankylosing spondylitis[J].Chin，Med J（Engl），2014（127）：2740-2747.

[3]? Cai G，Wang L，F(xiàn)an D.et al.Vitamin D in ankylosing spondylitis[J].Review and meta-analysis，2015（438）：316-322.

[4]? 李學(xué)義，張杰.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與強直性脊柱炎中醫(yī)病機異同分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（7）：40-42.

[5]? 黃進(jìn)賢，崔勝金，江錦趙，等.絕經(jīng)后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性骨吸收與放射學(xué)進(jìn)展相關(guān)[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2016，22（9）：1101-1104.

[6]? 謝建麗，陳海英，魏平，等.活性維生素D對骨量減少的強直性脊柱炎患者骨代謝指標(biāo)及病情的影響[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2018，24（3）：324-327，344.

[7]? 郁新迪，張育，李國青，等.風(fēng)濕活動度預(yù)測絕經(jīng)后女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨密度的研究[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2016， 22（5）：556-559.

[8]? 婁愛菊，吳煒戎，蔡曉燕，等.氧化應(yīng)激和骨代謝水平與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并低骨量的相互關(guān)系[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2016，22（3）：335-339.

[9]? 周珍妮，李芳，黃德益，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者223例共病現(xiàn)象的臨床特征及其相關(guān)因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017， 20（18）：2201-2207.

[10]? 康日輝，陳君敏，鄭玲，等.強直性脊柱炎患者骨密度及骨代謝標(biāo)志物的變化[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2016，22（1）：61-66.

[11]? 強直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)累及患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)病概況及相關(guān)因素分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2017，23（7）：856-859.

[12]? 甘曉維，金玥，朱笑夏，等.早期強直性脊柱炎骨密度分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2016，22（8）：962-965.

（收稿日期：2019-06-24）