姚昆琛 邊雪峰 陳麗

[摘要] 目的 探討孤立性肺結(jié)節(jié)的CT特征及其鑒別診斷。 方法 搜集2012年6月～2016年7月37例經(jīng)手術(shù)或穿刺證實的孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床及CT資料進行回顧性分析。 結(jié)果 肺部惡性占位性病變12例，4例分葉征;5例短毛刺征;3例胸膜凹陷征;3例支氣管充氣征;2例胸腔積液;6例肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，7例明顯均勻強化，3例不均勻強化。炎性假瘤5例，2例邊緣小切跡及長索條;2例邊緣光整，1例密不均胸膜局限性增厚粘連，3例均勻強化，2例不均勻強化。結(jié)核球18例，3例淺分葉長索條及點狀鈣化灶;11例衛(wèi)星灶;9例肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大并不同程度鈣化;5例胸膜局限性增厚粘連并3例胸腔積液，14例無明顯強化，2例邊緣環(huán)狀強化。錯構(gòu)瘤1例，邊緣光整，無明顯強化。肺部良性結(jié)節(jié)1例，邊緣光整，輕度均勻強化。 結(jié)論 孤立性肺結(jié)節(jié)依據(jù)其特征性CT表現(xiàn)并密切結(jié)合臨床多數(shù)可做出正確性診斷。

[關(guān)鍵詞] 孤立性病灶;肺;體層攝影術(shù);X線計算機

[中圖分類號] R734.2;R730.44? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）26-0119-04

[Abstract] Objective To investigate the CT features and differential diagnosis of solitary pulmonary nodules. Methods The clinical and CT data of 37 cases of solitary pulmonary nodules confirmed by surgery or puncture were collected from June 2012 to July 2016 for retrospective analysis. Results There were 12 cases of malignant occupying lesions in the lung and 4 cases of lobulation sign; 5 cases of short burrs; 3 cases of pleural indentation; 3 cases of bronchial aeration; 2 cases of pleural effusion; 6 cases of swollen hilar and mediastinal lymph nodes. There were 7 cases with significantly uniform enhancement， and 3 cases with uneven enhancement. There were 5 cases of inflammatory pseudotumor， with 2 cases of marginal small notch and long stripes; there were 2 cases of smooth edge， and 1 case of uneven density pleura-limited thickening and adhesion. There were 3 cases of uniform enhancement and 2 cases of uneven enhancement. There were 18 cases of tuberculoma， and 3 cases of shallow-lobe long strips and spotted calcification; there were 11 satellite lesions; there were 9 cases of swollen hilar and mediastinal lymph nodes， accompanied by varying degrees of calcification; there were 5 cases of pleura-limited thickening and adhesions and 3 cases of pleural effusion. There were 14 cases without significant enhancement， and 2 cases of edge ring enhancement. There were 1 case of hamartoma， with smooth edge and no obvious enhancement. There were 1 case of benign pulmonary nodules， with smooth edge and mild uniform enhancement. Conclusion Solitary pulmonary nodules can be diagnosed correctly based on their characteristic CT findings and close combination with clinical majorities.

[Key words] Solitary lesions; Lungs; Tomography; X-ray computer

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules，SPN）是指直徑3 cm的肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)的圓形或類圓形致密影，而不伴有肺不張的病變[1]。主要包括肺部良惡性腫瘤、結(jié)核球及肺部炎性腫塊等，由于良、惡性SPN的臨床及影像表現(xiàn)有頗多相似之處，診斷及鑒別診斷有一定難處，成為肺部影像學(xué)鑒別診斷的難點之一。因此SPN一直是影像學(xué)研究的重點[2]。薄層CT有助于肺內(nèi)病變和肺門區(qū)結(jié)節(jié)的顯示，SPN內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點征象顯示的越多，其診斷的價值越大，診斷的準確性就越高。借助增強CT運用圖像多平面重建技術(shù)，全面觀察，綜合分析結(jié)節(jié)CT征象，科學(xué)辨別，縮小鑒別范圍，使結(jié)節(jié)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對其臨床決策預(yù)后具有非常重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料

搜集2012年6月～2016年7月間CT檢查經(jīng)臨床確診的孤立性肺結(jié)節(jié)病例37例，男22例，女15例，年齡27～72歲，平均58.4歲，肺部腫塊發(fā)生在左肺上葉4例，左肺下葉6例，右肺上葉9例，右肺中葉6例，右肺下葉8例，肺門區(qū)4例。

1.2 檢查方法

應(yīng)用GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT;患者取仰臥位屏氣掃描，掃描范圍肺尖至腎上極，準直0.625 mm，層厚5 mm，視野（FOV）50 cm×50 cm，螺距0.516，高分辨率算法及標(biāo)準算法重建。平掃加增強掃描：選用非離子造影劑（碘海醇，350 mg I/mL）高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注行增強CT掃描，注射劑量70～90 mL，注射流率3～4 mL/s，血管期20～25 s掃描，實質(zhì)期70～90 s掃描。掃描后對平掃及增強圖像行肺葉內(nèi)病灶進行圖像重建處理及分析，多視窗顯示，窗寬通常用1000～1200 HU，窗中心調(diào)至-450～-500 HU，單一視窗常不能滿足需要，需將窗寬及窗中心做調(diào)整，以顯示病灶的密度為軸心進行調(diào)整，重建層厚0.625 mm ，重建層間距0.625 mm，圖像進行多平面重組（MPR;冠狀面、矢狀面）觀察病灶分析。

2 結(jié)果

2.1 惡性SPN形態(tài)特征

肺部惡性病灶12例，其中4例具有分葉征，5例具有短毛刺征，3例有胸膜凹陷征（封三圖1）;3例有支氣管充氣征（文獻報道支氣管充氣征在惡性孤立性結(jié)節(jié)的發(fā)生率26.9%～65%，明顯高于良性孤立性結(jié)節(jié)0～5.9%）;2例有胸腔積液;6例肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，1例有心包積液，7例明顯均勻延時強化（增強前后CT值變化大于20 Hu），3例呈不均勻強化。經(jīng)肺穿刺活檢4例、手術(shù)5例、支氣管鏡活檢1例證實，肺腺癌5例，鱗癌3例，不典型類癌1例，組織類型不明1例，轉(zhuǎn)移瘤2例（乳腺癌、轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌各1例，結(jié)合臨床病史明確診斷）。

2.2 良性SPN形態(tài)特征

良性病灶23例，其中結(jié)核球18例，3例有淺分葉長索條及點狀鈣化灶;11例有衛(wèi)星灶;9例有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大并不同程度的鈣化;5例有胸膜局限性增厚粘連并3例胸腔積液，14例未見明顯強化（增強前后CT值變化小于5 Hu）（封三圖2），4例邊緣薄環(huán)狀強化;炎性假瘤5例，2例邊緣有小切跡及長索條影;2例邊緣光整，1例密不均胸膜局限性增厚粘連，3例呈均勻強化，2例呈不均勻強化[經(jīng)支氣管鏡、肺穿刺活檢和（或）抗炎隨訪證實]。錯構(gòu)瘤1例，密度均勻，結(jié)節(jié)邊緣光整，無明顯強化（手術(shù)證實）（封三圖3）。肺部良性結(jié)節(jié)1例，邊緣光整，密度均勻，增強呈輕度均勻強化，隨訪2年無變化。

3 討論

肺癌是當(dāng)前最常見的惡性腫瘤，病死率上升幅度居各類腫瘤之首，病死率高，肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是降低肺癌病死率惟一途徑[3]?，F(xiàn)隨著螺旋CT的廣泛應(yīng)用，掃描設(shè)備和技術(shù)的改進而獲得顯著提高。肺癌患者年齡偏大（年齡是諸多相關(guān)研究中公認的重要因素，一般而言，年齡越大孤立性結(jié)節(jié)為惡性的可能性越高[4]）?；颊咴缙诙喑o明顯臨床癥狀，部分病例可出現(xiàn)刺激性咳嗽、胸痛等癥狀，病程進展常有咳嗽、咳痰、咳血和發(fā)熱進行性消瘦等癥狀。本組12例患者中，病史最短7 d，最長1年左右，平均3.2個月，平均年齡58歲;出現(xiàn)咳嗽、咳痰者7例，干咳4例，胸痛3例，胸悶氣促6例，痰中帶血絲4例，3例在體檢中發(fā)現(xiàn)，其中8例有吸煙史。影像表現(xiàn)中5例具有典型原發(fā)性肺癌CT表現(xiàn)分葉征（深分葉對惡性結(jié)節(jié)的診斷有重要臨床意義[5]）、短毛刺征、胸膜凹陷征，并出現(xiàn)縱隔和（或）遠處轉(zhuǎn)移，可明確診斷（結(jié)節(jié)周圍毛刺征尤其是短毛刺多見惡性結(jié)節(jié)[6]）。增強掃描延遲2～3 min均呈明顯強化（增強前后CT值變化大于30 Hu），符合肺癌的時間-密度曲線呈逐漸上升的形態(tài)，肺內(nèi)腫瘤病變的最大強化峰值約在1～5 min[7]，不同病理類型孤立性結(jié)節(jié)的密度血供及強化方式存在差異[8]。2例轉(zhuǎn)移瘤中，結(jié)合臨床病史明確診斷。3例病灶表現(xiàn)邊緣支氣管截斷呈現(xiàn)氣管充氣征，研究發(fā)現(xiàn)支氣管在病灶邊緣截斷時局部管壁的改變對病灶良、惡性的鑒別有重要的意義[9]。周圍型肺癌的生長方式分為膨脹性生長和伏壁式生長，前者往往導(dǎo)致鄰近支氣管的受壓、移位，同時由于腫瘤為支氣管源性，故常導(dǎo)致支氣管在腫瘤邊緣截斷;后者瘤細胞沿肺泡壁和肺泡間隔生長，經(jīng)肺泡孔或小氣道擴展，而支氣管仍保持通暢，從而形成各種類型的支氣管充氣征。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[10]，周圍型惡性肺孤立性病灶的支氣管改變主要為支氣管在病灶邊緣截斷，其發(fā)生率明顯高于炎性肉芽腫性病變，因此詳細分析支氣管充氣征對于良、惡性的鑒別有重要價值。但當(dāng)肺癌與炎性肉芽腫同時出現(xiàn)支氣管邊緣截斷時鑒別困難，此時需慎重診斷，要結(jié)合臨床資料及病灶的其他形態(tài)學(xué)征象、治療、隨訪等來鑒別診斷。

結(jié)核球為由纖維組織包繞的干酪樣壞死團塊。病理上結(jié)核球為干酪樣肺炎的局限化，周圍有纖維組織包繞成為球形，或由多個小病灶的融合，與單個病灶的逐漸增大而成[11]。結(jié)核球多見青壯年患者，多無自覺癥狀，臨床上多呈慢性過程，表現(xiàn)為低熱、消瘦、乏力等呈全身癥狀，經(jīng)抗癆治療有效。本組18例結(jié)核球，病史最長8年，最短7個月。平均年齡40.6歲;出現(xiàn)咳嗽、咳痰者10例，胸悶、胸疼4例，低熱7例，5例無癥狀。3例直徑2.5～3 cm結(jié)核球中，邊緣清楚有分葉、索條及斑點狀鈣化灶，5例有胸膜局限性增厚粘連，11例病灶周緣有衛(wèi)星灶，14例未見明顯強化，2例邊緣薄環(huán)狀強化。結(jié)核球強化不明顯與其形成過程有關(guān)，光鏡下結(jié)核球幾乎均為干酪樣壞死，有的凝固性壞死。據(jù)文獻報道，在結(jié)核球的干酪樣壞死區(qū)是無血管的。因此，結(jié)核球?qū)Ρ仍鰪姴话l(fā)生強化，結(jié)核球大多不強化，也是診斷結(jié)核球的一個指征。結(jié)核球大多有分葉狀邊緣，多為病灶融合所致。病灶與胸壁之間有胸膜粘連帶，周圍可見衛(wèi)星灶。此類結(jié)核球因影像與肺癌相似之處頗多，很容易誤診為肺癌。從臨床實際來看，病人年齡較大（40歲以上），病灶影直徑大于3 cm、同時又有分葉是造成誤診的重要原因，如果同時還伴有病灶邊緣索條或胸膜粘連帶誤認為胸膜凹陷[12]，就更容易造成誤診。通過認真分析，結(jié)核團塊影邊緣多較清楚，陰影密度多較高，團塊區(qū)多見鈣化及病灶周緣衛(wèi)星灶，鈣化是區(qū)分SPN良惡性的重要指標(biāo)，是對鑒別診斷有幫助的重要影像征象[13]。

炎性假瘤是非特異性炎性細胞集聚導(dǎo)致的肺內(nèi)腫瘤樣病變，并非真正的腫瘤，也不是另一些特異性炎癥所引起的腫瘤樣病變，其發(fā)病率為肺內(nèi)良性球形病變的第二位，大多為中年人（女性多見）[11]。臨床上病人多有急或慢性肺部感染病史，常見的癥狀是咳嗽、胸悶、胸疼，痰中帶血絲者較少見，部分病人可無任何臨床癥狀，本組5例炎性假瘤，2例體檢發(fā)現(xiàn)，無癥狀;病史最長12個月，最短1個月。女性患者3例，平均年齡46.3歲，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛者3例，其中痰中血絲1例，低熱1例。病例所述臨床表現(xiàn)與文獻基本相符。5例炎性假瘤在影像表現(xiàn)中具有良性病變的征象，增強呈均勻及不均勻強化，但缺乏特征性表現(xiàn)，與結(jié)核瘤、腺瘤、錯構(gòu)瘤及肺癌的鑒別診斷比較困難。此時需結(jié)合病灶的邊緣形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、強化特點及臨床治療、隨訪、穿刺活檢等來鑒別診斷[14]。

錯構(gòu)瘤是內(nèi)胚層與間胚層發(fā)育異常而形成的腫瘤樣變，以周圍型錯構(gòu)瘤多見。周圍型錯構(gòu)瘤較小時無任何癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，較大的腫瘤可引起咳嗽、咳痰并引起氣短等壓迫癥狀。中央型錯構(gòu)瘤主要臨床表現(xiàn)為阻塞性肺炎和肺不張，而引起咳嗽、咳痰、發(fā)熱及胸痛。周圍型錯構(gòu)瘤1例，年齡36歲，女性，臨床癥狀輕微，略有咳嗽，右側(cè)胸部不適。CT掃描發(fā)現(xiàn)，右肺中葉內(nèi)側(cè)段，直徑2.3 cm肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，邊緣光整，增強掃描病灶無明顯強化。手術(shù)病理證實錯構(gòu)瘤。周圍型錯構(gòu)瘤邊緣光滑、清楚，有鈣化及脂肪密度可與周圍型肺癌鑒別，尤其是脂肪密度具有重要診斷價值。而無鈣化及脂肪密度的錯構(gòu)瘤不易與肺癌區(qū)別，需采用經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)。但目前CT檢查仍是與其他孤立性肺結(jié)節(jié)、腫塊鑒別診斷的重要方法。

現(xiàn)在隨著螺旋CT的廣泛應(yīng)用，薄層CT、高分辨率CT等掃描技術(shù)明顯改善了SPN的細節(jié)顯示，有30%～40%的SPN為惡性結(jié)節(jié)[15]，但由于良、惡性SPN的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性和影像指標(biāo)有部分重疊是造成孤立性肺結(jié)節(jié)病從影像上誤診的主要原因，因此，診斷SPN的正確率并沒有因為掃描設(shè)備和技術(shù)的改進而獲得顯著提高。在對SPN病變的影像學(xué)表現(xiàn)分析中，往往對病灶分葉及毛刺征和胸膜凹陷征的改變，做為惡性病變的較可靠征象為影像基礎(chǔ)，而做出定性診斷是造成這些誤診的主要原因。雖然分葉征、毛刺征在肺癌病例中多見，但也會出現(xiàn)于炎性假瘤、結(jié)核球等良性結(jié)節(jié)中，其中，肺癌誤診為炎性病變和（或）良性結(jié)節(jié)，在影像征象上亦可無典型表現(xiàn)，說明部分惡性病灶在影像征象上與良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)有重疊交叉之處。所以，對孤立性肺結(jié)節(jié)病灶的診斷仍需結(jié)合臨床資料和病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣形態(tài)、強化特點及其他形態(tài)學(xué)征象綜合分析來鑒別診斷。醫(yī)師尤其是低年資醫(yī)師在SPN鑒別診斷中，并不能充分利用所有臨床及影像資料提供的信息來提高診斷率，也是導(dǎo)致誤診的原因之一。同時MSCT技術(shù)在SPN檢查應(yīng)用中存在諸多不合理性，也可直接影響診斷。減少此類病變的誤診，是在足夠認識和選擇正確的檢查方法外，應(yīng)用有效的檢查，以減少對患者進行最佳治療時間的延誤。

孤立性肺結(jié)節(jié)的定性診斷，應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析各種征象，才能從影像學(xué)上作出較客觀的診斷與鑒別診斷。近年來對孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)功能的研究熱點，即肺惡性結(jié)節(jié)的造影劑增強或代謝要高于良性結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上動態(tài)增強CT、MR掃描和正電子發(fā)射斷層掃描等，大大提高了確診的依據(jù)，隨著新的掃描和圖像后處理技術(shù)的不斷發(fā)展，在傳統(tǒng)征象的認識基礎(chǔ)上，增加了新的診斷信息，如CT增強表現(xiàn)中的增強值大小、增強的方式和程度動態(tài)掃描下的增強過程，以及利用三維重組、仿真支氣管鏡、最大密度和最小密度投影成像、PET-CT等技術(shù)的運用，將有助于提高SPN診斷正確率[16]，同時穿刺活檢以及外科手術(shù)等介入方法的診斷，也是提高孤立性肺結(jié)節(jié)診斷有力的依據(jù)。

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（收稿日期：2019-01-04）