劉志燕 李平 任基浩 劉偉*

1 常德市第一人民醫(yī)院（常德415000）2 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（長(zhǎng)沙410011）

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是一種少見的交界性腫瘤，肺部多見，發(fā)生于顳骨者少見。我們收治了一例顳骨炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患者，行手術(shù)治療，復(fù)發(fā)后予以激素治療，病情恢復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，36 歲，于2014 年4 月2 日因“左耳反復(fù)流膿伴聽力下降1月余”入院。體查見左外耳道較多膿性分泌物，左鼓膜松弛部穿孔。純音測(cè)聽示左耳重度混合型聾，CT示顳骨占位性病變，左側(cè)顳骨巖部、枕骨可見較大骨質(zhì)破壞區(qū)（圖1a、b）。入院診斷為顳骨占位性病變性質(zhì)待查。

圖1 顳骨CT 示左側(cè)顳骨占位性病變，中耳乳突腔可見軟組織密度影充填，顳骨巖部、枕骨可見大片骨質(zhì)破壞區(qū)（a軸位，b冠狀位）。Fig. 1 The CT scan showed space-occupying leision in the left temporal bone, and a soft-tissue mass in the middle ear mastoid cavity with destruction of petrous bone and occipital bone(a axial CT scan,b coronal CT scan).

入院后在全麻下行左側(cè)擴(kuò)大乳突根治術(shù)，術(shù)中見腫瘤占據(jù)乳突腔、鼓竇、外耳道及上鼓室。腫瘤為淡黃色魚肉狀組織，易出血，與乙狀竇及后顱窩腦膜緊密連接，乳突“天蓋”部骨質(zhì)部分缺失，腦膜裸露。鼓室內(nèi)聽骨結(jié)構(gòu)大部分被腫瘤侵蝕吸收，水平半規(guī)管骨性結(jié)構(gòu)消失，表面有肉芽樣組織，面神經(jīng)垂直段裸露。保留面神經(jīng)完整，探查中鼓室，無明顯腫瘤組織。術(shù)后病理檢查回報(bào)：考慮為炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤。免疫組化：SMA（+），CD34（血管+），bcl-2（+），Des（-），EMA（漿細(xì)胞+）（圖2a、b）。術(shù)后無面癱，聽力無明顯改善，予以出院。

圖2 a HE染色鏡下為炎性肉芽與增生纖維組織，部分區(qū)域肌纖維母細(xì)胞成小片狀和漩渦狀增生，較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，個(gè)別淋巴濾泡形成(×100)。b 免疫組化染色可見平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA（+）（×100）。Fig. 2 a HE staining showed inflammatory granulation and proliferative fibrous tissue under microscopic observation,myofibroblast proliferated in small focus and swirling patterns in some area with many lymphocytes, plasmocytes, histocytes and neutrophile granulocytes infiltration and several lymphoid follicle formation(×100).b Immunohistochemistry assay displayed SMA（smooth muscle actin）positivity(×100).

患者于2015 年2 月因出現(xiàn)視物成雙，伴左側(cè)頭部脹痛，再次入我院神經(jīng)內(nèi)科。查體見左眼外展受限，復(fù)視，雙眼視力未見明顯異常，視野無明顯缺損。CT示：左側(cè)中耳腔軟組織密度影，左側(cè)聽小骨破壞較前加重（圖3a、b），MRI 示：左側(cè)中后顱窩腦膜明顯增厚強(qiáng)化，考慮肥厚性硬腦膜炎可能性大（圖3c）。

圖3 CT 示左側(cè)中耳腔軟組織密度影，破壞聽小骨（a軸位，b冠狀位）。MRI示左側(cè)中后顱窩腦膜增厚強(qiáng)化（c）。Fig.3 The CT scan showed a soft tissue mass in the left middle ear cavity with ossiculars destroyed (a axial CT scan, b coronal CT scan). The MRI showed meninges of left middle and posterior cranial fossa were thickened and intensified(c).

考慮顳骨炎性肌纖維母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)，予以糖皮質(zhì)激素沖擊治療，首次予以甲強(qiáng)龍1000mg ivgtt Qd，每3 日后用量減半，直至每日120mg，后改為每日60mg甲潑尼龍口服。左眼球活動(dòng)較前明顯改善，但仍有視物重影，出院后繼續(xù)服用甲潑尼龍每日60mg維持，后逐漸減量，維持治療半年。1年后癥狀完全緩解消失，復(fù)查耳部CT 未見明顯腫瘤組織(圖4a、b)?，F(xiàn)已隨訪3年，未見復(fù)發(fā)征象。

圖4 CT示左側(cè)中耳乳突呈術(shù)后改變，未見明顯病變組織（a軸位，b冠狀位）。Fig. 4 The CT scan showed there were no obvious diseased tissue seen in the left middle ear and mastoid cavity (a axial CT scan,b coronal CT scan).

2 討論

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（Inflammatory myofibroblastic tumor,IMT）是一種少見的間葉組織來源腫瘤。WHO 定義為“由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成，常伴大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的一種間葉性實(shí)體腫瘤”[1]。IMT 早期曾用名較多，如：炎性假瘤、漿細(xì)胞肉芽腫、肌纖維母細(xì)胞瘤等，2002年WHO 建議統(tǒng)一命名為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤[2]。IMT 在臨床上較少見，其常累及軟組織和內(nèi)臟器官，最常發(fā)生于肺部，發(fā)生于頭頸部的IMT 以眼眶多見，其次分別為鼻竇、腦膜、唾液腺和甲狀腺等，發(fā)生于顳骨者非常罕見[3]。IMT常見于兒童和青少年，女性較男性多見。本例為36歲女性患者，在性別方面符合這一臨床特點(diǎn)。

IMT發(fā)病機(jī)制不明，可能與手術(shù)、創(chuàng)傷、炎性反應(yīng)及病毒、細(xì)菌等感染有關(guān)。有報(bào)道在IMT組織中發(fā)現(xiàn)了肉芽腫和巨細(xì)胞，提示IMT可能與感染有關(guān)[4]。此外，血管因素和自身免疫紊亂在IMT 的發(fā)生中也發(fā)揮了作用[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道IMT 患者存在2p23 染色體上ALK 基因的重排，提示IMT 是真性腫瘤而不是單純的炎性病變[6]。

IMT的臨床表現(xiàn)主要取決于病變部位，腫瘤壓迫可以產(chǎn)生疼痛及功能障礙等表現(xiàn)，全身癥狀一般為發(fā)熱與體重減輕[7]。由于IMT的癥狀和體征缺乏特異性，所以在早期常被漏診。顳骨IMT臨床診斷較困難，早期臨床表現(xiàn)類似于慢性化膿性中耳炎，可累及中耳傳音結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為耳流膿、聽力下降等。因IMT病變具有侵襲性，后期病變可累及毗鄰結(jié)構(gòu)如面神經(jīng)、內(nèi)耳甚至顱內(nèi)等，導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹、感音神經(jīng)性聾、眩暈和頭痛等[8]。Spinazzi EF 等在綜述中系統(tǒng)性回顧了39例側(cè)顱底IMT患者，其平均年齡39.4歲，從10個(gè)月到75歲不等，其中男性22例，女性17例，平均病程22個(gè)月，臨床癥狀包括聽力下降(53.8%)，耳痛(38.5%)，耳漏(33.3%)，耳鳴(20.5%)和眩暈(15.4%)，其中有9 例伴有顱神經(jīng)受累，面神經(jīng)和外展神經(jīng)是最常受累的顱神經(jīng)[9]。本例患者早期臨床表現(xiàn)為耳流膿和聽力下降，按中耳炎治療效果欠佳，且在兩次病程中都有左側(cè)顳部疼痛，考慮是病變累及了硬腦膜，術(shù)中情況也符合這一特點(diǎn)。

IMT 肉眼觀呈團(tuán)塊狀或息肉狀腫塊，無包膜，切面呈灰黃或灰白色，質(zhì)地較韌，可見黏液樣變性、灶性出血和壞死[10]。顳骨IMT的CT常表現(xiàn)為中耳乳突腔軟組織密度影，侵襲性破壞周圍結(jié)構(gòu)，呈蟲蝕樣，邊界欠清楚，輪廓不規(guī)則，增強(qiáng)掃描可見病變明顯強(qiáng)化。中耳膽脂瘤CT上也可表現(xiàn)為對(duì)周圍骨質(zhì)的破壞，但往往呈現(xiàn)膨脹性生長(zhǎng)，邊緣光滑，邊界清楚，此為和顳骨IMT 在影像學(xué)方面的鑒別點(diǎn)之一。MRI 掃描病變?cè)赥1WI 多為等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI 多為明顯低信號(hào)，反映了IMT 病變的纖維化特性，增強(qiáng)掃描可呈不均勻強(qiáng)化，臨近硬腦膜可出現(xiàn)增厚和強(qiáng)化[9,11]。與IMT 的低信號(hào)相比，原發(fā)性惡性腫瘤如脊索瘤、鼻咽癌和軟骨肉瘤等在T2WI上通常呈高信號(hào)[11]。IMT的診斷主要依靠組織病理學(xué)切片檢查和免疫組織化學(xué)檢查。常規(guī)HE染色光鏡下可見腫瘤由梭形的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞混合增生構(gòu)成，大量炎性細(xì)胞彌漫散在分布。免疫組化常表達(dá)波形蛋白（vimentin）和平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA），部分病例結(jié)蛋白（desmin）陽(yáng)性。vimentin陽(yáng)性反應(yīng)一般很強(qiáng)，彌漫分布于細(xì)胞質(zhì)中，偶爾為灶性，SMA 和desmin 陽(yáng)性反應(yīng)可為灶性或彌漫性[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道以上指標(biāo)陽(yáng)性率分別為：vimenin(98%)，SMA（92%），desmin(68%）[13]。該病例HE 染色符合IMT光鏡下的特點(diǎn)，免疫組化檢查顯示SMA陽(yáng)性，故診斷首先考慮為顳骨IMT。

顳骨IMT的治療原則首選外科手術(shù)切除，根據(jù)腫瘤累及范圍可選擇乳突根治術(shù)或者顳骨次全切除術(shù)[7]。如果腫瘤侵襲廣泛而難以徹底切除或病變累及重要的解剖結(jié)構(gòu)，以保留功能為原則，盡量切除腫瘤組織，殘留病灶可以選擇皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑或放射治療等綜合治療[9,14,15]，以皮質(zhì)類固醇激素為首選。此外，手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者亦可選擇皮質(zhì)類固醇激素治療。腫瘤組織中炎癥成分增多者對(duì)皮質(zhì)類固醇激素治療更加敏感，而纖維成分多者則對(duì)激素治療不敏感[16]。Samencatti GL 等報(bào)道了一位59 歲女性患者因顳骨IMT 行乳突根治術(shù)，術(shù)后3 個(gè)月出現(xiàn)劇烈頭痛，MRI 示病變累及顱中窩硬腦膜，鄰近腦組織水腫，予以糖皮質(zhì)激素治療后腫瘤生長(zhǎng)得以有效控制且腦水腫明顯緩解[17]。本例患者第一次發(fā)病予以手術(shù)切除，復(fù)發(fā)后考慮腫瘤侵犯范圍廣泛，且累及腦膜導(dǎo)致肥厚性硬腦膜炎，無法行手術(shù)治療，而采用糖皮質(zhì)激素治療后癥狀完全緩解，且隨訪3年未見明顯復(fù)發(fā)。回顧該例患者病理切片，HE 染色光鏡下可見大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，亦證實(shí)了腫瘤組織中炎癥成分增多者對(duì)皮質(zhì)類固醇激素治療更加敏感這一觀點(diǎn)。由于IMT具有復(fù)發(fā)的生物學(xué)特征，所以應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤和隨訪觀察。