張紅梅　張玉　段瑋　王曉倩　楊潔

[摘要]目的 了解鮑曼不動(dòng)桿菌（AB）在不同病區(qū)的醫(yī)院感染現(xiàn)狀及耐藥性差異，為有效預(yù)防及治療醫(yī)院AB感染提供依據(jù)，以期指導(dǎo)臨床合理用藥，降低醫(yī)院感染率。方法 于某院2016年1月～2018年12月住院患者中分離AB 1322株，回顧性分析其標(biāo)本和病區(qū)來(lái)源，以及耐藥性變遷情況。結(jié)果 共分離病原菌1322株，病區(qū)來(lái)源主要為重癥監(jiān)護(hù)室（ICU，61.9%）、神經(jīng)外科（25.8%）和呼吸內(nèi)科（7.3%）。標(biāo)本來(lái)源主要為痰液（80.3%），其次為分泌物及膿液、尿液、血液和胸腔積液及腹水，分別占9.1%、5.0%、3.7%、1.9%;各年度AB占分離病原菌的構(gòu)成比分別為31.2%、30.4%、38.4%。2016～2018年AB對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率有上升趨勢(shì)，對(duì)阿米卡星和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率由2016年的60.14%和16.67%增至2018年的81.82%和45.71%;對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率由2016年的34.42%降至2018年的31.90%;2016～2018年，除對(duì)氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、替加環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦和妥布霉素的耐藥率較低以外，其余8種抗菌藥物的耐藥率均>60.00%。結(jié)論 該院AB病區(qū)和標(biāo)本來(lái)源主要為ICU和痰液;AB對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率較高，應(yīng)加強(qiáng)AB的耐藥性監(jiān)測(cè)，以減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生。

[關(guān)鍵詞]鮑曼不動(dòng)桿菌;耐藥率;臨床分布;重癥監(jiān)護(hù)室

[中圖分類號(hào)] R378? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（b）-0179-04

[Abstract] Objective To understand the difference of hospital infection status and drug resistance of Acinetobacter baumannii （AB） in different wards， to provide a basis for the effective prevention and treatment of AB infection， in order to guide the rational use of drugs and reduce the hospital infection rate. Methods From January 2016 to December 2018， 1322 strains AB were isolated from hospitalized patients. The specimens and ward sources and drug resistance changes were analyzed retrospectively. Results The results showed that 1322 strains of pathogens were isolated. The main wards were intensive care unit （ICU， 61.9%）， neurosurgery department （25.8%） and respiratory medicine department （7.3%）. The source of the specimen was mainly sputum （80.3%）， followed by secretions and pus， urine， blood and pleural effusions and ascites， accounting for 9.1%， 5.0%， 3.7%， and 1.9% respectively. The composition ratio of AB to isolated pathogens in each year was 31.2%， 30.4%， and 38.4%， respectively. The resistance rate of AB to most antibacterial drugs was on the rise in 2016-2018. In addition， the resistance rate to Amikacin and Cefoperazone/Sulbactam increased from 60.14% and 16.67% in 2016 to 81.82% and 45.71% in 2018. The resistance rate to Compound Sulfamethoxazole decreased from 34.42% in 2016 to 31.90% in 2018. From 2016 to 2018， in addition to the low resistance rate to Ampicillin/Sulbactam， Cotrimoxazole， Tigecycline， Cefoperazone/Sulbactam and Tobramycin， the remaining 8 antibacterials` resistance rate was greater than 60.00%. Conclusion The AB ward and specimens are mainly ICU and sputum. AB has a high resistance rate to commonly used antibiotics， and AB resistance monitoring should be strengthened to reduce the emergence of multi-drug resistant strains.

[Key words] Acinetobacter baumannii; Drug resistance rate; Clinical distribution; Intensive care unit

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，AB）是一種常見的革蘭陰性菌非發(fā)酵菌，在醫(yī)院環(huán)境中分布廣且生命力旺盛，極易造成患者的感染;下呼吸道標(biāo)本中AB的檢出率排在首位，且主要病區(qū)來(lái)源為重癥醫(yī)學(xué)科[1-3]。近年來(lái)，隨著侵入性診療操作、抗菌藥物和免疫抑制劑在臨床的廣泛應(yīng)用，AB已經(jīng)成為臨床常見的條件致病菌[4]。不同地區(qū)、醫(yī)院AB的檢出率和藥敏試驗(yàn)結(jié)果存在不同差異，向臨床科室提供及時(shí)準(zhǔn)確的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，可提高AB感染患者的治愈率，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的痛苦。本研究對(duì)新疆某醫(yī)院住院患者標(biāo)本中分離的1322株AB的臨床分布特點(diǎn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，為加強(qiáng)AB醫(yī)院感染的預(yù)防控制、防止AB醫(yī)院感染的播散，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1菌株來(lái)源? 收集某醫(yī)院住院患者2016年1月～2018年12月送檢的各類標(biāo)本（包括痰液、分泌物和膿液、尿液、血液及胸腔積液、腹水、腦脊液等）中分離鑒定的1322株AB，同一患者不同時(shí)間培養(yǎng)出的同一重復(fù)菌株已剔除?；颊咧校?27例，女1095例;年齡1～93歲，平均（47.00±26.99）歲。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究同意并已簽署知情同意書。

1.1.2菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)? 對(duì)送檢的標(biāo)本按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版常規(guī)進(jìn)行接種及分離培養(yǎng)、純化后，由全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，AB補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法測(cè)定。藥敏結(jié)果的判斷和解釋按照CLSI 標(biāo)準(zhǔn)文件執(zhí)行。

1.2儀器和試劑

全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)是法國(guó)梅里埃生物有限公司的VITEK 2 Compact，試劑是配套的細(xì)菌鑒定卡和藥敏卡，補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)使用的藥敏紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品;血瓊脂平板、巧克力平板平板、中國(guó)藍(lán)平板和M-H平板購(gòu)自鄭州安圖生物工程股份有限公司。鑒定和藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控菌株為ATCC27853銅綠假單胞菌、大腸埃希菌ATCC 25922和及大腸埃希菌ATCC35218。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行計(jì)數(shù)，SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1 AB的科室及病原菌分布情況

1322 株AB主要分布在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），占61.9%，其次是神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、兒科，分別為25.8%、7.3%、4.2%（表1）。2016～2018年AB占分離病原菌的構(gòu)成比分別為31.2%、30.4%、38.4%（圖1，封四）。

2.2 AB的標(biāo)本來(lái)源分布情況

1322株AB主要來(lái)源于痰液標(biāo)本，占80.3%，其次為分泌物及膿液標(biāo)本，占9.1%;尿液標(biāo)本，占5.0%;血液標(biāo)本，占3.7%;胸腔積液及腹水標(biāo)本，占1.9%（表2）。

2.3 AB的耐藥性分析

2016～2018 年，臨床分離的1322株AB對(duì)13種常用抗菌藥物的耐藥率中，對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、左旋氧氟沙星和哌拉西林的耐藥率均>60.0%，對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均>50.0%，對(duì)復(fù)方新諾明、替加環(huán)素和妥布霉素的耐藥率均<35.0%。2016年，除復(fù)方新諾明（34.42%）、替加環(huán)素（1.04%）、妥布霉素（20.83%）和頭孢哌酮/舒巴坦（16.67%）的耐藥率較低以外，其余9種抗菌藥物的耐藥率均>50%;2017年，除氨芐西林/舒巴坦（55.07%）、復(fù)方新諾明（23.56%）、替加環(huán)素（5.37%）、頭孢哌酮/舒巴坦（41.67%）和妥布霉素（34.49%）以外，其余8種抗菌藥物的耐藥率均≥63.21%;2018年與2017年的抗菌藥物相同，除氨芐西林/舒巴坦（50.86%）、復(fù)方新諾明（31.9%）、替加環(huán)素（2.68%）、頭孢哌酮/舒巴坦（45.71%）和妥布霉素（33.05%）以外，其余8種抗菌藥物的耐藥率均>60.00%（表3）。

3討論

AB是一種廣泛分布于自然界、醫(yī)院環(huán)境及健康人皮膚表面、呼吸道等處，不能運(yùn)動(dòng)的革蘭陰性非發(fā)酵菌。通過質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子、整合子等可移動(dòng)基因元件， 獲得對(duì)多種抗菌藥物的耐藥，造成在臨床科室尤其重癥醫(yī)學(xué)科的暴發(fā)流行，成為臨床醫(yī)生共同面臨的難題[5-8]。本研究中，AB的檢出科室依次為ICU、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科和兒科，與Cunha等[9-11]的研究結(jié)果類似，AB在不同臨床科室的檢出率差別較大，但多數(shù)以ICU為主。AB的高感染率與多種因素有關(guān)，如患者自身免疫力低下、大量廣譜抗生素和多種激素的使用。ICU的患者常有基礎(chǔ)疾病，治療過程中經(jīng)常接受侵入性診療操作，神經(jīng)外科多收治腦出血危重患者，患者多數(shù)意識(shí)不清甚至靠呼吸機(jī)維持生命，呼吸內(nèi)科的患者多數(shù)存在肺部感染，而AB是引起呼吸系統(tǒng)感染的重要致病菌[12]。AB主要檢出來(lái)源于痰液標(biāo)本，同時(shí)在分泌物及膿液、尿液、血液、胸腔積液及腹水標(biāo)本中也有分布，與董志玲等[13-14]的研究結(jié)果相似，提示AB可引起人體呼吸系統(tǒng)、血液等多部位的感染，這與該菌在醫(yī)院環(huán)境中分布廣泛，患者長(zhǎng)期使用抗菌藥物和免疫抑制劑，導(dǎo)致體內(nèi)微生態(tài)平衡被打破密切相關(guān)。

AB的耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、外排泵激活與過度表達(dá)以及細(xì)胞膜外膜孔蛋白表達(dá)下調(diào)、減少甚至缺失引起對(duì)抗菌藥物的通透性下降等，對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥是因?yàn)楫a(chǎn)碳青霉烯酶[15-17]。隨著臨床各種侵入性診療手段的使用，AB的耐藥率呈上升趨勢(shì)，出現(xiàn)多重耐藥甚至泛耐藥菌株[18-20]，給臨床抗感染治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示，2016～2018年，臨床分離的1322株AB對(duì)13種常用抗菌藥物的耐藥率中，對(duì)除替加環(huán)素、妥布霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、復(fù)方新諾明和氨芐西林/舒巴坦以外，其余8種抗菌藥物的耐藥率均>60.00%，與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果相似[20]，AB的耐藥率在持續(xù)上升10年后穩(wěn)定在高水平。2016～2018年的研究數(shù)據(jù)顯示，AB對(duì)復(fù)方新諾明、妥布霉素和替加環(huán)素的耐藥率均<35.0%，這主要是因?yàn)榛前奉愃幬?、替加環(huán)素價(jià)格昂貴，需臨時(shí)采購(gòu)，故而臨床使用較少，造成這些藥物對(duì)AB的耐藥率較低。

綜上所述，AB在臨床科室的感染率較高，其耐藥機(jī)制越來(lái)越復(fù)雜，治療有效的抗菌藥物選擇受到很大程度的限制，而多重耐藥菌株、耐碳青霉烯菌株甚至泛耐藥菌株的出現(xiàn)和傳播為臨床治療帶來(lái)很大的困擾，甚至面臨無(wú)藥可選的境地。因此，針對(duì)AB的醫(yī)院感染現(xiàn)狀，臨床科室[13]一方面應(yīng)規(guī)范抗菌藥物的使用和管理，根據(jù)當(dāng)?shù)谹B培養(yǎng)藥敏結(jié)果及耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，給予充分的支持治療，采用聯(lián)合治療方案或根據(jù)PK/PD數(shù)據(jù)，通過增加給藥劑量、給藥次數(shù)等方案合理使用抗菌藥物，另一方面應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染防控工作，做好多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，做好醫(yī)院感染?？浦R(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格無(wú)菌操作避免AB的交叉?zhèn)鞑?，?yán)防院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。

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（收稿日期：2019-03-26? 本文編輯：閆? 佩）