武 燕，何 華，李雪燕

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

PBL是從案例問題出發(fā)，讓學(xué)生探索學(xué)習(xí)和解決問題的自主學(xué)習(xí)方式，強調(diào)把學(xué)習(xí)內(nèi)容融入復(fù)雜、有意義的情境中，使學(xué)生廣泛聯(lián)系多學(xué)科知識解決真實而復(fù)雜的臨床問題，培養(yǎng)主動學(xué)習(xí)能力以及運用知識解決問題能力[1]。通過案例的描述提出討論學(xué)習(xí)的內(nèi)容，因此PBL案例是學(xué)習(xí)活動的起點、問題的來源、PBL教學(xué)模式的靈魂。PBL教學(xué)效果很大程度上取決于PBL案例的質(zhì)量[2]，盡管PBL在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校已積累了相當(dāng)豐富的教學(xué)經(jīng)驗，但寫出適合西醫(yī)基礎(chǔ)相對薄弱的中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)情特點的PBL案例并非易事。

內(nèi)科學(xué)是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的基礎(chǔ)，涉及知識面廣、理論性強，并與中醫(yī)各臨床學(xué)科密切相關(guān)。內(nèi)科疾病在臨床上具有復(fù)雜多樣、關(guān)聯(lián)性強的特點，歷來對西醫(yī)基礎(chǔ)知識不扎實的中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生而言是重點更是難點。而PBL教學(xué)模式可體現(xiàn)基礎(chǔ)知識、臨床知識及人文學(xué)科的交叉，能提高學(xué)習(xí)興趣，貫穿于案例中的各個知識點能夠幫助學(xué)生構(gòu)建知識框架，使學(xué)生將學(xué)過的知識融會貫通，有助于學(xué)生形成良好的臨床思維?，F(xiàn)結(jié)合我校臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室PBL教學(xué)實踐，對如何撰寫PBL案例進行思考與總結(jié)。

1 結(jié)合學(xué)情分析，確立PBL學(xué)習(xí)目標(biāo)

一個好的案例設(shè)計，首先應(yīng)對當(dāng)前的教學(xué)對象進行學(xué)情分析，例如他們是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段、基礎(chǔ)向臨床過渡階段，還是臨床專業(yè)課學(xué)習(xí)階段？基礎(chǔ)知識掌握程度如何？學(xué)習(xí)過哪些課程？是否經(jīng)歷過臨床實踐？是否經(jīng)歷過PBL學(xué)習(xí)？結(jié)合不同階段學(xué)生的實際情況，巧妙設(shè)計問題，不同專業(yè)的學(xué)生應(yīng)該設(shè)計不同的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)策略，給予不同的學(xué)習(xí)指導(dǎo)。

根據(jù)上述學(xué)情分析，確定教學(xué)目標(biāo)，明確知識點、學(xué)科范圍及難易程度并結(jié)合學(xué)生學(xué)習(xí)情況設(shè)計問題。問題是案例的靈魂，它直接關(guān)系到PBL學(xué)習(xí)效果、討論效果，案例內(nèi)容和情境設(shè)置等都圍繞問題展開，并能夠涵蓋相關(guān)教學(xué)內(nèi)容的各個知識點。內(nèi)容要體現(xiàn)多學(xué)科交叉融合，從生物醫(yī)學(xué)范疇擴展到社會醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等，重點不僅僅是“醫(yī)病”，而是“醫(yī)人”，并符合醫(yī)學(xué)邏輯、具備合理性及專業(yè)性，而不只是獲得有關(guān)疾病的明確診斷和治療。例如對急性胰腺炎案例，既要涉及解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)知識，還需要考慮感染、休克等進一步的全身性問題以及暴飲暴食、大量飲酒等生活行為問題。這樣的案例不僅能加強學(xué)生理論聯(lián)系實際，還能讓醫(yī)學(xué)生及早認(rèn)識“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式。

案例撰寫應(yīng)根據(jù)學(xué)生不同學(xué)習(xí)階段、教學(xué)進度及已掌握的知識合理分配基礎(chǔ)、臨床問題和知識點的比例。學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課程階段，專業(yè)課程還未涉及，此時的教學(xué)目標(biāo)不是讓學(xué)生做出診斷和擬定診治方案，而是側(cè)重于重要概念、正常狀態(tài)下組織結(jié)構(gòu)和功能、可能出現(xiàn)的病理改變及其發(fā)生發(fā)展機制的掌握，同時熟悉學(xué)習(xí)方法、溝通技巧，了解初步臨床診斷技能和實踐[3-4]。應(yīng)用于高年級學(xué)生的案例則突出臨床問題，側(cè)重疾病狀態(tài)下的功能異常、診斷和治療，也可由基礎(chǔ)知識問題逐漸過渡到臨床問題，使學(xué)生能夠綜合運用臨床技能。例如冠心病案例，應(yīng)從患者的不良生活習(xí)慣、吸煙對心血管系統(tǒng)的影響、應(yīng)激狀態(tài)、血氧供需不平衡、心前區(qū)疼痛的機制等基礎(chǔ)知識逐漸過渡到心絞痛與心肌梗死的診斷、心電圖等輔助檢查的特點以及介入治療的選擇和優(yōu)缺點。一般來說，學(xué)生先從PBL案例信息中通過小組討論方式提出問題，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，然后通過自學(xué)或小組成員彼此分享學(xué)習(xí)成果，運用新獲得的知識解決疾病病因、發(fā)病機制、診斷和防治等相關(guān)問題[5]。

2 案例的選擇與設(shè)計

案例撰寫者必須了解PBL理念、理解PBL內(nèi)涵、熟悉PBL流程。撰寫者應(yīng)根據(jù)教學(xué)目標(biāo)選擇合適的案例，經(jīng)過適當(dāng)改編，使問題接近臨床實際，以開放性問題為主，給予學(xué)生充分拓展思維的空間。

PBL案例的來源主要包括PBL教程案例和改編臨床案例。PBL教程案例的優(yōu)點是節(jié)省時間、人力，并可直接用于教學(xué)，但也可能存在不足，例如PBL教程中的案例多為國外案例，國外的醫(yī)療狀況、教學(xué)情況、學(xué)生知識儲備等都與我國不同，人文、社會、法律等方面也存在較大差異，直接翻譯的國外PBL案例不能直接應(yīng)用于我國醫(yī)學(xué)教學(xué)。國內(nèi)整合課程的PBL教程案例因整合的學(xué)科不同，討論的層次和涉及的知識并不一定適用于教學(xué)對象。改編臨床案例的優(yōu)點在于符合學(xué)情、教學(xué)進度、教學(xué)目標(biāo)，筆者認(rèn)為適合我校中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生使用。

內(nèi)科學(xué)案例的選擇主要根據(jù)教學(xué)對象的專業(yè)特點、大綱要求、教學(xué)目標(biāo)以及學(xué)生知識背景，配合教學(xué)進度，選擇具有代表性的案例。內(nèi)科學(xué)PBL教學(xué)側(cè)重于臨床思維能力的培養(yǎng)，中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生往往受到中醫(yī)臨床思維的影響，對西醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床診斷思維和診治流程較為陌生，基礎(chǔ)知識掌握不全面，邏輯推理能力較弱，筆者建議選擇常見病、多發(fā)病案例，由簡單到復(fù)雜、由基礎(chǔ)知識到專業(yè)知識逐漸過渡。首先對選擇的臨床真實案例適當(dāng)進行改編，插入能引導(dǎo)學(xué)生探究新知識的情境。改編案例必須能夠引發(fā)學(xué)生對基礎(chǔ)知識和內(nèi)科學(xué)專業(yè)知識的廣泛討論，比如討論線索先圍繞某一癥狀、某一現(xiàn)象的發(fā)病機制、病理生理學(xué)基礎(chǔ)等，在基礎(chǔ)知識探究基礎(chǔ)上再引入臨床診療問題，有利于學(xué)生新舊知識的銜接及臨床思維的建立。

PBL案例通常是將案例改編成幾幕，每一幕盡可能增強故事性，一波未平一波又起，即有適當(dāng)?shù)膶哟?，逐步推進。激發(fā)學(xué)生興趣是保證討論效果的先決條件，要以使用者的眼光來設(shè)計案例，讓學(xué)生有足夠的討論空間[5]。案例中提供的病史、檢查數(shù)據(jù)、病程及診斷結(jié)果應(yīng)符合醫(yī)學(xué)邏輯，同時也要注意保護患者隱私。內(nèi)科學(xué)各幕情境提供信息大體如下：第一幕通常包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等真實情境，但結(jié)構(gòu)不良，情境復(fù)雜，并沒有指向明確的討論方向，由此引導(dǎo)學(xué)生多個方向討論。討論已知哪些問題？還需掌握哪些問題？促使學(xué)生關(guān)注正常與異常的區(qū)別、癥狀相關(guān)的分子機制以及可能的病因、體征及指標(biāo)變化等。例如冠心病案例中，患者由牙痛開始發(fā)病，第一幕描述內(nèi)容包括工作性質(zhì)、生活習(xí)慣等，很難使學(xué)生聯(lián)想到冠心病，甚至是心臟病。案例中適當(dāng)設(shè)置障礙或懸念更能激發(fā)學(xué)生探究興趣。第二幕包括各項檢查信息（如體檢、實驗室、影像學(xué)及特殊檢查結(jié)果等），讓學(xué)生嘗試查閱資料推理診斷結(jié)果，逐步過渡到診斷和治療。第三、四幕包括臨床處理經(jīng)過、后續(xù)進展情況、并發(fā)癥及結(jié)局等，本幕可展現(xiàn)臨床工作中醫(yī)患矛盾情境，讓案例具有故事性和人文精神討論點。甚至是有爭議的結(jié)局，留給學(xué)生延續(xù)思考的空間。此外各幕討論需要占用多長學(xué)時、每次討論的間隔時間，都必須結(jié)合學(xué)生實際情況而定。因此，按照案例情境展開討論，PBL教學(xué)實際上是學(xué)生“建立假說—驗證或否定假設(shè)—建構(gòu)知識網(wǎng)絡(luò)”的過程。

3 案例的審核和修改

案例撰寫完成之后，需提交審核小組評審，審核小組成員應(yīng)是有經(jīng)驗的案例撰寫者和案例中各專業(yè)知識所涉及的相關(guān)學(xué)科臨床醫(yī)生、基礎(chǔ)課教師、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及流行病學(xué)方面的專家等。審核內(nèi)容包括格式是否符合規(guī)范要求、是否符合教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容難易是否適當(dāng)、是否符合學(xué)情、情境描述是否合理、是否有一定的醫(yī)學(xué)人文內(nèi)容和戲劇沖突、文字表達是否準(zhǔn)確等。案例撰寫者根據(jù)審核意見修改案例，主要包括刪除不必要的內(nèi)容，增加覆蓋知識點所需的細(xì)節(jié)，使案例情景化、生活化。之后學(xué)生試用，征求反饋意見再次修改后再應(yīng)用于教學(xué)。

PBL案例是教學(xué)內(nèi)容的載體。案例的撰寫應(yīng)根據(jù)學(xué)情分析、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容，通過問題引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。內(nèi)科學(xué)是臨床課程，案例設(shè)計理應(yīng)側(cè)重專業(yè)知識、疾病診治，但對于中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生來說，內(nèi)科學(xué)學(xué)時少，相關(guān)基礎(chǔ)知識欠缺，因此，撰寫案例時應(yīng)充分評估該專業(yè)學(xué)生知識水平、案例內(nèi)容的難易度、基礎(chǔ)知識與臨床知識的比例，科學(xué)合理設(shè)置問題。