劉廣巖

成人髖關節(jié)發(fā)育不良是臨床上常見的骨科疾病,盡管有許多治療方法對該病進行早期干預,但是效果欠佳,大部分成人髖關節(jié)發(fā)育不良患者仍需要全髖關節(jié)置換術。目前,全髖關節(jié)置換術是成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良的主要治療方法［1］。根據(jù)Crowe 的分類,成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良通常分為四種類型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型。Crowe Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型患者屬于輕度髖關節(jié)脫位,全髖關節(jié)置換術效果顯著。其操作過程與原全髖關節(jié)置換術沒有太大的區(qū)別,手術過程操作簡單。然而,Crowe Ⅳ型患者為高度髖關節(jié)脫位,采取全髖關節(jié)置換術手術難度較高,挑戰(zhàn)較高。Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良患者的臨床特點：①股骨頭向上移位嚴重,脫位時間長,繼發(fā)性股骨頭磨損和復位頻繁,變形,骨缺損,骨硬化；②股骨頸縮短,外展,前傾；③股骨髓腔狹窄,異形；④真正的淺表髖臼；⑤髖臼近端肌肉攣縮；⑥血管和神經(jīng)解剖異常?；颊唧y骨及軟組織畸形嚴重程度與手術難度呈正相關,手術后并發(fā)癥的發(fā)生幾率也比較高［1］。采取全髖置換術治療 Crowe Ⅳ型成人髖關節(jié)發(fā)育不良國內外醫(yī)生觀點存在差異。如：如何掌握適應證,如何重建髖臼,如何重建和恢復受影響肢體的長度以獲得滿意的效果,如何選擇修復體來重建狹窄的股骨近端。臨床研究顯示［2］,髖臼在髖關節(jié)解剖中心重建的同時,會加重坐骨神經(jīng)的肢體牽引損傷。為了避免坐骨神經(jīng)損傷,從20 世紀90 年代外國醫(yī)生嘗試全髖關節(jié)置換術治療髖關節(jié)高度脫位。近十年來,髖臼重建和股骨縮短截骨術的方法不斷改進,取得了滿意的臨床效果。作者分析Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良行全髖關節(jié)置換術的意義,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年1 月在遼寧省沈陽市沈陽中大骨科醫(yī)院骨三科住院的40 例Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良患者作為研究對象,均采取全髖關節(jié)置換術治療。其中男20 例,女20 例；年齡55～73 歲,平均年齡年齡(62.0±3.7)歲；基礎疾?。禾悄虿? 例,高血壓2 例；所有患者術前均行髖關節(jié)X 光和CT 三維重建,了解髖臼區(qū)的骨狀況和缺損情況。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①骨密度(BMD)＜-2.5 SD；②年齡＞50 歲；③骨髓軟骨無退行性病變；④損傷前自主運動,病例資料齊全。

1.2.2 排除標準 ①髖關節(jié)置換術術后患者；②病理性和陳舊性股骨頸骨折者；③認知障礙不能配合治療；④股骨頸基底骨折,手術禁忌者；⑤心肝腎等重要器官疾病患者。

1.3 手術適應證與禁忌證

1.3.1 手術適應證 ①髖關節(jié)疼痛明顯,功能嚴重受限；②髖關節(jié)X 光和CT 三維重建顯示髖關節(jié)高度脫位,髖臼畸形伴骨缺損。

1.3.2 手術禁忌證 ①髖關節(jié)活動性感染；②病情嚴重。

1.4 手術方法 患者全身麻醉,取健側位,軀干與手術床垂直,骨盆固定。碘酒消毒操作區(qū)及周圍皮膚,涂無菌片。髖關節(jié)后外側切口長10～15 cm,高出轉子5 cm,低出轉子10 cm。依次切開皮膚、皮下和深筋膜,直接分離闊筋膜張肌與臀大肌。臀中肌暴露于上方,臀側肌暴露于下方,開放后外旋肌群,切除肥厚關節(jié)囊,保護患者臀中肌并釋放臀小肌。在股骨近端粗隆附著處,股骨上段剝皮暴露?？梢姽晒穷^向上脫位,股骨頭變形,股骨頸縮短。向下找到真正的髖臼,完全切除真正的髖臼(真正的髖臼是不發(fā)達和三角形)中的增生組織。如果患者真髖臼有骨缺損則進行骨移植?；颊唧y臼應用髖臼銼,外展40～45°,向前傾斜10～15°(順時針和逆時針到合適的大小)。植入髖臼杯,固定螺釘,放置陶瓷墊。注意：①為了減少髖臼骨量的損失,髖臼可以在逆時針方向之前順時針研磨。②髖髖臼銼應磨至44 mm 或更高,以確保植入的陶瓷頭＞28 mm,減少脫位的可能性。③髖臼缺損可采用自體股骨頭阻滯或異體股骨、頭塊和異體松質骨顆粒進行移植。股骨頸段開口依次用大尺寸髓內銼擴孔,然后用相應銼磨股骨近端。采用合適的圓錐試驗模型、股骨干試驗模型和股骨頭試驗模型進行復位。測量股骨頭中心與髖臼中心的距離,確定轉子下截骨的長度,并在轉子下進行轉子下截骨。股骨頭和轉子兩端用鋼絲綁緊,然后插入錐形假體,調整前傾角度,插入股骨頭假體,放置股骨頭模型恢復關節(jié),檢查關節(jié)穩(wěn)定性和兩下肢等長。適當檢查,放置陶瓷頭假體,減少關節(jié)沖洗和負壓引流,張力線加強闊筋膜張肌縫合,然后縫合切口,鋪無菌敷料。注意：①植入股骨干假體時,必須調整合適的前傾角,使髖關節(jié)旋轉約10～15°時髖臼呈同心圓。②截骨端必須用鋼絲綁緊,以防止穿透假體時股骨頭裂開骨折。術后,受影響肢體保持髖關節(jié)和膝關節(jié)屈曲狀態(tài)。股四頭肌等長收縮、踝關節(jié)背伸、跖骨屈伸訓練立即開始,髖關節(jié)、膝關節(jié)逐漸伸直,無異常感覺運動。術后第7 天,患肢部分下床,14 d 左右拆線。6 個月內,患肢逐漸由部分負重轉為完全負重行走。

1.5 觀察指標及判定標準 采用Harris 髖關節(jié)功能評分評價手術效果,Harris 髖關節(jié)功能評分90～100 分為優(yōu),80～89 分為良,70～79 分為中,＜70 分為差。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術前40 例患者Harris 髖關節(jié)功能評分均為差,術后Harris 髖關節(jié)功能優(yōu)22 例、良16 例、中4 例、差0 例。手術前后Harris 髖關節(jié)功能評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 40 例患者手術前后Harris 髖關節(jié)功能比較(n)

3 討論

3.1 適應證選擇 對于成人Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良患者,全髖關節(jié)置換術是一項對醫(yī)生操作要求較高的手術。醫(yī)生在操作過程中要而別注意：髖關節(jié)疼痛的程度、髖關節(jié)功能障礙情況、是否伴有嚴重的基礎疾病、年齡、對手術期望的結果［2］。

3.2 軟組織松解 Crowe Ⅳ型髖關節(jié)發(fā)育不良患者髖關節(jié)長期處于完全脫位向上移位狀態(tài),內收肌、外展肌及鄰近肌群、關節(jié)囊、韌帶等軟組織處于攣縮狀態(tài),股骨近端不能向下移動,這使得復位困難。手術操作的重點為充分放松張力性攣縮組織,如有必要,應在小轉子的附著處切斷髂腰肌。注意臀大肌應在股骨近、后附著處切除,只有臀中肌才能保留,使股骨近端容易向下移動,達到良好的復位效果。

3.3 髖臼重建 成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良患者骨盆前傾比原發(fā)性髖關節(jié)炎患者多,導致脊柱、髖關節(jié)和膝關節(jié)前傾。在全髖關節(jié)置換術中需要考慮成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良患者的矢狀面形狀,Crowe Ⅳ成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良髖臼重建困難,且髖臼通常很小,股骨頭很高。髖臼骨塊位于后部,非常柔軟,髖臼重建可以用非常小的擴孔器［3］。不是順時針方向從髖臼中取出骨頭,而是用擴孔器銼來保存骨量。為了獲得足夠的聚乙烯厚度,需要使用22 mm 股骨頭作為小髖臼杯。如果可能,髖臼應接受陶瓷墊用于髖臼部件。一般認為,為了手術恢復髖關節(jié)的正常解剖關系,使髖臼和股骨的正常偏心得到恢復,外展功能得到改善和恢復,使其盡量接近生理狀態(tài),延長髖關節(jié)的壽命,應將髖臼中心重建在真實的髖臼位置。髖臼假體部件的穩(wěn)定性得到恢復和髖臼假體的旋轉中心與解剖真實的髖臼相同,是髖臼重建的兩項重要因素,兩者都是必不可少的［4］。在髖臼重建中,應清除髖臼內的軟組織,發(fā)現(xiàn)橫韌帶。為避免骨丟失,可以采用翻轉或撞擊髖臼的方法。髖臼銼磨的最終尺寸最好是植入＞44 mm 的杯狀物,以便與＞28 mm 的陶瓷頭相匹配［5-8］。若骨骼條件允許,應盡可能深地研磨以獲得良好的骨骼覆蓋。在模型試驗中,當＞30%的面積未被骨覆蓋時,需要進行結構骨移植以提高髖臼杯的穩(wěn)定性。髖臼周圍的大骨缺損可以用股骨頭或同種異體移植替代［9-11］。本研究中作者研究了Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良行全髖關節(jié)置換術的意義,術前40 例患者Harris 髖關節(jié)功能評分均為差,術后Harris 髖關節(jié)功能優(yōu)22 例、良16 例、中4 例、差0 例。手術前后Harris 髖關節(jié)功能評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良采取全髖關節(jié)置換術可以明顯改善患者的Harris 評分,值得臨床推廣。