景治安 劉彥軍 胡和平 王蓓

通過(guò)泌尿系統(tǒng)自然腔道進(jìn)行泌尿外科疾病的診斷和治療已是廣大醫(yī)生和患者共同追求的方向，而應(yīng)用輸尿管軟鏡技術(shù)是診斷和治療上尿路疾病繞不過(guò)去的手段之一[1-2]。輸尿管軟鏡技術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域一門(mén)新興的微創(chuàng)技術(shù)，近20 年來(lái)隨著軟鏡不斷被改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，在上尿路疾病的診治方面輸尿管軟鏡技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但該技術(shù)昂貴的使用成本和復(fù)雜的操作流程成了應(yīng)用該技術(shù)的瓶頸之一，規(guī)范操作流程推廣應(yīng)用該技術(shù)是解決這一難題的最有效方法[3-4]。因而迫切需要探索安全有效的培訓(xùn)方法，本院采用手把手小班培訓(xùn)教學(xué)進(jìn)行輸尿管軟鏡培訓(xùn)，取得了滿(mǎn)意的效果，報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2017 年1 月—2018 年9 月期間的10 期手把手小班培訓(xùn)，學(xué)員共120 名（每期10～15 名學(xué)員），培訓(xùn)開(kāi)始前、后，對(duì)所有醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。所有學(xué)員均為泌尿外科專(zhuān)科醫(yī)師，均有輸尿管硬鏡操作經(jīng)驗(yàn)，無(wú)輸尿管軟鏡操作經(jīng)驗(yàn)。年齡30～52 歲，平均（34.9±7.5）歲。高級(jí)職稱(chēng)75 人，占62.5%；中級(jí)職稱(chēng)45 人，占37.5%。

1.2 培訓(xùn)方法

（1）理論授課：根據(jù)事先對(duì)學(xué)員調(diào)查結(jié)果選擇與新技術(shù)有關(guān)聯(lián)的講課內(nèi)容，聘請(qǐng)國(guó)家級(jí)或參與指南編輯的專(zhuān)家結(jié)合本院醫(yī)生臨床體會(huì)，篩選出6～8 節(jié)課程進(jìn)行講解，并進(jìn)行理論考試。（2）視頻觀看：選擇由簡(jiǎn)單到復(fù)雜病例制作成虛擬軟鏡視頻，通過(guò)視頻觀看，使學(xué)員初步了解軟鏡下環(huán)境、視角。（3）規(guī)范演示：應(yīng)用輸尿管軟鏡在3D 打印病理腎模型進(jìn)行模擬操作，先進(jìn)行輸尿管軟鏡示范操作，并講解每個(gè)操作步驟。接著進(jìn)行輸尿管軟鏡模擬操作培訓(xùn)前初評(píng)包括規(guī)定時(shí)間內(nèi)找到每一個(gè)模型腎目標(biāo)盞數(shù)量并記錄，沒(méi)有找到的目標(biāo)盞為漏盞，漏盞數(shù)量占目標(biāo)盞數(shù)量的比率為漏盞率。（4）模擬練習(xí)：初評(píng)完成后，在輸尿管鏡操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范化練習(xí)，3 h 后進(jìn)行復(fù)評(píng)，學(xué)員獨(dú)立操作。與初評(píng)相同時(shí)間內(nèi)記錄復(fù)評(píng)漏盞率及完成時(shí)間。并通過(guò)培訓(xùn)前、后漏盞率變化和模擬操作情況主觀評(píng)分量化每一位學(xué)員實(shí)際掌握輸尿管軟鏡的水平；（5）臨床體驗(yàn)：經(jīng)過(guò)模擬練習(xí)達(dá)到一定操作水平的學(xué)員，在教師指導(dǎo)下到手術(shù)室觀察臨床手術(shù)、并體驗(yàn)實(shí)際病例操作。（6）臨床應(yīng)用：培訓(xùn)結(jié)束學(xué)員回單位后3 個(gè)月進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，收集學(xué)員實(shí)施軟性輸尿管鏡手術(shù)的信息反饋。根據(jù)學(xué)員需求，安排有實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生到學(xué)員單位指導(dǎo)2～3臺(tái)手術(shù)。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄找到腎盂及各個(gè)腎盞的總操作時(shí)間；（2）記錄學(xué)員找到腎盞數(shù)量及遺漏的腎盞數(shù)量，并計(jì)算漏盞率（遺漏的腎盞數(shù)量/總腎盞數(shù)量）；（3）導(dǎo)師對(duì)學(xué)員考核水平的評(píng)分。主觀評(píng)分采用整體評(píng)價(jià)量表（global rating scale，GRS）[5-6]，對(duì)學(xué)員操作情況進(jìn)行評(píng)分，總分1～5 分，1 分為操作最差、5 分為操作最好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前、后結(jié)果比較

培訓(xùn)后操作時(shí)間較培訓(xùn)前明顯縮短，漏盞率明顯下降、GRS明顯提高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前、后結(jié)果比較（）

表1 培訓(xùn)前、后結(jié)果比較（）

注：＊與培訓(xùn)前比較，P ＜0.05。

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

培訓(xùn)班結(jié)束3 個(gè)月后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷120 份，收回有效問(wèn)卷116份，其中114 人（98.3%）認(rèn)為規(guī)范化系統(tǒng)輸尿管軟鏡培訓(xùn)對(duì)于輸尿管軟鏡臨床能力的提高有很大幫助。42 人（36.2%）3 個(gè)月后獨(dú)立開(kāi)展手術(shù)；28 人（24.1%）外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)，能主動(dòng)在本單位推廣該項(xiàng)技術(shù)；22 人（19.0%）沒(méi)有在3 個(gè)月內(nèi)開(kāi)展軟鏡，但有意向，做出采購(gòu)決定前學(xué)會(huì)軟鏡使用；16 人（13.8%）因軟鏡損壞維修期間無(wú)法使用；8 人（6.9%）沒(méi)有明確原因。

3 討論

微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展除了離不開(kāi)昂貴的設(shè)備之外，技術(shù)的掌握也需要有相當(dāng)數(shù)量的病例數(shù)和模擬訓(xùn)練[7-9]。輸尿管軟鏡的使用成本是微創(chuàng)泌尿外科治療中單體使用成本較高的器械之一。在以往的學(xué)術(shù)交流會(huì)議中，基層醫(yī)生更多的是重復(fù)觀看專(zhuān)家們的理論研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，沒(méi)有親手操作機(jī)會(huì)，影響了該技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用。本組120 學(xué)員中有16 人（13.3%）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然購(gòu)買(mǎi)了設(shè)備，由于維修成本的負(fù)擔(dān)，無(wú)法正常開(kāi)展工作。因此規(guī)范操作和對(duì)器械正規(guī)的維護(hù)保養(yǎng)能減少器械的損傷，降低使用成本，依托具有教學(xué)資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)是解決以上問(wèn)題最好的途徑之一[10-13]。

本研究探索出從＂理論學(xué)習(xí)到仿真模擬練習(xí)到患者實(shí)體觀摩進(jìn)而進(jìn)行操作＋問(wèn)題反饋＂是短期內(nèi)掌握新技術(shù)的有效途徑之一。此模式可以衍生出不同專(zhuān)業(yè)更多的理論與實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)模式，值得更多的專(zhuān)業(yè)人研究探討。通過(guò)對(duì)10 期“手把手小班輸尿管軟鏡實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)”效果的調(diào)查分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，培訓(xùn)后的獨(dú)立操作時(shí)間較培訓(xùn)前明顯縮短，漏盞率明顯下降、GRS 明顯提高（P＜0.05），表明手把手小班輸尿管軟鏡培訓(xùn)可以提高操作技能。調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示98.3%的學(xué)員認(rèn)為手把手小班輸尿管軟鏡培訓(xùn)對(duì)提高輸尿管軟鏡操作能力有明顯的幫助；36.2%的學(xué)員在3 個(gè)月后獨(dú)立開(kāi)展手術(shù)，反映了受訓(xùn)泌尿外科醫(yī)師對(duì)模擬培訓(xùn)模式及訓(xùn)練效果的認(rèn)可度。我們認(rèn)為基層醫(yī)生更喜歡此種培訓(xùn)方法，尤其適合技術(shù)基礎(chǔ)比較薄弱的學(xué)員；同時(shí)增加模型訓(xùn)練頻率可降低臨床漏盞率；“理論學(xué)習(xí)+模擬練習(xí)+手術(shù)體驗(yàn)+后期指導(dǎo)”的“4+”模式更適合小班培訓(xùn)的特點(diǎn)。

總之，針對(duì)輸尿管軟鏡手術(shù)開(kāi)展中存在的主要問(wèn)題，我們采用手把手小班“理論學(xué)習(xí)+模擬練習(xí)+手術(shù)體驗(yàn)+后期指導(dǎo)”的“4+”培訓(xùn)教學(xué)可以明顯縮短輸尿管軟鏡學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，有利于快速掌握輸尿管軟鏡操作技巧，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。希望在今后的探索和推廣中不斷完善，更好的適應(yīng)輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展。