宋言崢 朱益軍 陳輝 李洪偉 王琳 石磊 萬來憶 李蕾蕾

肺結核病的外科治療已有近100年歷史，直至今日，肺切除療法和萎陷療法仍是主要的治療方法。隨著結核病化療理論的進展和微創(chuàng)外科技術的普及應用，結核病治愈標準，結核病外科治療的適應證、手術時機和手術方式也在隨著人們生活觀念的變化而發(fā)生改變。目前，對于肺結核肺切除療法，大致可分為肺結核病變完全切除療法、微創(chuàng)傷療法和外科姑息療法。結核病患者更希望能通過微創(chuàng)外科的方法對肺內難以吸收的病灶進行處置，而微創(chuàng)外科方法對目前的肺結核外科適應證如毀損肺、曲菌球等往往無能為力，因此，一種新的既能清除病變、達到肺結核治愈標準，又能使切口和病灶處理盡量創(chuàng)傷小的手術方法——微創(chuàng)傷療法逐漸得到患者的認可。微創(chuàng)傷療法就切口而言，是介于傳統(tǒng)開胸切口與微創(chuàng)切口之間的一種切口；就手術而言，比傳統(tǒng)手術方式和微創(chuàng)手術方式損傷更小。本文收集了接受微創(chuàng)傷療法的肺結核患者的臨床資料進行回顧性分析，包括小切口或者電視胸腔鏡下的肺結核肺切除術及膿胸廓清術患者10例以及小切口開胸下的肺結核空洞、結核球、曲菌球病灶清除術和不經(jīng)胸局限性膿胸病灶清除術患者29例，探討肺結核外科微創(chuàng)傷療法的可行性及治療效果。

資料與方法

一、 一般資料

共收集接受肺結核外科微創(chuàng)傷治療患者39例，其中小切口或者電視胸腔鏡下肺結核肺切除術及膿胸廓清術患者10例(A組)，小切口開胸下肺結核空洞、結核球、曲菌球病灶清除術和不經(jīng)胸局限性膿胸病灶清除術患者29例(B組)。

1. A組：10例患者中，男性7例，女性3例；年齡26～60歲；初治厚壁肺結核3例，復治耐藥肺結核5例，結核性膿胸2例；左上葉切除5例，左下葉1例，右上肺葉切除2例，結核性膿胸廓清術2例，其中中轉開胸2例；局限空洞型肺結核6例，局限肺曲菌球并咯血2例，結核性膿胸2例；術前常規(guī)行纖維支氣管鏡檢查，觀察有無支氣管內膜結核情況。

2． B組：29例患者中，男性18例，女性11例；年齡 25～70歲，平均47.5歲；病史1～8年。初治19例，復治10例。局限型慢性纖維空洞型肺結核8例，其中空洞最小約2 cm×3 cm，最大約4 cm×5 cm。右上空洞2例，左上空洞3例，左上空洞合并背段空洞3例；合并曲菌球2例；空洞型肺結核中耐多藥肺結核2例，廣泛耐多藥1例。雙側肺結核病變者3例。有2個空洞的患者2例。肺結核球10例，結核球最小2 cm×1.5 cm ，最大3 cm×3.5m；左上葉6例，右上葉及右下葉各2例。局限性膿胸4例，胸膜結核球2例，縱隔淋巴結核4例，葉間淋巴結核1例。

二、 手術方法

1. A組：實施小切口或者電視胸腔鏡下肺結核肺切除術及膿胸廓清術。腋中線第8肋間為進鏡孔，腋前線和腋后線第4、5肋間分別為觀察孔，探查無粘連后進行解剖性肺葉切除，其中2例因粘連嚴重改為小切口下胸腔鏡輔助完成手術。因肺部病變距支氣管殘端較遠未常規(guī)包埋。結核性膿胸分別行膿胸廓清術及臟層胸膜纖維板剝脫術，早期也可以在內科胸腔鏡下完成廓清術。

2. B組：采用小切口開胸下肺結核空洞、結核球、曲菌球病灶清除術和不經(jīng)胸局限性膿胸和胸膜結核球病灶清除術。全麻下施術26例；局麻下施術3例，其中局限性膿胸2例，胸膜結核球1例。多發(fā)胸膜結核球1例，術中取3個切口行病灶清除術。

(1) 肺結核空洞和結核球病灶清除術23例，術前CT定位，以距病變最近處為中心選擇手術切口，長度8～10 cm。沿相應助間入胸，并游離帶血管蒂肋間肌瓣備用。游離肺與胸壁的粘連，充分暴露病灶，打開空洞,即見大量干酪樣結核肉芽組織或膿液(留取送結核桿菌培養(yǎng))，用刮匙徹底刮除病灶，注意不要切除包裹病灶的纖維組織包膜(空洞壁)，不要遺留病灶。有些空洞不規(guī)則，有些呈竇道狀，需仔細清除。試水后找到支氣管瘺口，盡量從基底部分離、縫扎，將游離好的帶血管蒂肋間肌瓣填入空洞內，間斷重疊縫合，關閉殘腔，最后一層用帶有臟層胸膜的肺組織縫合。

(2) 局限性膿胸和胸膜結核球病灶清除術6例，均在全麻下施術，術前CT或B超定位，以距病變最近處為中心選擇手術切口，長度以超過病灶大小為宜。術中患者采取什么體位，定位時就取什么體位。依次切開皮膚、皮下組織、肌肉層，直至肋骨，根據(jù)病變情況，可將病灶外肋骨剪斷或去除。顯露病變并切開，即見膿液流出，用刮匙徹底清除病灶，用雙氧水、生理鹽水、碘伏、酒精等反復沖洗。讓麻醉師鼓肺，鼓肺后如殘腔能充滿并消失，即置放引流管，逐層關閉切口；如果鼓肺后殘腔不能充滿，即可行局限胸改術壓迫。有時也可以選擇在局麻下施術。

結 果

A組10例患者中，肺葉切除8例，有1例術后肺膨脹不良，造成上胸腔殘腔積液，其余7例肺復張滿意；拔管時間最短3 d，最長10 d；術后第2天患者均可下床活動；接受結核性膿胸廓清術的2例患者，其中1例肺完全復張，1例復張不完全。全組未見支氣管胸膜瘺發(fā)生。

B組29例患者全部治愈，無支氣管胸膜瘺、結核播散、竇道形成等手術并發(fā)癥發(fā)生病例；住院時間較常規(guī)術式明顯縮短；術后下床早，術后呼吸循環(huán)系統(tǒng)恢復明顯較肺切除患者快。術后引流量少，拔管時間2～4 d。術前局限型慢性纖維空洞型肺結核合并痰菌陽性的6例患者，術后5例全部轉陰，空洞消失；其中1例痰菌量明顯減少。2例合并曲菌球的患者術后咯血停止。全組患者術后隨訪4個月～12年，平均6.2年，未見復發(fā)及播散。6例接受不經(jīng)胸局限性膿胸病灶清除術的患者，術后切口一期愈合。

討 論

一、 外科控制結核病傳染源的作用不可替代

痰結核分枝桿菌陽性是外科重要的手術適應證之一。WHO建議[1]對有手術適應證的耐多藥肺結核患者應及早介入，這些觀點主要來源于歐美國家的文獻。他們認為，對于耐多藥肺結核患者的手術時機一般是在治療3個月后[2-3]。而在亞洲國家，內科治療徹底失敗的患者或者是耐多藥肺結核患者的手術時間多半在用藥 12個月之后[4]，由此造成了患者療程的延長[5]。對比耐多藥肺結核的外科治療文獻，術后并發(fā)癥發(fā)生率與術前用藥時間無關。Iseman等[2]報告的29例耐多藥肺結核患者，術前用藥2～12個月，平均5個月；術后并發(fā)癥發(fā)生率為16%。國內竇學軍等[4]報告的48例患者，術前用藥25個月，術后并發(fā)癥發(fā)生率為16.17%。傅瑜等[6]報告的28例患者術前抗結核病治療3個月，術后無并發(fā)癥產(chǎn)生。在趙興吉等[7]報告的345例肺結核的外科治療中，其中54例術后確診為結核，術前未行抗結核病治療，術后未見支氣管胸膜瘺發(fā)生病例。Kempker等[8]通過對近幾年耐多藥肺結核文獻的分析認為，在可提供資料的基礎上，WHO的推薦以及專家意見，可以在耐多藥結核病的治療過程中較早地考慮到外科切除這個因素。Frieden等[9]報道，抗結核病治療2個月，耐藥發(fā)生率為 7% ； 治療2～14個月，耐藥發(fā)生率為19% ； 治療14個月以上，耐藥發(fā)生率為39%。拖延無效的內科治療有可能對更多的藥物產(chǎn)生耐藥性，同時可能會使病灶向對側播散，失去手術治療的機會。手術時機的選擇不取決于術前用藥時間，而是在于確定影像學上病變的穩(wěn)定性。因此，在我國，從控制結核病傳染源、防止結核病擴散這個角度，外科介入結核病的治療不僅不能被忽視，而且介入的關口應適時前移。

二、 肺結核外科治療呼喚微創(chuàng)傷理念

按現(xiàn)代肺結核的治愈標準，術后痰菌消失或者轉陰且無明顯手術并發(fā)癥，手術應視為成功；至于肺部是否有殘留病變，殘留病變如何處理，業(yè)內論點不一。70年前，結核病胸廓改型術因手術創(chuàng)傷太大，術后并發(fā)癥過多而逐漸被肺切除術取代。而現(xiàn)在的標準開胸切口正逐漸被以電視胸腔鏡為代表的鑰匙孔手術所取代。肺結核由于粘連嚴重，分離時出血多，限制了胸腔鏡的使用。Yen等[10]報道，在123例肺結核電視胸腔鏡手術中，63例在電視胸腔鏡下完成了手術，60例采取了中轉開胸術式，也說明了當今的以鑰匙孔為代表的微創(chuàng)外科技術對于粘連嚴重、出血多的結核病變的處理還是有些難度的。但是以電視胸腔鏡為代表的微創(chuàng)外科確實對患者、醫(yī)師產(chǎn)生了很大的吸引力。遺憾的是，結核外科術后并發(fā)癥的發(fā)生率也并未明顯降低[11-12]，主要是因為其治療對象(如支氣管胸膜瘺等難治性肺結核)和手術方式未發(fā)生改變。傳統(tǒng)手術方式其實和微創(chuàng)手術方式的內容是一樣的，無非是手術切口的不同。而微創(chuàng)傷療法不同，就切口而言，是介于傳統(tǒng)開胸切口與微創(chuàng)切口之間的一種切口；就手術而言，比傳統(tǒng)手術方式和微創(chuàng)手術方式損傷更小。在結核病外科治療上，我們還要推崇微創(chuàng)傷的治療理念，這個理念不僅是指切口的微創(chuàng)，更重要的是對病灶處理的微創(chuàng)。這種微創(chuàng)傷處理的方法應不僅使術后痰菌轉陰、病變消失，而且還能保留肺功能。本組報道的39例患者分別在小切口和電視胸腔鏡的入路下，徹底清除了肺結核病灶，達到了治愈標準，未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生。仔細分析，本組初治患者占56%以上，說明肺結核的外科治療還在于“早”，即對那些預測抗結核治療效果不滿意的患者給予及時外科干預，可能是降低外科手術并發(fā)癥發(fā)生率的方法之一。且早期的病變也非常容易在電視胸腔鏡下或者小切口下處理，對患者創(chuàng)傷小。有些病變，如局限性厚壁空洞、結核球、曲菌球等，我們可以術前利用CT精確定位，在盡可能小的創(chuàng)傷(小切口)下，完成對早期局限肺結核病灶內定點清除或切除，達到痰菌轉陰、減輕結核病負荷的目的。這種技術不僅吸取了微創(chuàng)外科的治療理念，同時采取和傳統(tǒng)肺切除手術不同的術式，直視下進入病灶內，施以最大可能的清除病灶，最大限度地保留肺功能[13]。經(jīng)文獻搜索，尚未發(fā)現(xiàn)這種微創(chuàng)傷—病灶內定點清除的技術報道。從傳染病的角度，肺結核的治療目的是空洞閉合、痰菌轉陰，不再具有傳染性。外科只要也能達到這個目的就說明是成功的。結核病外科治療原則是盡可能切除結核病病變，最大限度保留肺功能。微創(chuàng)傷—病灶內定點清除的手術原則是在最大限度保留正常肺組織的情況下，盡可能地清除病變。因此，在外科關口前移的情況下，對于早期結核病變不再切除肺葉，而僅對結核病變進行定點清除。這些病變特別是耐多藥肺結核在主病灶周邊無明顯衛(wèi)星病灶的情況下，極適合行此定點病灶清除術。清除了主要病變，術前痰菌陽性的患者術后即可轉陰；手術創(chuàng)傷小、恢復快、幾乎無并發(fā)癥，結核內科醫(yī)師、患者、家屬都很容易接受。如選擇好合適的治療對象，如至少3個月都局限穩(wěn)定的病灶，包括空洞、干酪性變、結核球，即可達到事半功倍的效果。

三、 難治性肺結核的微創(chuàng)傷治療

70年前，以胸廓改型術為代表的萎陷性手術曾在肺結核的治療中曾取得治愈率達88%的治療效果[14]，但是因其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多而不再作為常規(guī)手術使用，但是也經(jīng)常作為“殺手锏”被胸外科使用。肺切除依然是一種標準的肺結核外科治療方法。但是有些難治性肺結核患者藥物治療效果差，又不適宜行肺切除術和胸廓改型術，長期排菌，成為社會的傳染源。因此，新型肺內萎陷性手術和小切口下胸廓改型術可能是治療難治性肺結核的可選擇方法。這些新型萎陷術具有切口小、切實的萎陷效果、極少的術后并發(fā)癥特點，符合微創(chuàng)傷療法原則。

總之，肺結核的外科治療并發(fā)癥長期以來居高不下是內外科醫(yī)師的共識，如何運用微創(chuàng)傷的療法，通過早期診斷、藥物及早干預、外科關口前移等，改變外科的治療對象，是結核內科和結核外科共同面對的課題。