王雅琴 秦芹 廖佳 向潤 劉曉琴 李強(qiáng)

在惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)不斷加重的背景下，肺癌的發(fā)病率和病死率居國內(nèi)和世界第一位[1-2]。隨著腫瘤研究的深入和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)、放射治療(放療)、化學(xué)治療(化療)、靶向治療、免疫治療、介入治療等手段不斷提升，個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療逐漸成為醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的發(fā)展趨勢(shì)，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)于2009年正式提出了“腫瘤醫(yī)療個(gè)體化”的概念[3]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)20世紀(jì)90年代末已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，MDT已經(jīng)成為歐美發(fā)達(dá)國家醫(yī)院中腫瘤治療的常規(guī)方法[4]，美國、英國、加拿大、澳大利亞等多個(gè)國家，已經(jīng)將MDT納入了胸部惡性腫瘤的管理標(biāo)準(zhǔn)中[5-7]。我國衛(wèi)生部發(fā)表的《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)》[8- 9]，多次強(qiáng)調(diào)了MDT理念，《中國醫(yī)促會(huì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移分會(huì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移MDT診療共識(shí)》[10]中明確推薦多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行綜合管理。個(gè)案管理師是結(jié)合各醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域、為患者提供系統(tǒng)性照護(hù)服務(wù)的一種角色，目前已經(jīng)在糖尿病、慢性腎病、乳腺癌等病種中廣泛應(yīng)用，并已被證實(shí)對(duì)住院時(shí)間、成本效益和醫(yī)院滿意度等有積極影響[11]。電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院·四川省腫瘤醫(yī)院胸外科開展肺癌MDT管理模式已經(jīng)多年，近年來增加了個(gè)案管理師崗位。本研究嘗試將兩者進(jìn)行整合，探討個(gè)案管理師參與的MDT管理模式對(duì)肺癌圍手術(shù)期患者的影響。

對(duì)象與方法

一、 對(duì)象和分組

選取2019年2—3月電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院·四川省腫瘤醫(yī)院胸外科收治的行肺葉切除術(shù)的患者為試驗(yàn)組；回顧2018年2—3月未進(jìn)行個(gè)案管理師參與的MDT管理模式的行肺葉切除術(shù)的患者為對(duì)照組。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～75歲；② 臨床診斷肺惡性腫瘤；③ 術(shù)前無放療、化療史；④有基本的閱讀理解能力，能夠正常語言交流；⑤ 同意參加本項(xiàng)研究。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并有慢性阻塞性肺氣腫、腎功能不全等慢性疾?。虎?有肺部手術(shù)史；③ 姑息治療患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)后第1日未返回病房的患者；② 病情變化不再適用研究方案者。

二、 研究方法

1. 對(duì)照組干預(yù)方法：采用責(zé)任制護(hù)理模式，醫(yī)師與護(hù)士工作相對(duì)獨(dú)立，責(zé)任護(hù)士按照醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、健康宣教、術(shù)后指導(dǎo)、觀察記錄等工作，患者病情發(fā)生變化或者報(bào)告不適時(shí)由責(zé)任護(hù)士通知醫(yī)生處理。

2. 試驗(yàn)組干預(yù)方法：采用個(gè)案管理師參與的MDT的管理模式。①管理團(tuán)隊(duì)的建立：MDT團(tuán)隊(duì)成員包括外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、個(gè)案管理師、影像放射科技師、病理科醫(yī)師和營養(yǎng)師，團(tuán)隊(duì)成員的主要研究領(lǐng)域均為胸部腫瘤。外科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)全面評(píng)估患者身體狀況、選擇手術(shù)方式并實(shí)施、完成患者的診療全程；內(nèi)科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)評(píng)估患者的最佳治療方案，是否有手術(shù)指針以及制定后續(xù)治療方案；個(gè)案管理師主要負(fù)責(zé)患者住院期間的訪視、評(píng)估，問題的早期識(shí)別，與MDT團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)溝通、及時(shí)處理；影像放射科技師、病理科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)患者檢查報(bào)告的解讀；營養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，患者存在營養(yǎng)不良時(shí)制定營養(yǎng)干預(yù)方案。②工作流程：患者入院時(shí)，個(gè)案管理師與患者建立關(guān)系，向患者做自我介紹；術(shù)前1 d評(píng)估患者術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量，提供圍手術(shù)期健康教育及專業(yè)咨詢，增強(qiáng)患者的信心，使患者能夠正確配合手術(shù)；術(shù)后每日對(duì)患者進(jìn)行訪視，評(píng)估患者疼痛等癥狀，對(duì)于疼痛評(píng)分≥4分的患者及時(shí)與主管醫(yī)師取得聯(lián)系，進(jìn)行處理；出院時(shí)評(píng)估患者的癥狀及住院滿意度情況，介紹個(gè)案隨訪的內(nèi)容，取得患者的配合，促進(jìn)患者對(duì)后續(xù)治療做出正確選擇；患者出院后，個(gè)案管理師通過微信、電話與患者保持聯(lián)系，在出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年時(shí)，主動(dòng)聯(lián)系患者，評(píng)估患者的癥狀，給予指導(dǎo)意見，疑難情況經(jīng)MDT團(tuán)隊(duì)討論后給出答案。

三、 研究工具

本研究采用問卷調(diào)查的形式。問卷包括一般人口學(xué)資料、疼痛數(shù)字評(píng)分表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、患者滿意度及臨床結(jié)局指標(biāo)，其中一般人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、人均家庭月收入及合并癥，臨床結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及住院費(fèi)用。疼痛評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)——一種數(shù)字直觀的評(píng)估方法。采用0～10分表示不同程度的疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，數(shù)值越大代表疼痛程度越高[12]。醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)由14個(gè)條目組成，其中7個(gè)條目評(píng)定抑郁，7個(gè)條目評(píng)定焦慮，所有條目均記為0～3分。0～7分屬于無癥狀，8～10分屬可疑存在，11～21分為有焦慮或抑郁癥狀。中文版焦慮和抑郁亞量表的重測(cè)信度分別為0.92和0.84[13]?；颊咦≡簼M意度評(píng)估采用Likert 5級(jí)法評(píng)分，分為非常滿意、較滿意、一般滿意、較不滿意、非常不滿意，其中非常滿意和較滿意屬于滿意，一般滿意、較不滿意和非常不滿意屬于不滿意。臨床結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用。

四、 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 疼痛評(píng)分：分別于術(shù)后24 h、48 h及出院時(shí)采用NRS進(jìn)行評(píng)估。

2. 焦慮、抑郁得分：患者出院時(shí)采用HADS進(jìn)行評(píng)估。

3. 臨床結(jié)局指標(biāo)：包括術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院滿意度和住院費(fèi)用，其中滿意度在患者出院時(shí)予以評(píng)估。

五、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 基本資料

試驗(yàn)組納入46例患者，其中男性21例，女性25例；年齡為36～75歲，平均年齡為(59.83±10.14)歲；文化程度以初中為主(32.61%)；54.35%的患者有合并癥；對(duì)照組納入53例患者，其中男性33例，女性20例；年齡26～73歲，平均年齡(57.49±9.64)歲；文化程度以小學(xué)為主(32.08%)；64.15%的患者無合并癥；兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、 疼痛情況

試驗(yàn)組術(shù)后24 h、48 h及出院時(shí)疼痛評(píng)分均小于對(duì)照組，兩組間術(shù)后48 h和出院時(shí)疼痛評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

三、 焦慮、抑郁得分

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者焦慮、抑郁得分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。試驗(yàn)組患者可疑抑郁3人(6.5%)，有癥狀1人(2.2%)；可疑焦慮2人，有癥狀1人。對(duì)照組患者可疑抑郁5人(9.4%)，有癥狀2人(3.8%)；可疑焦慮3人(5.7%)，有癥狀2人(3.8%)。

四、 臨床結(jié)局指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較分)

表2 兩組患者出院時(shí)抑郁、焦慮得分比較分)

表3 兩組患者臨床結(jié)局指標(biāo)比較

討 論

肺癌是全球最常見的癌癥死亡原因，5年生存率僅16.1%，嚴(yán)重威脅著人類的健康[1-2]。手術(shù)、放療、化療、生物靶向治療、免疫治療等在內(nèi)的綜合治療被廣泛應(yīng)用于肺癌的診療中。有文獻(xiàn)[14]報(bào)道，MDT模式是保證大部分癌癥患者獲得最佳治療的根本。近年來，MDT模式雖然已經(jīng)在多個(gè)癌癥病種開展，但是對(duì)患者術(shù)后的癥狀、自我感受方面關(guān)注不夠，本研究通過建立個(gè)案管理師參與的MDT管理模式，將MDT多學(xué)科的優(yōu)勢(shì)和個(gè)案管理師高頻率主動(dòng)關(guān)注患者的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行有效整合，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)護(hù)一體化”及“以人為本”的理念。

患者自我報(bào)告[15]是指患者對(duì)疾病、治療照護(hù)、衛(wèi)生保健服務(wù)的個(gè)人主觀感受的直接反饋，是無法被其他臨床醫(yī)務(wù)人員或照顧者所提供的信息代替，其已逐漸成為患者管理的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。個(gè)案管理師多數(shù)是由護(hù)士擔(dān)任，更加會(huì)側(cè)重患者的健康、疾病及康復(fù)的需求，是最適合表達(dá)患者觀點(diǎn)的人選，本研究試驗(yàn)組患者的住院滿意度高于對(duì)照組，說明患者對(duì)于個(gè)案管理師參與的MDT管理模式接受度高。個(gè)案管理師在MDT團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮著協(xié)調(diào)作用。作為醫(yī)患樞紐，通過主動(dòng)訪視患者，使得患者可以有話說，及時(shí)、客觀反映患者狀態(tài)，提高醫(yī)師工作效率；作為護(hù)患樞紐，通過指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士工作，為患者提供個(gè)體化護(hù)理；作為醫(yī)護(hù)樞紐，可以通過問題匯總，提高溝通效率。個(gè)案管理師在患者入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后、出院時(shí)都對(duì)其進(jìn)行訪視，詢問患者的感受，鼓勵(lì)患者說出不舒適的癥狀。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后48 h及出院時(shí)的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，這與Basch等[16]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)患者自我癥狀報(bào)告組與常規(guī)治療組對(duì)比，明顯改善生活質(zhì)量、顯著降低急診入院及住院率相符。但是在抑郁、焦慮得分方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與癌癥對(duì)患者而言是一種嚴(yán)重的生活負(fù)性事件，術(shù)后咳嗽、疼痛、氣緊等不適癥狀及后續(xù)治療的復(fù)雜性均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒反應(yīng)。王驍?shù)萚17]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)中期肺癌患者更容易存在焦慮抑郁癥狀也說明了這一點(diǎn)。此外，本研究數(shù)據(jù)顯示大部分患者焦慮、抑郁處于正常水平，但試驗(yàn)組和對(duì)照組抑郁可疑患者比例高達(dá)8.7%和13.1%，焦慮可疑患者比例高達(dá)6.6%和9.5%，甚至有患者分?jǐn)?shù)可達(dá)到13分、15分，提示我們需要特別關(guān)注患者的心理健康，制定干預(yù)方案。在臨床結(jié)局指標(biāo)方面，兩組患者的住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是個(gè)案管理師參與的MDT管理模式可以縮短患者的術(shù)后住院時(shí)間、提高住院滿意度，分析可能與醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)詢問、及時(shí)解決患者現(xiàn)存或者潛在的問題有一定的關(guān)系，但是在術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用這些實(shí)質(zhì)性問題方面作用尚不明顯，這與一些研究[18]結(jié)果一致，也可能與本研究樣本數(shù)偏少有一定的關(guān)系。

綜上所述，本研究探索了個(gè)案管理師參與的MDT管理模式在肺癌圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示可以減輕患者術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后住院時(shí)間及提高住院滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效整合；但是本研究在癥狀采集指標(biāo)上種類偏少，需要在進(jìn)一步的研究中不斷完善。