古琳 陳開林 丁鋒 鄭晶 羅經(jīng)文

近年來，隨著肺癌發(fā)病率的逐年升高及人們體檢意識的提高，低劑量胸部螺旋CT檢查被普及，越來越多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)被檢出。肺磨玻璃結(jié)節(jié)有一大部分為早期惡性腫瘤。因磨玻璃結(jié)節(jié)通常由于結(jié)節(jié)小且密度較低，部分磨玻璃結(jié)節(jié)離胸膜位置較遠(yuǎn)，傳統(tǒng)的手指觸診或術(shù)中觀察均較難發(fā)現(xiàn)，術(shù)中難以行精準(zhǔn)定位后楔形切除，故當(dāng)前針對磨玻璃結(jié)節(jié)的治療方式以胸腔鏡下肺段、亞肺段切除或者肺葉切除為主。近年來雖有HOOKWIRE定位方式，但因術(shù)前需行CT引導(dǎo)穿刺，增加了患者的創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)荷，且因受結(jié)節(jié)位置的局限，部分位于距離胸膜較遠(yuǎn)或處于肩胛骨等遮擋部位的磨玻璃結(jié)節(jié)難以被定位，該方法的應(yīng)用受到一定的限制。因此，如何對肺磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前精準(zhǔn)定位，對手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。電磁導(dǎo)航支氣管鏡作為近年來出現(xiàn)的定位方法，其在準(zhǔn)確性及安全性方面均表現(xiàn)優(yōu)異，受結(jié)節(jié)位置的局限較小，是一種前景廣闊的定位方式，有望成為治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)的最佳定位方式[1-4]。

對象與方法

一、 研究對象

收集華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院2017年11月—2019年12月診治的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺部磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)隨診3個月無變化或增大、密度增高的；②磨玻璃結(jié)節(jié)直徑≤2 cm；③患者一般情況好，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)直徑>2 cm；②患者一般情況差，有凝血功能障礙或心臟、肝臟、腎臟功能損害；③腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

共入選42例患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組(電磁導(dǎo)航支氣管鏡定位后行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù))20例和對照組(行肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù))22例。

二、 手術(shù)方法

1． 觀察組：手術(shù)中采用美敦力公司的電磁導(dǎo)航系統(tǒng)及奧林巴斯支氣管鏡系統(tǒng)定位。①術(shù)前導(dǎo)航路徑規(guī)劃：在電磁導(dǎo)航系統(tǒng)上，將患者的胸部高分辨率增強(qiáng)CT以DICOM格式導(dǎo)入，并三維重建形成虛擬支氣管圖像，同時在CT上找到磨玻璃結(jié)節(jié)作為靶目標(biāo)，在相應(yīng)的虛擬支氣管樹圖像中標(biāo)示，根據(jù)系統(tǒng)軟件，可自動或手動找到通往靶目標(biāo)的氣道路徑，保存為預(yù)設(shè)氣道路徑。②手術(shù)方法：手術(shù)在預(yù)設(shè)帶有電磁導(dǎo)航系統(tǒng)的手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，首先行單腔氣管插管全身麻醉，麻醉后行氣管內(nèi)導(dǎo)航，注冊校正后，根據(jù)術(shù)前預(yù)設(shè)路徑，電磁導(dǎo)航可沿著預(yù)設(shè)路徑到達(dá)靶目標(biāo)附近，退出磁探頭，經(jīng)磁探頭鞘管注入亞甲藍(lán)注射液0.5～0.7 mL，并用支氣管刷頭反復(fù)刷使亞甲藍(lán)滲透進(jìn)入肺表面。至此，電磁導(dǎo)航支氣管鏡定位已完成，退出支氣管鏡及磁導(dǎo)航系統(tǒng)。麻醉醫(yī)師隨即可行靶肺葉的支氣管封堵，封堵成功后改變體位為健側(cè)臥位，取第5或第6肋間腋前中線切口2～3 cm，作為觀察孔及操作孔，胸腔鏡進(jìn)入后，根據(jù)亞甲藍(lán)標(biāo)識的病灶，距離標(biāo)識邊緣約2 cm行楔形切除肺結(jié)節(jié)。如冰凍病理回報為良性結(jié)節(jié)或原位癌，則手術(shù)結(jié)束；如冰凍病理回報為浸潤癌，則進(jìn)一步行肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃。

2. 對照組：行解剖性肺段切除術(shù)。①術(shù)前：根據(jù)患者高分辨胸部增強(qiáng)CT行3D-CTBA重建，根據(jù)重建結(jié)果決定切除靶肺段；②手術(shù)方式：單孔或單操作孔胸腔鏡下，根據(jù)不同肺段或胸腔粘連情況，操作略有不同。一般情況下，游離切斷肺段動脈、靜脈及段支氣管，部分病例應(yīng)用膨脹-萎陷法辨認(rèn)段間平面，部分病例靜脈注射吲哚菁綠注射液25 mg后應(yīng)用熒光胸腔鏡辨認(rèn)段間平面，標(biāo)記后沿段間平面切除該目標(biāo)靶肺段，切除標(biāo)本送快速冰凍病理檢查，若病理回報為良性結(jié)節(jié)或原位癌，且切緣陰性，則手術(shù)結(jié)束；如冰凍病理回報提示浸潤性癌，則進(jìn)一步行肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃。

三、 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后留置胸管引流時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用及隨訪期復(fù)發(fā)及死亡情況。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、 一般資料

觀察組20例患者中，男性6例，女性14例；年齡35～71歲，平均(55.5±10.6)歲；病理類型：肺原位腺癌8例，微浸潤癌1例，良性腫瘤11例。對照組22例患者中，男性12例，女性10例；年齡31～78歲，平均(53.4±15.9)歲；病理類型：肺原位腺癌15例，微浸潤癌2例，良性腫瘤5例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、 觀察指標(biāo)的比較

兩組患者的麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流情況、術(shù)后留置胸管引流時間、術(shù)后住院時間及住院費(fèi)用比較詳見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示：觀察組麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后第1、2 天引流量和總引流量、術(shù)后留置胸管引流時間和術(shù)后住院時間均少于于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

觀察組患者術(shù)后無肺漏氣、血胸、氣胸、肺不張等并發(fā)癥出現(xiàn)；對照組中出現(xiàn)2例血?dú)庑亍?例血胸及1例肺部感染。

3～24個月隨訪期間，觀察組和對照組均無局部復(fù)發(fā)患者和死亡患者；兩組患者累積生存率為100%。

討 論

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)存在一定的惡性概率，因此針對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷治療是胸外科臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問題。但由于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)在傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)中難以被捫及，所以術(shù)前精準(zhǔn)定位是胸外科醫(yī)師面臨的重大問題。目前臨床上常常采用的術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮行HOOKWIRE定位法定位磨玻璃結(jié)節(jié)，但該方法受結(jié)節(jié)位置的影響較大，部分病例穿刺后容易導(dǎo)致血?dú)庑貜亩鴮?dǎo)致穿刺失敗。電磁導(dǎo)航支氣管鏡的出現(xiàn)，在磨玻璃肺結(jié)節(jié)的定位領(lǐng)域是一次飛躍，相對于其他定位方式，電磁導(dǎo)航支氣管鏡定位快速、準(zhǔn)確，無射線輻射損害，基本不受結(jié)節(jié)位置的局限，具有不可被替代的優(yōu)勢[5]。

本研究收集的數(shù)據(jù)提示，兩組中3～24個月內(nèi)局部復(fù)發(fā)率和累積生存率無差異，提示電磁導(dǎo)航支氣管鏡定位后行胸腔鏡下肺楔形切除的短期預(yù)后與解剖性肺段切除相似。但觀察組的麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后留置胸管時間及術(shù)后住院時間均少于對照組，且未發(fā)生血胸、氣胸等并發(fā)癥，這表明電磁導(dǎo)航支氣管鏡定位下的肺楔形切除較解剖學(xué)肺段切除術(shù)來說，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，對患者健康肺功能保留更多，對一些高齡或心肺功能不全的患者有積極的臨床意義[6]。本研究數(shù)據(jù)提示，電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)定位的楔形切除術(shù)的手術(shù)時間明顯短于解剖性肺段切除術(shù)的手術(shù)時間，因?qū)τ谟?xùn)練多年的胸外科手術(shù)醫(yī)師來說，行楔形切除術(shù)明顯較行解剖性肺段切除術(shù)容易得多；而兩組患者的麻醉時間差別較小，這是因?yàn)槁樽沓晒笮须姶艑?dǎo)航支氣管鏡檢查定位花費(fèi)時間為30～80 min，這與結(jié)節(jié)的位置及操作者的熟練程度相關(guān)，相信隨著電磁導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)的改進(jìn)及醫(yī)師操作水平的成熟，行電磁導(dǎo)航支氣管鏡定位的時間也將縮短。本研究中，對照組發(fā)生2例血?dú)庑亍?例血胸及1例肺部感染，而觀察組未出現(xiàn)類似并發(fā)癥，考慮原因與接受電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)定位行楔形切除術(shù)患者(觀察組)的手術(shù)操作相對簡單、操作時間極短，且未游離肺部的血管及氣管等主要組織相關(guān)。此外，因?yàn)殡姶艑?dǎo)航支氣管鏡定位下的楔形切除術(shù)無需分離肺門，肺門結(jié)構(gòu)不受影響，極大地減少了手術(shù)風(fēng)險及二次開胸手術(shù)的難度。但對其長期預(yù)后及并發(fā)癥的判斷需更大樣本量、更長隨訪時間的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

雖然電磁導(dǎo)航支氣管鏡的應(yīng)用有著廣闊的前景，但目前廣泛應(yīng)用仍存在著障礙，首先檢查費(fèi)用較高導(dǎo)致住院費(fèi)用增高，主要是電磁導(dǎo)航耗材的費(fèi)用，但肺楔形切除術(shù)費(fèi)用較解剖性肺段切除術(shù)手術(shù)費(fèi)用低，此消彼長，因此本研究中兩組住院費(fèi)用的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其次，電磁導(dǎo)航支氣管鏡定位準(zhǔn)確性受呼吸動度的影響，尤其靶病灶位于下肺葉時受呼吸影響較大；最后，如檢查時間或術(shù)前準(zhǔn)備時間較長，亞甲藍(lán)等染色劑容易被吸收或稀釋沖淡，導(dǎo)致胸腔鏡手術(shù)中無法辨認(rèn)定位點(diǎn)等。但隨著電磁導(dǎo)航支氣管鏡的推廣及使用經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的提升，以及熒光胸腔鏡及熒光顯影劑在定位中的應(yīng)用開展，電磁導(dǎo)航支氣管鏡定位在肺磨玻璃結(jié)節(jié)治療中將有廣闊的應(yīng)用前景。