周和玲 蔣艷華

有研究[1]報道，大部分食管癌患者伴有不同程度的營養(yǎng)不良。長期不能進食使營養(yǎng)狀況惡化，直接影響手術(shù)成敗。為了提高治愈率和降低病死率，術(shù)前及術(shù)后必須改善患者的營養(yǎng)不良和免疫力低下的狀況。2013年中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會[2]推薦的臨床路徑是：無營養(yǎng)問題的直接手術(shù)治療；重度營養(yǎng)不良必須先營養(yǎng)干預(yù)；輕或中度營養(yǎng)不良者進行營養(yǎng)教育，是否必須干預(yù)尚無明確標準。近年來研究[2]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。本研究基于此背景，對輕、中度營養(yǎng)不良食管癌患者術(shù)前給予營養(yǎng)干預(yù)，術(shù)后早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療及護理干預(yù)，并觀察應(yīng)用效果。

對象與方法

一、 對象和分組

選取2017年8月—2018年5月入住四川省腫瘤醫(yī)院胸外科的食管癌患者共387例，在入院后24 h內(nèi)由營養(yǎng)專業(yè)小組人員采用中國抗癌協(xié)會[3]推薦的適用于消化道腫瘤患者的患者主觀整體營養(yǎng)評估(Patient-Generated SubjectiveGlobal Assessment，PG-SGA)工具，篩查輕、中度營養(yǎng)不良的患者172例，通過按次單雙編號的方法隨機分入對照組和觀察組各86例。

1. 納入標準：①病理診斷為食管癌并行食管癌根治術(shù)；②營養(yǎng)風(fēng)險評估為輕、中度營養(yǎng)不良的食管癌患者；③患者知曉并配合本次研究，簽署知情同意書。

2. 排除標準：具有以下任意一項者即予以排除。①合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤的患者；②嚴重心、肝、腎功能障礙者；③胃腸道其他疾病或影響消化吸收功能的疾病患者。

二、 干預(yù)方法

1. 觀察組: 根據(jù)公式計算患者的每日能量需求。女性：655.1+9.56×體質(zhì)量(kg)+1.85×身高(cm)-4.68×年齡；男性：65.5+13.7×體質(zhì)量(kg)+5.0×身高(cm)-6.8×年齡。術(shù)前選用高蛋白、高熱量、高維生素、低纖維素的飲食，攝入能量不足的部分，由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充。術(shù)后第 1 天經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液 500 mL，速度為20～30 mL/h；如無不適，術(shù)后第3 天增加至1 000 mL，速度為80 mL/h，同時根據(jù)情況管喂流質(zhì)飲食(溫度控制在38～40 ℃，每隔4 h進行1次鼻飼管沖洗，以保持管道通暢)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不能滿足患者能量需求部分，經(jīng)腸外營養(yǎng)補充。

2. 對照組:術(shù)前行常規(guī)治療，術(shù)后經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)液。術(shù)后第3 天開始經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL，速度為20～30 mL/h；術(shù)后第5 天增加至 1 000 mL，速度為80 mL/h，同時根據(jù)情況管喂流質(zhì)飲食(要求同觀察組)。

三、 觀察指標

1. 營養(yǎng)學(xué)指標：術(shù)前1天及術(shù)后第7天,采集空腹靜脈血4～5 mL，檢測血清前白蛋白、白蛋白水平。

2. 胃腸功能：腸鳴音恢復(fù)時間和肛門排氣時間。

3. 患者滿意度：護理滿意度評估標準參照《維多利亞住院患者滿意度監(jiān)測方法學(xué)》[4]進行評估，包括優(yōu)秀、良好、差。

4. 并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

四、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、 一般情況

172例患者中，重度營養(yǎng)不良12例，占3.1%。觀察組男性63例，女性23例 ；年齡52～80歲，平均年齡(62.56±6.45)歲；對照組男性61例，女性25例；年齡53～82歲，平均年齡(64.68±6.26)歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、 觀察指標的比較

兩組患者手術(shù)前后血清前白蛋白、白蛋白水平及術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間的比較詳見表1，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度比較詳見表2。統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示：兩組患者的術(shù)前血清前白蛋白、白蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后第7天血清前白蛋白、白蛋白水平均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后第7天的血清前白蛋白和白蛋白水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組腸鳴音恢復(fù)時間和肛門排氣時間顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組和對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組術(shù)后患者滿意度優(yōu)秀率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01 )。

討 論

本組資料顯示，在387例食管癌患者中有輕、中度營養(yǎng)風(fēng)險者172例，占44.4%；重度營養(yǎng)不良12例，占3.1%，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果[5-6]接近，且明顯高于其他可手術(shù)非食管癌患者[7]。觀察組患者于術(shù)前3天開始營養(yǎng)支持。觀察組與對照組術(shù)前血清前白蛋白、血清白蛋白水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后血清前白蛋白和白蛋白水平的恢復(fù)均快于對照組。因此，及早評估食管癌手術(shù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)并及時給予干預(yù)有重要意義。

表1 兩組患者手術(shù)營養(yǎng)學(xué)指標和胃腸功能恢復(fù)情況比較

注：與術(shù)前比較，①t=6.580,P<0.05；②t=13.150,P<0.05；③t=3.642，P<0.05；④t=15.511，P<0.05

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度比較(N=86)

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，以手術(shù)為主的綜合治療是當前的主要治療策略。但由于食管癌患者存在營養(yǎng)不良的情況，如果不及時給予營養(yǎng)支持，會導(dǎo)致患者治療后營養(yǎng)狀況更差，從而影響治療效果[8]。臨床上已經(jīng)認識到食管癌患者改善營養(yǎng)狀況的重要性，在食管癌手術(shù)后積極給予營養(yǎng)治療[9-11]?！稓W洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南》[12-14]建議，對于有營養(yǎng)治療指征的患者首選腸內(nèi)營養(yǎng);經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用 腸外營養(yǎng)。既往研究認為，食管癌根治術(shù)胃腸道恢復(fù)期至少4 d，4 d后才能給予腸內(nèi)營養(yǎng)。最新研究顯示：小腸的蠕動和吸收功能在術(shù)后6 h就能得到有效恢復(fù)，可以接受腸內(nèi)營養(yǎng)，僅胃組織對麻醉的恢復(fù)較慢；且長期禁食對小腸的功能損傷較大，破壞腸道正常菌群，不利于患者遠期營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的恢復(fù)[15]。在本研究中，觀察組術(shù)后第1 天即給予腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者耐受情況逐漸加量，直至患者完全適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。對照組采用傳統(tǒng)的早期腸外靜脈營養(yǎng)，術(shù)后第3天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后第7 天觀察組血清前白蛋白和白蛋白水平均明顯高于對照組，提示早期腸內(nèi)外營養(yǎng)配合有利于提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)，同時采取綜合性護理方法后能顯著提高患者的滿意度。

根據(jù)患者的早期腸內(nèi)外營養(yǎng)治療實施相應(yīng)的護理措施，如將腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)到適于人體的溫度，根據(jù)患者的耐受情況調(diào)節(jié)輸注速度，能減少對胃腸道的刺激；幫助及鼓勵患者早期下床運動也能促進胃腸蠕動。本研究中，觀察組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間均明顯短于對照組，說明早期腸內(nèi)外營養(yǎng)配合相關(guān)護理措施有助于患者胃腸道功能的恢復(fù)；同時也不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對于輕、中度營養(yǎng)不良的食管癌患者，在術(shù)前給予營養(yǎng)支持治療，術(shù)后早期腸內(nèi)外營養(yǎng)治療及護理干預(yù)，不僅可以改善術(shù)后營養(yǎng)狀況，而且對于加快胃腸功能的恢復(fù)，提高患者滿意度具有重要作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。