呂鵬飛 鄭武平 范平明 黃成謀 梁新瑞

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,同時(shí)也是第二大致死性的癌癥[1]。根據(jù)2015年中國(guó)腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌位居女性癌癥發(fā)病率首位[2]。

手術(shù)是乳腺癌的主要治療手段且種類豐富，也包括了重建手術(shù)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，人民的生活水平不斷提高，乳腺癌治療的目的已不再滿足于單純延續(xù)生命，而是更加關(guān)注患者的生活質(zhì)量，即刻乳房重建術(shù)成為乳腺癌患者的選擇之一。本研究以選擇不同手術(shù)方式的乳腺癌患者作為研究對(duì)象，通過(guò)比較分析，對(duì)乳腺癌手術(shù)后即刻乳房重建患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

對(duì)象與方法

一、 對(duì)象和分組

選取2017年11月—2019年11月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院乳腺外科收治的接受乳房改良根治術(shù)的乳腺癌患者作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方式分為根治+重建組和單純根治組。根治+重建組納入乳房改良根治術(shù)后選擇腹直肌或背闊肌的自體組織重建和假體或者擴(kuò)張器的異體植入重建的患者。單純根治組納入乳房改良根治術(shù)而未予即刻乳房重建的患者。所有入組患者符合倫理要求，并獲得了患者本人的知情同意，并由研究人員負(fù)責(zé)答疑和解釋說(shuō)明，剔除信息不全者。共納入患者150例，其中根治+重建組25例，單純根治組125例。

二、 研究方法

1. 生活質(zhì)量調(diào)查：采用2018年度最新的歐洲癌癥研究與治療組織乳腺癌患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-BR 45)進(jìn)行調(diào)查。量表包括45個(gè)項(xiàng)目，4個(gè)功能量表和4個(gè)癥狀量表[3]。根據(jù)評(píng)分手冊(cè)將每個(gè)維度的原始分(raw score，RS)轉(zhuǎn)化為0～100分之間標(biāo)準(zhǔn)得分(standard score，SS)，對(duì)各個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行比較。功能維度和總體健康狀況維度得分越高，說(shuō)明軀體功能和生活質(zhì)量越好；癥狀維度得分越高，說(shuō)明癥狀越重，生活質(zhì)量越差(表1)。

2. 自制乳腺癌配偶問(wèn)卷調(diào)查：采用自制乳腺癌配偶問(wèn)卷調(diào)查兩組患者配偶的生活滿意度。問(wèn)卷共11個(gè)項(xiàng)目，分為身體形象、性體驗(yàn)和情感家庭因素3個(gè)維度。同理將維度的RS轉(zhuǎn)換為SS(表2)。

3. 分析項(xiàng)目：收集患者基本資料和手術(shù)情況相關(guān)資料。術(shù)后6個(gè)月門診隨訪時(shí)，由專人指導(dǎo)患者完成EORTC QLQ-BR45問(wèn)卷調(diào)查表。比較兩組患者的基本資料。經(jīng)傾向性評(píng)分消除偏倚后，對(duì)兩組患者手術(shù)情況及EORTC QLQ-BR45問(wèn)卷調(diào)查表數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，分析基本資料的差異因素是否影響手術(shù)方式的選擇。根據(jù)自制乳腺癌配偶問(wèn)卷調(diào)查的數(shù)據(jù)，比較兩組患者配偶的生活滿意度。

表1 QLQ BR-45計(jì)分方法

注：SS=[(RS-1)/R]×100；FS= [1-(RS-1)/R]×100

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 一般情況

兩組患者基本資料詳見(jiàn)表3。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、絕經(jīng)情況、腫瘤分期的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根治+重建組平均年齡、經(jīng)濟(jì)水平及受教育程度高于單純根治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

二、 傾向性評(píng)分匹配再分組后相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的年齡、經(jīng)濟(jì)水平及受教育程度存在差異，故經(jīng)傾向性評(píng)分消除數(shù)據(jù)偏倚后進(jìn)行再分組。在單純根治組中選取25例患者與根治+重建組患者相匹配，此時(shí)兩組年齡、經(jīng)濟(jì)水平及受教育程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1. 手術(shù)情況：兩組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間、皮瓣壞死例數(shù)、引流管置管時(shí)間及術(shù)后切口感染情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05))(表4)。

2. 生活質(zhì)量：對(duì)EORTC QLQ-BR45調(diào)查的分析結(jié)果顯示：根治+重建組患者身體形象、性欲、未來(lái)預(yù)期方面的優(yōu)于單純根治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者乳腺癥狀、肢體癥狀得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

3. 手術(shù)方式選擇的影響因素：經(jīng)傾向性評(píng)分匹配后，采用Logistics回歸分析兩組患者的年齡、受教育程度及經(jīng)濟(jì)水平是否與手術(shù)方式選擇有關(guān)。結(jié)果顯示年齡和經(jīng)濟(jì)水平與患者手術(shù)方式的選擇具有相關(guān)性(P<0.05)(表6)。

表2 自制乳腺癌配偶問(wèn)卷計(jì)分方法

注：SS=[(RS-1)/R]×100；FS= [1-(RS-1)/R]×100

表3 兩組患者基本資料比較

表4 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比(n=25)

注：經(jīng)傾向性評(píng)分匹配再分組

表5 兩組患者EORTC QLQ-BR45問(wèn)卷調(diào)查分析

注：經(jīng)傾向性評(píng)分匹配再分組

表6經(jīng)傾向性評(píng)分匹配后兩組患者基本資料的Logistics回歸分析

項(xiàng)目P值OR (95%CI)年齡0.00122.048 (3.852～126.201)受教育程度0.1213.686 (0.709～19.177)經(jīng)濟(jì)水平0.0430.322 (0.107～0.965)

三、 自制乳腺癌配偶生活滿意度分析

自制乳腺癌配偶問(wèn)卷的調(diào)查分析結(jié)果顯示：根治+重建組配偶在術(shù)后6個(gè)月身體形象、性體驗(yàn)及感情家庭方面的得分優(yōu)于單純根治組配偶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表7)。

討 論

大多數(shù)乳腺癌患者要面對(duì)精神、身體和社會(huì)問(wèn)題，因此對(duì)乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查有重要的意義[4]。國(guó)內(nèi)外很多作者評(píng)價(jià)肺癌、乳腺癌等癌癥患者的生活通常應(yīng)用EORTC癌癥生命質(zhì)量核心量表QLQ-C30和乳腺癌生活質(zhì)量量表QLQ-BR23[5-6]。本研究采用2018年最新的EORTC QLQ-BR45進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查，其在原EORTC QLQ-BC23的基礎(chǔ)上涵蓋了 EORTC QLQ-C30 ，另外附加了內(nèi)分泌治療的癥狀、內(nèi)分泌性癥狀、皮膚黏膜反應(yīng)、乳腺術(shù)后滿意度4個(gè)方面，是現(xiàn)今最全最新的生活質(zhì)量量表，該問(wèn)卷?yè)?jù)有良好的信效度，是惡性腫瘤患者生命質(zhì)量評(píng)價(jià)常用的測(cè)評(píng)工具[4,7]。

乳腺癌患者在經(jīng)過(guò)腫瘤治療后會(huì)出現(xiàn)性功能障礙的概率很高。不僅如此，2/3的伴侶有勃起功能障礙，可見(jiàn)針對(duì)乳腺癌的治療極大影響了患者與配偶之間的性生活滿意度[8]。乳腺癌治療后的女性及其伴侶的性功能受到影響時(shí)，醫(yī)師需要對(duì)患者及伴侶提供咨詢和指導(dǎo)。同樣，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)絕經(jīng)前乳腺癌患者治療前后性生活質(zhì)量評(píng)估的研究[9]表明，腫瘤治療后性生活質(zhì)量差、很差、極差分別達(dá)39.5%、29.6%、14.8%，有65.4%的患者無(wú)性行為。可見(jiàn)乳腺癌患者術(shù)后與伴侶間的性生活質(zhì)量亟需重視。在參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合EORTC QLQ-BR45量表，對(duì)患者配偶進(jìn)行自制調(diào)查問(wèn)卷(身體形象、性功能、性欲、適應(yīng)度等方面)，更好地從家庭方向調(diào)查滿意度。

表7 自制乳腺癌配偶問(wèn)卷調(diào)查分析

在基本情況中，根治+重建組患者的受教育程度和經(jīng)濟(jì)水平高于單純根治組，年齡低于單純根治組；二分類Logistic回歸分析了年齡、文化程度及經(jīng)濟(jì)水平對(duì)患者術(shù)式選擇的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡和經(jīng)濟(jì)水平是影響乳腺癌患者選擇重建術(shù)和單純根治手術(shù)的重要因素。說(shuō)明年輕的乳腺癌患者更加重視術(shù)式的選擇，容易接受重建手術(shù)，更注重美學(xué)，因此手術(shù)醫(yī)師有義務(wù)對(duì)其進(jìn)行充分的解釋和病情評(píng)估，讓患者選擇一個(gè)最適合的術(shù)式，提高術(shù)后生活質(zhì)量。經(jīng)濟(jì)水平高的患者對(duì)重建術(shù)接受程度也高，說(shuō)明在低收入水平家庭中乳腺癌患者在術(shù)式的選擇上傾向于乳房根治術(shù)，費(fèi)用問(wèn)題是其擔(dān)心的因素之一。根治+重建組患者的受教育程度高于單純根治組，高學(xué)歷患者可能獲得知識(shí)渠道多樣，容易接受復(fù)雜術(shù)式；而低學(xué)歷患者因擔(dān)心術(shù)后癌灶殘留、復(fù)發(fā)等問(wèn)題，更容易接受腺體全切的改良根治術(shù)。但回歸分析結(jié)果顯示受教育程度與術(shù)式的選擇不具有相關(guān)性，不是影響兩種術(shù)式選擇的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，這與其他研究結(jié)論不一致。有研究分析[10]認(rèn)為受教育程度會(huì)影響生活質(zhì)量，患者更容易接受整形手術(shù)，這可能與本研究樣本量少有關(guān)，需要日后積累樣本進(jìn)一步證明。

本研究中兩組患者在術(shù)中出血量、住院時(shí)間、引流管置管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為不會(huì)因?yàn)檫x擇即刻重建手術(shù)而增加患者并發(fā)癥的發(fā)生。在EORTC QLQ-BR45調(diào)查中，根治+重建組患者在身體形象、性欲、未來(lái)預(yù)期方面優(yōu)于單純根治組，說(shuō)明前者術(shù)后生活質(zhì)量的功能維度優(yōu)于后者；兩組癥狀維度得分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)配偶的調(diào)查分析提示，根治+重建組配偶對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月的身體形象、性體驗(yàn)、感情家庭方面的感受優(yōu)于單純根治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。也就是說(shuō)，在家庭整體方面，乳腺癌術(shù)后即刻給予乳房重建患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于未行即刻乳房重建的患者。相關(guān)研究[11]也顯示，即刻乳房再造患者較未行乳房再造患者的生活質(zhì)量明顯提高,生理狀況、功能狀況、社會(huì)及家庭狀況、情感狀況得分均高于后者。

本研究為單中心研究，術(shù)后隨訪時(shí)間略短，重建例數(shù)偏少，且自體重建和異體重建沒(méi)有分類，具有一定的局限性。

綜上所述,乳腺癌患者乳房改良根治術(shù)后即刻重建乳房，既重塑了患者的乳腺，又提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，在治療疾病的同時(shí)兼顧美學(xué)效果，且未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；年齡、經(jīng)濟(jì)水平可能影響乳腺癌患者手術(shù)方式的選擇。提示臨床醫(yī)師應(yīng)更多關(guān)注患者生存狀態(tài)和術(shù)后生活質(zhì)量,做出正確的術(shù)前決策,實(shí)現(xiàn)乳腺癌的精準(zhǔn)個(gè)體化治療。