趙伯居 冼磊 汪夢(mèng)寰 楊勝壯 孫宇 劉濤

微創(chuàng)心外科的目的在于盡可能減少胸壁入路手術(shù)中引發(fā)的創(chuàng)傷，在有效處理胸內(nèi)病灶基礎(chǔ)上減少對(duì)機(jī)體造成的損傷。 隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，心臟外科手術(shù)中腔鏡技術(shù)的應(yīng)用也日益增多[1-4]。 與傳統(tǒng)心臟手術(shù)相比，腔鏡下心臟手術(shù)的優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀(guān)等[5-6]。 2019年6—9月, 作者對(duì)6例房間隔缺損患者行胸腔鏡下心臟不停跳房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù), 取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、 一般資料

收集2019年6—9月在廣西醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院胸心外科行單孔/單操作孔胸腔鏡下心臟不停跳房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)患者的資料。共6例患者，男性2例，女性4例； 年齡為26～36歲, 平均年齡為(28±5.4)歲；體質(zhì)量為46～59 kg, 平均體質(zhì)量為(48.8±2.8)kg。

二、 手術(shù)方法

雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉下手術(shù)。麻醉起效后建立起體外循環(huán)，建立模式為股動(dòng)脈、股靜脈及頸內(nèi)靜脈插管，相應(yīng)的操作口設(shè)置在右側(cè)腋前線(xiàn)第4 肋間，長(zhǎng)度約4 cm，將升主動(dòng)脈和下腔靜脈根部在鏡下充分暴露。在檢查發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)可有效進(jìn)行后, 將上、下腔靜脈阻斷, 對(duì)右心房壁進(jìn)行縫線(xiàn)。使患者保持頭低位, 將右心房沿一定方向切開(kāi)后， 對(duì)其中1例房間隔缺損進(jìn)行直接縫合修補(bǔ)，5例通過(guò)補(bǔ)片法修補(bǔ)?？p合前先通氣促使肺膨脹，左心房充盈后排氣；接著將右心房切口適當(dāng)?shù)目p合后將腔靜脈放開(kāi), 等溫度恢復(fù)后結(jié)束體外循環(huán), 將各插管取出, 心包切口進(jìn)行縫合。將閉式引流管從切口植入。

結(jié) 果

本組未出現(xiàn)死亡病例。手術(shù)持續(xù)時(shí)間 78～ 126 min，體外循環(huán)時(shí)間 32～56 min，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間 1.3～3 h，引流管留置時(shí)間18～33 h。術(shù)后第3天檢查顯示：心律正常，無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象；房間隔不存在殘余分流。術(shù)后住院時(shí)間 3～5 d。

討 論

程云閣等[7]的研究表明，右側(cè)胸壁 3 孔入路鏡下行房室間隔缺損修補(bǔ)處理的效果良好。這種入路模式下，1個(gè)入口為觀(guān)察口，其余為操作孔。采用3孔徑路的優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷輕，分離肋間肌肉入胸, 不會(huì)對(duì)胸廓產(chǎn)生損壞，可減少骨骼損傷，為其后的恢復(fù)提供支持。胸腔鏡組引流量明顯少于開(kāi)胸組，同時(shí)術(shù)后住院時(shí)間也大幅度縮短，對(duì)室間隔缺損修補(bǔ)有很高的適用性。林輝等[8]在瓣膜置換手術(shù)中應(yīng)用了心臟不停跳技術(shù)，也取得顯著效果。根據(jù)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)可知，這種模式下術(shù)中不需要阻閉升主動(dòng)脈, 不會(huì)導(dǎo)致心臟停跳引發(fā)的損傷, 更好地滿(mǎn)足了體外循環(huán)的要求。與程云閣等[7]的研究比較，我們采用的是單孔/單操作孔，在美容以及減輕疼痛方面更有優(yōu)勢(shì)；同時(shí)體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等并沒(méi)有延長(zhǎng)。因此表明：?jiǎn)慰?單操作孔比傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)較既往的3孔胸腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)，有更好的美容效果及疼痛少的特點(diǎn)。

在房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)中，我們將胸腔鏡心臟手術(shù)技術(shù)與心臟不停跳技術(shù)結(jié)合, 術(shù)后患者整體預(yù)后良好，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。①與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)尤其是單孔/單操作孔胸腔鏡手術(shù)的操作難度大, 需進(jìn)行大量操作訓(xùn)練, 使自身的胸外科胸腔鏡手術(shù)技術(shù)足夠純熟，才能夠完成這種類(lèi)型的房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。②采用心臟不停跳技術(shù)可大幅度降低損傷,也為手術(shù)提供了便利，減少手術(shù)難度。③術(shù)中應(yīng)該控制合適的體位, 使左心房血平面保持高于二尖瓣開(kāi)口水平可提升手術(shù)成功率。④縫閉房間隔前, 應(yīng)該適當(dāng)使肺膨脹而排氣。⑤控制體外循環(huán)相關(guān)的灌注壓超過(guò)一定閾值。

此外，單孔胸腔鏡胸下心臟手術(shù)在很大程度上避免了介入封堵所帶來(lái)的受大小、位置影響無(wú)法封堵或材料價(jià)高患者無(wú)法接受等不足, 既無(wú)需使用特殊耗材, 又可以滿(mǎn)足一部分無(wú)法行介入封堵治療而又有美容需求的患者。

單孔/單操作控胸腔鏡手術(shù)與心臟不停跳房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)相結(jié)合，使手術(shù)治療更為安全可靠，微創(chuàng)效果佳，且術(shù)者可根據(jù)不同患者的個(gè)體差異及自身的經(jīng)驗(yàn)選擇不同的手術(shù)入路，在保證手術(shù)效果的前提下選擇最合適的切口，進(jìn)一步為手術(shù)安全提供了保證，從而獲得最佳療效。