張飛飛, 紀長威, 趙曉智, 郭宏騫

腎細胞癌(renal cell carcinoma, RCC)簡稱腎癌,是泌尿系統(tǒng)最常見惡性腫瘤之一,約占成人惡性腫瘤的3%[1]。腎癌患者早期可無癥狀,接受手術(shù)治療的局限性腎癌患者中約有1/3會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,另外約30%的患者就診時即為晚期或轉(zhuǎn)移性腎癌(metastatic renal cell carcinoma,mRCC)[2]。晚期或轉(zhuǎn)移性腎癌患者預(yù)后較差,5年生存率不足10%。腎癌是一種復(fù)雜的疾病,一方面,腎癌對傳統(tǒng)的化療、放療均不敏感,另一方面,腎癌具有典型的腫瘤間和腫瘤內(nèi)異質(zhì)性[3],增加了其臨床進展的不可預(yù)測性。最近關(guān)于腎癌的全基因組學(xué)研究在分子水平上也證實了RCC的高度復(fù)雜性[4-5]?；蚪M高度變異性也是晚期腎癌治療失敗的一個重要原因。針對晚期或轉(zhuǎn)移性腎癌,需要除放療、化療外其他類型的系統(tǒng)治療。

在過去的10余年中,靶向治療極大地改善了晚期腎癌患者的預(yù)后,中位總生存期(overall survival,OS)從細胞因子時代的13個月延長至30個月左右,是晚期腎癌治療史上的里程碑[6-7]。目前已經(jīng)被FDA批準用于轉(zhuǎn)移性腎癌的一線或序貫治療的靶向藥物包括:兩種雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)抑制劑:替西羅莫司和依維莫司,7種酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors,TKIs):阿西替尼、卡博替尼、樂伐替尼、培唑帕尼、索拉非尼、舒尼替尼和厄洛替尼,一種血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)靶向抗體:貝伐珠單抗[7]。CFDA已經(jīng)批準用于晚期腎癌的靶向治療藥物包括貝伐珠單抗,索拉非尼,舒尼替尼,培唑帕尼,依維莫司,阿西替尼。并根據(jù)國際轉(zhuǎn)移性腎細胞癌數(shù)據(jù)庫(International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium Criteria,IMDCC)和紀念斯隆凱特林癌癥中心預(yù)測模型(Memorial Sloan Kettering Cancer Center Prognostic Model,MSKCC)指導(dǎo)治療[8-9]。但晚期腎癌的靶向治療仍存在較大局限性,接受靶向治療1年左右通常會產(chǎn)生腫瘤耐藥性[7],且高危人群獲益并不明顯,因此需要新的治療手段進一步改善晚期腎癌患者預(yù)后。

在過去的3年中,晚期腎癌的治療策略正在從分子靶向治療轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖邫z查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICIs)治療。程序性死亡受體-1(programmed cell Death, PD-1)及其配體(programmed cell death ligand-1, PD-L1)抑制劑與細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原-4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA-4)抑制劑等免疫檢查點抑制劑在晚期腎癌治療中表現(xiàn)出了顯著療效,進一步改善了既往靶向治療失敗后患者的預(yù)后并有效延長其生存期。免疫檢查點抑制劑在現(xiàn)階段晚期腎癌患者的治療中具有良好的應(yīng)用前景[6, 10-11]。

本文對新興批準運用于晚期腎癌的免疫檢查點抑制劑的相關(guān)臨床研究結(jié)果進行綜述。

1 腫瘤與免疫系統(tǒng)的關(guān)系

機體的免疫系統(tǒng)與腫瘤發(fā)生具有密切關(guān)系:一方面,免疫系統(tǒng)能通過多種免疫效應(yīng)機制殺傷或清除腫瘤細胞。另一方面,腫瘤細胞也能通過多種免疫逃逸機制抵抗或逃避免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的殺傷或清除[12-14]。2011年Hanahan等[13]提出免疫逃逸是癌癥進展的關(guān)鍵步驟。腫瘤通過多種機制逃脫免疫監(jiān)視,如T細胞識別的癌抗原表達下調(diào),腫瘤微環(huán)境中免疫抑制細胞(如髓源抑制細胞)募集和免疫檢查點表達上調(diào)[14-15]。為了恢復(fù)或提高機體免疫系統(tǒng)抵抗腫瘤的效率,必須繞過、覆蓋或取消免疫逃逸機制[14]。研究證實,腫瘤依靠某些免疫檢查點途徑作為免疫抵抗的主要機制,特別是針對腫瘤抗原的特異性T細胞[16]。免疫檢查點是抑制性的信號傳導(dǎo)途徑,對于調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的持續(xù)時間和幅度至關(guān)重要[14, 16]。目前的癌癥免疫治療策略主要旨在恢復(fù)T細胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫。T細胞激活需要兩個重要信號: ① 抗原刺激信號;② 共刺激信號[12, 14, 16]。根據(jù)效應(yīng)不同,可將共刺激分子分為正共刺激分子和負共刺激分子。CD28是最重要的正共刺激分子。負共刺激分子包括PD-1、CTLA-4等。正負共刺激分子相互作用,使免疫應(yīng)答有效地啟動、適度地效應(yīng)和適時地終止。T細胞完全活化后,還有賴于多種細胞因子作用才能使T細胞進一步增殖和分化。其中IL-2對T細胞增殖至關(guān)重要[17]。

2 免疫檢查點抑制劑治療

2.1 CTLA-4抑制劑單藥治療

CTLA-4是一種白細胞分化抗原,是T細胞上的一種跨膜受體,與CD28共同享有B7分子配體,而CTLA-4與B7分子結(jié)合后誘導(dǎo)T細胞無反應(yīng)性,參與免疫反應(yīng)的負調(diào)節(jié)[14]。

伊匹單抗是第一個經(jīng)過大型臨床試驗檢測的免疫檢查點抑制劑。在一項Ⅲ期臨床試驗(NCT00094653)中,比較了伊匹單抗單藥與gp100疫苗單藥與伊匹單抗聯(lián)合gp100疫苗治療Ⅲ或Ⅳ期手術(shù)無法切除黑色素瘤患者的差異,與gp100疫苗單藥治療相比,伊匹單抗聯(lián)合或不聯(lián)合gp100均能改善患者的OS,但可能伴隨著嚴重的不良反應(yīng),大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)適當治療均可緩解[18]。在一項治療時間長達1年的Ⅱ期試驗中,61名患者隨機分為高、低劑量組,高劑量和低劑量組的客觀緩解率(objectiveresponse rate,ORR)分別為12.5%和5%[19]。與NCT00094653試驗結(jié)果相比,未見完全緩解或持久消退。高劑量組的治療相關(guān)不良反應(yīng)高于低劑量組:高劑量組的3～5級毒副反應(yīng)為43%,而低劑量組為18%。值得注意的是,免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率與治療反應(yīng)之間存在正相關(guān)[20]。但這種相關(guān)性僅反映在小樣本人群中,需要在大型Ⅲ期臨床試驗中進一步證實。鑒于PD-1抑制劑的療效和治療相關(guān)不良反應(yīng)特征,CTLA-4抗體單藥治療已基本不推薦用于RCC,這也促使進一步開展關(guān)于免疫聯(lián)合療法的臨床試驗。與PD-1抗體相比,伊匹單抗治療晚期黑色素瘤的有效率低,免疫相關(guān)不良反應(yīng)高。

CTLA-4抗體有可能被PD-1/PD-L1抗體取代嗎?Allison教授觀察到PD-1抗體主要誘導(dǎo)特異性的耗竭型CD8陽性T細胞亞群的擴增,而CTLA-4抗體在誘導(dǎo)耗竭型CD8陽性T細胞亞群擴增的同時,還可誘導(dǎo)ICOS+Th1樣的CD4陽性T細胞亞群擴增[21]。既往觀察到CTLA-4抗體還抑制Treg細胞和MDSC,促進T細胞浸潤腫瘤組織,調(diào)節(jié)免疫記憶等[22-23]。該研究和既往關(guān)于CTLA-4抗體的研究提示,與PD-1/PD-L1抗體相比,伊匹單抗獨特的臨床價值體將體現(xiàn)在兩方面:致敏性和長效性。致敏性指CTLA-4抗體改變機體免疫應(yīng)答狀態(tài),從而提高其他治療的有效性[21]。

2.2 PD-1抑制劑單藥治療

PD-1是CD28家族的免疫受體分子,它主要表達于活化的T細胞表面,PD-L1(B7H1)是PD-1的主要功能配體,它主要表達于腫瘤細胞表面。PD-1與PD-L1的結(jié)合會導(dǎo)致活化T細胞衰竭,炎癥因子釋放量減少,保護腫瘤細胞免受T細胞攻擊,從而發(fā)生免疫逃逸[24-25]。目前PD-1抑制劑主要有納武利尤單抗(Nivolumab)和帕博利珠單抗(Pembrolizumab)。

2.2.1 納武利尤單抗 Nivolumab是世界上首個獲批的PD-1抑制劑。CheckMate-025研究證實Nivolumab單藥作為晚期/轉(zhuǎn)移性RCC二線及以上治療,其OS、ORR優(yōu)于依維莫司(中位總生存期分別為26個月、19.7個月,隨訪26個月兩組ORR分別為26%、5%)和較低的治療相關(guān)的3級或4級毒副反應(yīng)(19%vs.37%)。但兩組的中位無進展生存時間(progressionfree survival,PFS)無差異(4.6個月vs.4.4個月),且兩組的完全緩解率均低,Nivolumab組為1%,依維莫司組<1%[26]。重要的是,任何MSKCC風險分層或任何PD-L1表達水平,Nivolumab組患者均表現(xiàn)為生存獲益。Nivolumab組較依維莫司組的3級或4級毒副反應(yīng)發(fā)生率低(19%vs. 37%)[26]。Nivolumab組常見不良反應(yīng)依次為乏力(33%),惡心(14%)和皮膚瘙癢(14%),依維莫司組最常見不良反應(yīng)也是乏力(34%)。Nivolumab組沒有發(fā)生與治療相關(guān)的死亡,而依維莫司組出現(xiàn)2例[26-27]?；贑heckMate-025的試驗結(jié)果,于2015年11月FDA正式批準Nivolumab用于血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)靶向治療失敗后mRCC的二線治療。

2.2.2 帕博利珠單抗 在一項Ⅰ期臨床試驗(NCT01848834)中,招募了33例基質(zhì)中或在≥1%的腫瘤細胞中表達PD-L1的腎癌患者,這些患者接受了Pembrolizumab(10mg/kg, 2周1次)的治療,直至完全緩解、疾病進展或出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng),結(jié)果顯示ORR為24%,PFS為8.8周,中位OS是9.3個月。不良反應(yīng)發(fā)生率為61%,其中有4例(12%)患者出現(xiàn)3級或者4級不良反應(yīng)。最常見的不良反應(yīng)依次為乏力(18%),外周水腫(12%)和惡心(9%)[28]。

2.3 PD-L1抑制劑單藥治療

PD-L1抗體抑制PD-1/PD-L1信號傳導(dǎo)途徑。腎癌中PD-L1表達上調(diào)與腫瘤分期較晚,較高Fuhrman分級和較差的生存期相關(guān)[29-31]。而針對PD-L1的抑制劑主要有阿特珠單抗(Atezolizumab)、阿維魯單抗(Avelumab)。

2.3.1 阿特珠單抗 在一項關(guān)于Atezolizumab的Ⅰ期臨床試驗(NCT01375842)中,共納入70名RCC,其中透明細胞RCC占90%,非透明細胞RCC占10%[32]?；颊呓邮苤委熼L達1年。透明細胞RCC患者的中位OS 28.9個月,ORR為15%,中位PFS為5.6個月。對63位透明細胞RCC患者的腫瘤組織進行免疫組化染色,染色強度評分分別為:陰性0分;弱1分;中等2分;強陽性3分。并根據(jù)免疫組化評分結(jié)果對ORR進行分組評估,染色陽性組共33人,其中ORR為18%(95%CI: 7%～35%),染色陰性組共22名,ORR為9%(95% CI:1%～29%),剩余8名患者的腫瘤組織免疫組化結(jié)果不祥。Furhman分級4級和(或肉瘤樣變)的ORR為22%(n=18,95%CI為6%～48%)。84%的患者出現(xiàn)不良反應(yīng),最常見的不良反應(yīng)是乏力(29%)。透明細胞RCC和非透明細胞RCC的3級治療相關(guān)或免疫介導(dǎo)的毒副反應(yīng)發(fā)生率分別為17%和4%,未發(fā)生4級或5級毒副反應(yīng)[32]。研究提示Atezolizumab在轉(zhuǎn)移性RCC中表現(xiàn)出可控的安全性和優(yōu)良的抗腫瘤活性,也促使臨床試驗繼續(xù)進行及與Atezolizumab聯(lián)合用于RCC治療的相關(guān)研究。

2.3.2 阿維魯單抗 在一項Ⅰb期臨床試驗中,使用Avelumab(10 mg/kg,2周1次)治療鉑類藥物化療失敗的患者。結(jié)果顯示,ORR為18.2%,中位PFS為11.6周,中位OS為13.7個月。最常見的不良反應(yīng)依次為乏力(32%)、輸液相關(guān)反應(yīng)(21%)和惡心(11%)。7%的患者發(fā)生3級或4級的治療相關(guān)不良反應(yīng),包括乏力、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、肌酸激酶升高和食欲減退。于2019年5月9日,FDA批準Avelumab治療含鉑化療期間或化療后疾病進展或在含鉑新輔助化療或輔助化療12個月內(nèi)疾病進展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌,也是唯一一個具有較強抗體依賴的細胞介導(dǎo)的細胞毒性作用(antibody-dependentcell-mediated cytotoxicity,ADCC)的PD-L1抗體。與傳統(tǒng)抗癌抗體多采用強ADCC活性的IgG1亞型不同,PD-1/PD-L1抗體多采用弱ADCC活性的IgG4亞型,或者糖基化改造弱化ADCC活性的IgG1亞型。這主要是因為PD-1/PD-L1的作用機制是解除癌細胞的免疫逃逸,激活T細胞殺傷癌細胞。由于相關(guān)抗原在激活狀態(tài)的免疫細胞上同樣有表達,擔心強ADCC活性的PD-1/PD-L1抗體會殺傷免疫細胞自己,因而PD-1/PD-L1抗體會盡量避免ADCC效應(yīng),設(shè)計成單純的阻斷劑。但強ADCC活性的PD-L1抗體也有其優(yōu)勢,那就是解除癌細胞免疫逃逸的同時,也可以結(jié)合ADCC作用介導(dǎo)NK細胞殺傷癌細胞。此外,近年來在腫瘤免疫療法的耐藥機制研究中,已經(jīng)發(fā)現(xiàn)免疫逃逸的多條信號通路可以作為備選。如PD-1抗體治療的耐藥就伴隨著T細胞免疫球蛋白粘液素3(tcell immunoglobulin and mucin-3, TIM-3)的高表達,即通過其他檢驗點上調(diào)達到免疫逃逸的目的。此時,強ADCC活性的PD-L1抗體,通過ADCC就可以提供新的殺傷機制,不受TIM-3上調(diào)的影響[33]。

2.4 免疫檢查點抑制劑組合療法

為了進一步提高單個免疫治療藥物的臨床療效,免疫治療與免疫治療、放療、化療、靶向治療的組合療法已經(jīng)被應(yīng)用于多種癌癥的研究,針對腎癌,研究較多的包括免疫檢查點抑制劑聯(lián)合療法、免疫檢查點抑制劑與靶向藥物組合療法。初步的臨床數(shù)據(jù)提示一些組合療法間存在協(xié)同作用,并且相關(guān)研究也得到快速開展[34]。

2.4.1 免疫治療 聯(lián)合免疫治療研究較多的組合之一是CTLA-4聯(lián)合PD-1。Allison教授帶領(lǐng)團隊證實了阻斷T細胞上兩種不同免疫檢查點(CTLA-4和PD-1)的癌癥免疫療法是通過影響不同類型的T細胞來啟動抗癌免疫攻擊,兩者使用的細胞機制大多沒有重疊,也解釋了它們聯(lián)合治療比單藥治療更有效[21]。

2016年度歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會大會報告了一項Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab用于晚期腎癌的一線治療的Ⅱ期臨床研究(Checkmate 016),入組患者均為腎透明細胞癌,分別接受Ipilimumab 1 mg/kg和nivolumab 3 mg/kg,Ipilimumab 3 mg/kg和Nivolumab 1 mg/kg,不同劑量給藥的兩組患者的ORR均達40.4%,其中N3I1劑量組完全緩解達到10.6%,兩組PFS分別為7.7與9.4個月,中位OS方面,N3I1劑量組未達到,而N1I3劑量組中位OS為32.6個月[35]?；谠撗芯?推薦Nivolumab 3 mg/kg、Ipilimumab 1 mg/kg劑量給藥用于開展了Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab與舒尼替尼對照(Checkmate 214研究)用于晚期腎癌的一線治療的Ⅲ期臨床研究[36]。結(jié)果顯示,中位隨訪時間25.2個月,聯(lián)合組對比舒尼替尼組,能改善OS,將患者的死亡風險降低了37%,且能提高ORR(41.6%vs. 26.5%,P<0.001),完全緩解率為9%vs.1%。聯(lián)合組對比舒尼替尼組, PFS亦能提高(11.6個月vs. 8.4個月,P=0.0331)。而且無論PD-L1表達水平如何,均觀察到OS獲益[36]。紀念斯隆-凱特琳癌癥中心(MSKCC)腫瘤科醫(yī)生Motzer博士說:“CheckMate-214研究的試驗結(jié)果表明Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab療法能夠延長OS,該聯(lián)合療法有望成為中高危晚期RCC患者的新標準療法。更重要的是,與舒尼替尼相比,聯(lián)合療法可以減少3級和4級不良反應(yīng)。這也將為晚期RCC患者提供新的治療選擇?！?/p>

2.4.2 免疫檢查點抑制劑與靶向治療組合療法 臨床前研究已經(jīng)證實VEGF可以抑制腫瘤定向免疫反應(yīng),從而抑制腫瘤微環(huán)境中的抑制狀態(tài),這是一種與檢查點抑制劑結(jié)合的有吸引力的策略。貝伐單抗,舒尼替尼和阿西替尼等抗VEGF藥物已被證明可降低各種癌癥模型中樹突狀細胞,Treg細胞和MDSCs的數(shù)量和有效性[37-39]。在一項分析舒尼替尼治療前后轉(zhuǎn)移性RCC患者Treg細胞反應(yīng)的研究中,舒尼替尼治療1～2周后Treg細胞減少,盡管這種減少沒有達到統(tǒng)計學(xué)意義[40]。在另一項比較Ipilimumab與貝伐單抗聯(lián)合治療與Ipilimumab單藥治療黑素瘤患者的研究中,聯(lián)合治療組較單藥治療組患者中CD8+T細胞和CD163+樹突狀巨噬細胞的運輸增加,以及循環(huán)記憶T細胞增加[41]。這些免疫增強作用可能與檢查點抑制劑的作用之間具有協(xié)同作用。第一項關(guān)于CTLA-4抑制劑與抗VEGF藥物的組合療法的臨床試驗結(jié)果表明該組合治療的耐受性差。第一階段,劑量遞增試驗測試了舒尼替尼和曲美替尼組合療法。結(jié)果顯示,接受舒尼替尼(50mg)和最低劑量的曲美替尼(6mg/kg)治療的2/5患者經(jīng)歷了劑量限制性毒性,最終該方案被終止[42]。最常見的劑量限制性毒性是突發(fā)的急性腎衰竭。

Checkmate 016的Ⅰ期臨床研究探究了Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab較Nivolumab聯(lián)合培唑帕尼/舒尼替尼(TKI)在mRCC中的安全性及有效性。研究數(shù)據(jù)表明,由于高毒性,PD-1免疫抑制劑與抗VEGF的組合治療具有一定挑戰(zhàn)性。在參與該研究的> 70%的患者中觀察到與治療相關(guān)的3級和4級不良反應(yīng),特別是嚴重的腎毒性和肝毒性。在培唑帕尼組和舒尼替尼組的3級和4級不良反應(yīng)發(fā)生率分別為61.7%和38.3%。免疫聯(lián)合組和免疫靶向組合組在中位隨訪時間為22.3個月時的ORR均為40.4%,而免疫靶向組中培唑帕尼組與舒尼替尼組的ORR分別為42.1%和36.8%。靶向治療聯(lián)合免疫治療較單用靶向治療療效好,但僅選擇靶向治療則不表現(xiàn)聯(lián)合使用時的重疊毒性,因此如何確定安全范圍具有重要意義。

2018年度ASCO GU公布了Atezolizumab聯(lián)合貝伐珠單抗對比舒尼替尼用于晚期腎癌一線治療的Ⅲ期臨床研究(IMmotion151研究)結(jié)果[43]。研究共入組915例患者,隨機接受Atezolizumab聯(lián)合貝伐珠單抗或舒尼替尼方案給藥治療。研究的終點為研究者評估的PD-L1表達陽性(IC≥1%)患者PFS及意向治療人群(ITT)的OS,次要終點為意向人群的PFS、PD-L1陽性人群的OS以及獨立評估的PFS與ORR。分層因素包括PD-L1在腫瘤免疫細胞(即腫瘤浸潤免疫細胞)中的表達(≥1%為陽性),其中PD-L1陽性患者362例(40%)。結(jié)果顯示,中位隨訪15個月,在PD-L1陽性患者中,聯(lián)合組的中位PFS優(yōu)于對照舒尼替尼治療組(11.2個月vs.7.7個月,HR 0.74,P=0.02),ORR分別為43%、35%,生存數(shù)據(jù)尚未成熟,但統(tǒng)計學(xué)顯示有利于聯(lián)合治療組(HR為0.68)。在ITT人群中,聯(lián)合治療組與對照組的PFS分別為11.2個月和8.4個月(HR為0.83),ORR分別為37%與33%。獨立評估顯示PD-L1陽性患者的PFS在兩組分別為8.9個月與7.2個月(HR為0.93)。不良事件方面,聯(lián)合治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(40%vs. 54%), 但聯(lián)合治療組將近16%的患者需要短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療處理不良反應(yīng)。

JAVELIN Renal101研究是一項對比Avelumab聯(lián)合阿西替尼與舒尼替尼對照用于晚期腎癌一線治療的隨機3期臨床試驗,主要研究終點是PD-L1陽性患者的PFS與OS。一個關(guān)鍵的次要終點是所有患者的PFS,其它終點包括ORR和安全性。2019年2月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了JAVELIN Renal101試驗的中期分析結(jié)果[44],結(jié)果顯示,共886名患者,聯(lián)合組: 442名,舒尼替尼組:444名接受了評估,560名PD-L1陽性腫瘤患者中,聯(lián)合組與舒尼替尼組的PFS分別為13.8個月vs.7.2個月,而納入所有患者一起統(tǒng)計時,兩組的PFS分別為13.8個月和8.4個月。PD-L1陽性者中,聯(lián)合組與舒尼替尼組的ORR分別為55.2%與25.5%,而納入所有患者一起統(tǒng)計時,兩組的ORR分別為51.4%和25.7%。聯(lián)合組和舒尼替尼組中分別有99.5%和99.3%的患者發(fā)生不良事件,每組≥3級不良事件的發(fā)生率分別為71.2%和71.5%。該項研究正在對另一主要終點OS進行考察。

KEYNOTE-426研究是一項隨機對照Ⅲ期臨床試驗,與舒尼替尼對照,帕博利珠單抗聯(lián)合阿西替尼用于晚期腎癌的一線治療[45]。納入人群主要是局部復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移性透明細胞癌,按照1∶1隨機分組,主要研究終點為OS及PFS,關(guān)鍵次要終點為ORR。研究結(jié)果顯示,治療組和對照組一年OS分別為89%和78%(HR為0.53,P<0.001)。治療組中位PFS為15.1個月,而對照組為11.1個月(HR為0.69,P<0.001);治療組和對照組的ORR分別為59.3%和35.7%(P<0.001)。治療組與對照組的3-5級不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為75.8%和70.6%。在這項研究中,并未明確規(guī)定PD-L1表達量高還是低,患者整體都能從帕博利珠單抗聯(lián)合阿西替尼治療中獲益。整體來看,KEYNOTE-426研究結(jié)果顯示,免疫聯(lián)合治療相比既往標準一線治療可以進一步提高療效,在OS、PFS和ORR方面取得了臨床上有意義的改善,晚期腎癌的一線治療慢慢的傾向于靶向聯(lián)合免疫治療。同時,KEYNOTE-426是目前第一個腎癌人群PFS超過12個月的臨床研究。

3 免疫檢查點抑制劑治療的預(yù)測性生物標志物

免疫治療正逐漸改變晚期腎癌的治療策略。然而,僅在少部分患者中觀察到生存獲益。因此,與免疫檢查點抑制劑療效相關(guān)的預(yù)測性生物標志物的開發(fā)至關(guān)重要,因為它可以幫助醫(yī)生預(yù)先選擇最有可能獲益的患者[46]。借助基因組學(xué),轉(zhuǎn)錄組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)方法對腫瘤特征進行全面理解,繼續(xù)引領(lǐng)精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展。一些重要的腫瘤免疫治療相關(guān)的預(yù)測性生物標志物包括PD-L1表達、dMMR或高度微衛(wèi)星高不穩(wěn)定(MSI-H)、免疫評分、腫瘤突變負荷(TMB)、HLA多樣性等。

3.1 PD-L1表達

早期Ⅰ期試驗表明PD-L1在治療前組織樣品中的腫瘤細胞表面表達可以作為抗PD-1/PD-L1治療的生物標志物。在針對39例晚期癌癥患者的MDX-1106(一種抗PD-1抑制劑)的Ⅰ期研究中,通過免疫組織化學(xué)(IHC)分析來自9名患者的腫瘤活組織的PD-L1表達。4例PD-L1陽性腫瘤患者中有3例觀察到客觀反應(yīng),而5例PD-L1陰性腫瘤患者均無反應(yīng)。在另一項針對抗PD1治療的BMS-936558(Nivolumab)的Ⅰ期研究中也觀察到類似結(jié)果。借助IHC分析42名晚期癌癥患者治療前腫瘤組織的PD-L1表達[47]。25位PD-L1陽性患者中有9位(36%)具有客觀反應(yīng),而17名PD-L1陰性腫瘤患者中沒有一個具有客觀反應(yīng),表明治療前腫瘤組織的PD-L1表達與客觀反應(yīng)之間可能存在關(guān)聯(lián)。然而,治療前腫瘤組織PD-L1表達作為PD-1/PD-L1途徑抑制劑治療反應(yīng)的絕對生物標志物一直因不同原因而備受質(zhì)疑。在一項為評估抗PD-L1抑制劑MPDL3280A的安全性和有效性而進行的Ⅰ期研究中,在治療前免疫細胞中PD-L1高表達的患者中報告的ORR為46%,在PD-L1中度表達的患者中為17%。在PD-L1輕度表達患者中為21%,在PD-L1不表達的患者中為13%。值得注意的是,不表達PD-L1的患者仍出現(xiàn)客觀反應(yīng)[48]。此外,PD-L1表達與治療反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)在腫瘤細胞和腫瘤免疫細胞之間是不一致的。腫瘤浸潤性免疫細胞PD-L1表達與MPDL3280A反應(yīng)顯著相關(guān)(P=0.007),而腫瘤細胞PD-L1表達與反應(yīng)無相關(guān)性(P=0.079)。來自同一個體的原發(fā)和轉(zhuǎn)移部位的樣品之間的PD-L1表達也存在顯著的異質(zhì)性。此外,多種免疫測定使用不同的PD-L1抗體用于免疫組化染色,具有不同的染色程序和評分模式。因此,缺乏確定PD-L1陽性腫瘤的確切標準。上述研究結(jié)果表明,盡管PD-L1在腫瘤組織中的表達可能表明對PD-1/PD-L1抑制劑治療反應(yīng)的可能性增加,但它可能不是將PD-L1陰性患者排除在治療之外的明確生物標志物[48]。

3.2 免疫評分(Immunoscore)

免疫評分是一種將腫瘤微環(huán)境中的T細胞和細胞毒性T細胞的密度進行定量化的標準檢測方法,對腫瘤的預(yù)后判斷具有重要的價值[49-50]。腫瘤免疫最新研究表明合理引導(dǎo)患者分層治療的策略,是十分有意義的,也導(dǎo)致腫瘤免疫評分的產(chǎn)生,即對腫瘤中心和腫瘤侵襲標遠的CD3和CD8淋巴細胞的量化評分系統(tǒng)。免疫評分在結(jié)腸癌中已得到全球驗證,相對于病理T分期具有更大的預(yù)后價值[51]。有大量文獻證據(jù)表明腫瘤浸潤T淋巴細胞,尤其是侵襲性腫瘤邊緣的CD8+T細胞密度,與腎癌、膀胱癌、黑色素瘤等其他實體瘤的生存獲益密切相關(guān)[52]。越來越多專家根據(jù)體內(nèi)免疫微環(huán)境的不同而將腫瘤大致分為兩大類,即“熱”腫瘤和“冷”腫瘤。第一次以免疫狀態(tài)而不是癌癥為基礎(chǔ)對腫瘤進行分類,事實上“熱”腫瘤的概念是免疫評分I4(高度浸潤),“冷”腫瘤的概念是免疫評分為I0(非浸潤性)。根據(jù)腫瘤免疫評分,還存在兩種類型:一種稱為“排除型”(I2),這類腫瘤侵襲邊緣存在大量CD3+和CD8+淋巴細胞,但是細胞無法浸潤到腫瘤內(nèi)部。另一種稱為“免疫抑制型”(I3),這類型的腫瘤中心和腫瘤侵襲邊緣雖然都有淋巴細胞,但是細胞密度較低[50]。免疫檢查點抑制劑能夠釋放已經(jīng)存在的免疫反應(yīng)來殺傷腫瘤,但是如果沒有已經(jīng)存在的免疫反應(yīng),免疫檢查點抑制劑則沒有效果(比如“冷“腫瘤和“排除型”腫瘤)。此外在黑色素瘤、肺癌、MSI-H的結(jié)直腸癌和其他類型癌癥中被證明,高突變負荷的腫瘤微環(huán)境(TME)和免疫檢查點抑制劑響應(yīng)是有關(guān)聯(lián)的。作為單藥使用,免疫檢查點抑制劑的響應(yīng)率在10%～35%之間。大多數(shù)四期實體瘤在被確診時,原發(fā)灶缺乏浸潤的T淋巴細胞,這可能解釋了部分患者對免疫檢查點抑制劑的響應(yīng)率較低。為了提高免疫檢查點抑制劑響應(yīng)率,各地也開展了非常多的臨床試驗。因為“熱”腫瘤已經(jīng)包含大量的浸潤T細胞,它們是免疫檢查點抑制劑療法和組合療法嘗試的熱點。

3.3 腫瘤突變負荷(tumor mutation burden,TMB)

代表基因組不穩(wěn)定性的高TMB具有誘導(dǎo)抗原產(chǎn)生和進一步提高免疫原性的潛力[53]。目前研究已經(jīng)證實,通過全外顯子組測序(WES)或癌基因組(CGP)下一代測序(NGS)癌癥基因組測量的TMB可以作為在黑色素瘤[54-55]、肺癌[56]、尿路上皮癌[57]中使用免疫檢查點阻斷劑的臨床結(jié)果的候選生物標志物。近幾年不斷有研究報道TMB與PD-1/PD-L1抑制劑的療效具有高度相關(guān)性。2014年首次報道,TMB高的黑色素瘤患者對免疫治療有高響應(yīng)率。在KEYNOTE-001研究中,非小細胞肺癌患者接受二線治療,TMB高低與可持續(xù)性受益顯著相關(guān)。CHECKMATE-026,開啟NSCLC一線進行免疫治療的大幕,TMB高的患者對免疫治療有高響應(yīng)率。CHECKMATE-227,免疫治療藥物聯(lián)用的結(jié)果呈絕對優(yōu)勢。值得注意的是,這是PD-L1表達量小于1%的結(jié)果,而只考慮了TMB≥10這一個標志物,這也說明TMB作為腫瘤免疫治療標志物的重要預(yù)后價值,可以被認為是預(yù)測免疫治療效果的獨立因子。然而,相當一部分晚期癌癥患者無法為分子檢測提供足夠的腫瘤組織。因此,是否可以使用循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA),即血液TMB (bTMB),作為非侵入性方法測量TMB指導(dǎo)ICB療法引起了廣泛關(guān)注[53, 58-59]。

3.4 錯配修復(fù)缺陷(deficient mismatch repair,dMMR)和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microstatelliteinstability, MSI)

MSI主要是由dMMR引起。更細地分析,它主要可能是因為遺傳性突變(林奇綜合癥),表觀沉默(如MLH1基因啟動子的超甲基化),以及一些零散的突變(如MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等)引起的。具有dMMR或者高度MSI的患者更能夠從免疫治療中獲益[60]。FDA已經(jīng)批準帕博利珠單抗用于高度MSI/dMMR實體瘤患者。這是FDA首次批準不以腫瘤部位為參考,僅依靠生物標志物進行治療選擇。

3.5 HLA多樣性

2017年Science報道了一篇HLA多樣性缺失會導(dǎo)致免疫治療效果不佳的文章[61]。這項新的研究探究了1535名接受免疫檢查點抑制劑治療的癌癥患者,并發(fā)現(xiàn)具有更多的HLA基因版本(即具有更大的HLA基因多樣性)對這種治療更好地作出反應(yīng)。幾乎是同期,Cell也報道了類似的觀點,即HLA的雜合缺失(LOH)會導(dǎo)致免疫逃逸,如果丟失了來自父系或者母系的HLA基因片段的話,那將只有更少的抗原被呈遞到細胞表面并被傳送到免疫系統(tǒng),從而引起免疫逃逸[62]。那怎么檢測HLA的雜合缺失呢?其實NGS的方法是可以有能力檢測分析HLA的LOH的,當然其中也有一個技術(shù)難題,即HLA是有大量的同源變體,需要仔細設(shè)計探針才能夠比較好地捕獲到HLA的基因片段。

由于免疫反應(yīng)的動態(tài)性質(zhì),免疫腫瘤生物標志物的開發(fā)具有挑戰(zhàn)性,而且標志物之間往往存在千絲萬縷的關(guān)系。為此,已經(jīng)開發(fā)了免疫監(jiān)測試驗,以對用免疫治療劑治療前后獲得的配對腫瘤和血液樣品進行基因組學(xué),蛋白質(zhì)組學(xué)和功能研究。預(yù)計這些生物標志物的變化與治療結(jié)果的相關(guān)性將提供對反應(yīng)途徑或?qū)γ庖咧委熌退帣C制的深刻理解,并可指導(dǎo)生物標志物驅(qū)動的,協(xié)同的,基于免疫療法的治療組合的發(fā)展。

4 結(jié)論

近10年來,晚期腎癌的治療發(fā)展迅猛,靶向治療較大地改善了晚期腎癌患者的預(yù)后,目前仍以抗血管生成的TKI靶向藥物為主。但隨著PD-1聯(lián)合CTLA-4單克隆抗體與舒尼替尼對照(Checkmate 214研究),Atezolizumab聯(lián)合貝伐珠單抗與舒尼替尼對照,Avelumab聯(lián)合阿西替尼與舒尼替尼對照,Pembrolizumab聯(lián)合阿西替尼與舒尼替尼對照用于晚期腎癌一線治療的Ⅲ期臨床研究結(jié)果相繼揭曉并獲得陽性結(jié)果,晚期腎癌的一線治療格局正逐漸被打破,免疫治療成為不可或缺的角色,而晚期腎癌的一線治療將逐漸走向靶向與免疫聯(lián)合治療的時代。目前研究提示免疫治療聯(lián)合靶向治療可使PD-L1表達陽性患者獲益。免疫檢查點抑制劑治療僅在少部分患者中觀察到生存獲益,通過借助相關(guān)的預(yù)測性生物標志物,如PD-L1表達、dMMR或高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定、免疫評分、腫瘤突變負荷、HLA多樣性等。鑒于免疫反應(yīng)的動態(tài)改變、個體異質(zhì)性及腫瘤異質(zhì)性,預(yù)測性生物標志物的開發(fā)具有挑戰(zhàn)性,且需要更多研究去證實它們的應(yīng)用價值。