何琳莉, 李輝

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有操作簡單、攜帶方便、留置時間長、安全性高等優(yōu)勢,在臨床中應(yīng)用廣泛。近年來,隨著超聲技術(shù)及改良塞丁格技術(shù)(MST)的應(yīng)用,顯著提高了置管成功率,使PICC得到進一步普及[1-2]。在PICC置管過程中需進行擴皮操作,以往臨床一般采用擴皮刀進行擴皮,但其會對組織造成損傷,而且增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。隨著微創(chuàng)理念的深入,如何在PICC置管中找到一種創(chuàng)傷更小、安全性更高的擴皮方法,成為臨床關(guān)注的重點。專用擴皮鞘微創(chuàng)擴皮法是一種新型技術(shù),目前國內(nèi)相關(guān)報道較少,本研究采用專用擴皮鞘微創(chuàng)擴皮法在B超引導(dǎo)下運用MST行PICC置管,效果較好,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年6月成都市第二人民醫(yī)院收治的在B超引導(dǎo)下運用MST行PICC置管的104例乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡18～60歲;② 女性;③ 經(jīng)病理確診的乳腺癌;④ 無PICC置管禁忌證;⑤ 意識清楚,無視聽、認(rèn)知、交流障礙;⑥ 生命體征基本穩(wěn)定;⑦ 患者及家屬對本研究知情且同意;⑧ 獲本院倫理委員會審批。排除標(biāo)準(zhǔn):① 重要臟器嚴(yán)重功能不全者;② 有出血傾向或凝血功能障礙者;③ 高血壓、糖尿病未控制者;④ 接受抗凝治療者;⑤ 精神疾病患者;⑥ 瘢痕體質(zhì)者;⑦ 妊娠期、哺乳期女性。104例患者以拋硬幣法隨機均分為兩組,兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 實施專用擴皮鞘微創(chuàng)擴皮法。通過B超觀察患者靜脈情況,選擇顯影較好的靜脈作為穿刺靜脈,確認(rèn)穿刺點后,于穿刺點上方扎止血帶,常規(guī)消毒鋪巾,B超再次定位,采用一級擴皮鞘與穿刺針套接的穿刺針組進行穿刺,見回血后固定一級擴皮鞘,退出穿刺針。將導(dǎo)絲一端經(jīng)一級擴皮鞘送入,順利進入血管后撤除一級擴皮鞘,將插管鞘與二級擴皮鞘套接,二級擴皮鞘經(jīng)導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)擴皮進入,直至插管鞘全部進入血管內(nèi)。將導(dǎo)絲及插管鞘撤出,留置二級擴皮鞘,將PICC導(dǎo)管通過二級擴皮鞘緩慢送入血管,體外保留5～6 cm。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)擴皮法。穿刺前操作與觀察組一致,B超定位后用穿刺針穿刺,見回血后送入導(dǎo)絲,操作者一手固定導(dǎo)絲,一手以擴皮刀垂直于皮膚,刀背緊貼導(dǎo)絲,縱向擴皮,擴皮深度0.2 cm。擴皮后將插管鞘順延導(dǎo)絲方向,緩慢旋轉(zhuǎn)適度推進,撤出導(dǎo)絲,將導(dǎo)管緩慢送入血管,體外保留5～6 cm。

兩組置管成功后,均采用8層3 cm×3 cm的無菌紗布在置管處壓迫,外貼3M貼膜,再用彈力繃帶稍加壓包扎。兩組置入導(dǎo)管均為4 Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(美國巴德公司),并由同一組具有PICC穿刺資格認(rèn)證操作者完成。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄兩組患者插管鞘送鞘次數(shù),計算一次性送鞘成功率。② 通過無菌紗布浸濕面積計算兩組擴皮后即刻、置管后24 h、置管后7 d的穿刺點出血量。③ 分別于擴皮前5 min和擴皮后即刻記錄患者心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。④ 觀察兩組患者的疼痛度及操作者滿意度,疼痛度評估采用視覺模擬評分法(VAS),在紙上劃10 cm橫線,1 cm為1分,患者根據(jù)自身感受在橫線相應(yīng)位置標(biāo)記,分值越高,疼痛越明顯;在置管成功后向操作者發(fā)放自制滿意度調(diào)查問卷,問卷的Cronbach α系數(shù)為0.815,內(nèi)容包括操作難易度、患者依從度及穩(wěn)定性等,滿分100分,分值越高說明滿意度越高。⑤ 觀察兩組患者留置導(dǎo)管期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性送鞘成功率比較

觀察組的一次性送鞘成功率為100%(52/52),高于對照組的90.4%(47/52),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.253,P=0.022)。

2.2 兩組穿刺點出血量比較

觀察組患者擴皮后即刻、置管后24 h、置管后7 d的穿刺點出血量均小于同期對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表2。

表2 兩組擴皮后不同階段穿刺點出血量比較

2.3 兩組患者擴皮前后HR、MAP比較

擴皮前,兩組HR、MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義;擴皮后即刻,觀察組的HR、MAP與本組擴皮前差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而對照組的HR、MAP高于擴皮前,也高于同期觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者擴皮前、擴皮后即刻HR、MAP比較

2.4 兩組患者疼痛度及操作者滿意度比較

觀察組患者的疼痛度評分低于對照組,操作者滿意度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者疼痛度及操作者滿意度評分比較(n=52,分,

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n=52,例(%)]

3 討論

B超引導(dǎo)下運用MST行PICC置管是一項安全、實用的置管技術(shù),在提高置管成功率、提升治療安全性方面有重要意義[3]。在PICC置管中,需通過擴皮操作才能將插管鞘送入血管,以往采用的擴皮方法主要包括縱切、橫切擴皮,均需采用擴皮刀[4-5]。但擴皮刀會導(dǎo)致組織損傷,局部出血量較大,患者有明顯疼痛感。且難以精確把握擴皮深度和范圍,對操作者熟練度有較高要求,擴皮不到位或擴皮過度會增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[6]。

近年來,微創(chuàng)技術(shù)理念在各領(lǐng)域得到推廣,在B超引導(dǎo)下運用MST行PICC置管中,尋找一種更為微創(chuàng)、安全的擴皮方法更符合當(dāng)前臨床需求。有學(xué)者通過鈍性分離法進行擴皮,通過血管鞘直接擴張穿刺點獲得理想效果[7]。本研究根據(jù)鈍性擴皮原理,對患者實施專用擴皮鞘微創(chuàng)擴皮法,此方法不使用擴皮刀,利用皮膚彈性進行擴皮,可有效減少創(chuàng)傷,降低疼痛程度。同時,一、二級擴皮鞘分別與穿刺針、插管鞘無縫套接,可實現(xiàn)平滑過渡,顯著降低穿刺阻力和血管外傷。另一方面,利用擴皮鞘可將擴皮范圍及深度予以固定,避免了擴皮不到位或擴皮過度,且擴皮時力度控制方便,操作簡單,更易掌握。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的一次性送鞘成功率達到100%,顯著高于對照組,主要原因在于專用擴皮鞘微創(chuàng)擴皮法可將穿刺點內(nèi)徑暫時擴張至與插管鞘相同,從而避免擴皮不到位而造成的送鞘困難。在傳統(tǒng)擴皮方法中,可能出現(xiàn)擴皮過大過深情況,引起皮下組織損傷,增加滲血量[8]。較多報道證實,在PICC置管過程中通過對擴皮方法的改進可有效減少局部滲血[9-10]。本研究中,觀察組擴皮后即刻、置管后24 h、置管后7 d的穿刺點出血量均明顯少于對照組,提示專用擴皮鞘微創(chuàng)擴皮法創(chuàng)傷小，在減少穿刺點滲血方面有確切作用,同時,觀察組患者疼痛評分明顯較對照組低,且操作者滿意度評分顯著高于對照組。

有學(xué)者指出,在PICC置管過程中的各項操作會對下丘腦及皮質(zhì)中樞產(chǎn)生刺激作用,從而引起不同程度應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致血壓、心率改變,甚至可能出現(xiàn)心律失常、呼吸困難等情況[11]。本研究中,觀察組擴皮后即刻的HR、MAP與擴皮前無顯著差異,改變幅度明顯小于對照組,表明專用擴皮鞘微創(chuàng)擴皮法能有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。國內(nèi)外研究表明,雖然PICC具有諸多優(yōu)勢,但仍有一定概率出現(xiàn)置管相關(guān)并發(fā)癥,不僅會加重患者不適,且可能影響治療效果[13-16]。本研究中,觀察組僅出現(xiàn)1例穿刺點滲液,未見靜脈炎、血栓病例,并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對照組低,提示專用擴皮鞘微創(chuàng)擴皮法可有效提高置管安全性,可能與該擴皮法對組織損傷小、擴皮精確等因素有關(guān)。

綜上所述,專用擴皮鞘微創(chuàng)擴皮法在B超引導(dǎo)下MST行PICC置管中應(yīng)用,可顯著提高置管效率,減少穿刺點出血,減輕患者疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng),同時能提升操作者滿意度,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,值得臨床推廣應(yīng)用。